(膝關節(jié)骨性關節(jié)炎)中醫(yī)診療方案

(膝關節(jié)骨性關節(jié)炎)中醫(yī)診療方案膝痹(膝關節(jié)骨性關節(jié)A)中醫(yī)診療方案膝關節(jié)骨性關節(jié)炎又稱膝骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病、增生性關節(jié)病、肥大性關節(jié)病，是一種常見的慢性、進展性關節(jié)疾病。其病理特點為關節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成。臨床上以關節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。中醫(yī)病名：膝痹病(TCD編碼：BNV090)西醫(yī)病名：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(ICD-10編碼：)(一)疾病診斷參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》(2007年版)。現(xiàn)膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關節(jié)無力、活動障學檢查X線檢查：骨關節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體，關節(jié)變形及半脫位。血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白(CRP)及血沉(ESR)輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性條條件X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml中老年患者(≥40歲)晨僵≤3min活動時有骨摩擦音(感)序號⑥綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。5、骨性關節(jié)炎的分級關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質輕度硬化改變，范圍較小大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形0級IV級(二)疾病分期根據(jù)臨床與放射學結合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)活動可。X線表現(xiàn)(0~I級)。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(II~III級)。晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(IV級)。(三)證候診斷肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關節(jié)活肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀。膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無(四)鑒別診斷1、類風濕關節(jié)炎：兩者都累及膝關節(jié)等，然而類風濕以近指關節(jié)和掌指關節(jié)的病變?yōu)橥怀觯谊P節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠較骨性關節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結節(jié)，且類風濕因子2、銀屑病關節(jié)炎：可累及膝關節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關節(jié)炎不同。患者皮膚有銀屑病皮3、假性痛風：為焦磷酸鈣晶體沉著于關節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關節(jié)(其中以膝受累多見)的腫痛，X線表示關節(jié)軟骨面有鈣化線，關節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結晶。后兩者可與骨性關節(jié)鑒別。4、膝關節(jié)骨內囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內囊腔變?yōu)樘卣?。這種病損好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關節(jié)軟骨面下區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結構，腔內含有白色或黃色膠狀物質，邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內囊腫的特點，包括囊腔好發(fā)在關節(jié)的非負重區(qū)，囊腔往往單發(fā)，病灶范圍較大，相對癥狀較輕，具有較正常的關節(jié)活動等，可與退行性骨關節(jié)病治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑1、風寒濕痹證治則：祛寒散寒、除濕止痛。代表方劑：防己黃芪湯加減。中成藥：可酌情使用追風透骨膠囊等。2、風濕熱痹證代表方劑：大秦艽湯加減。3、瘀血閉阻證治則：活血化淤、舒筋止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。4、肝腎虧虛證治則：滋補肝腎、強壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減。g中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。(二)手法治療體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關節(jié)下墊低枕。(1)治療者以拿法或滾法施于大腿后側(腘繩肌)、小腿后側約2分鐘。(2)推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。伸直放松，膝關節(jié)下墊低枕。(3)先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內收肌群約3分鐘。(4)然后摩、揉或一指禪推法施于內外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。(5)推髕骨。向上下內外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限(6)膝關節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關節(jié)牽開感為度，反復5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒(如有助手，可由助手固定大腿遠端，再行上述操作)。(7)被動屈伸，收展髖關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復3次；被動屈伸膝關節(jié)，至極限位(以病人能忍受為度)，反復3次。手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實施方案：其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)為基本手法；關節(jié)活動受限者加手法(7)；有明顯關節(jié)腫脹疼痛者去手法(5)，并降低手法強度。實施手法前可用按摩油劑或膏(如青鵬軟膏)涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。(三)中藥外用根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時可以用科室自制“活(四)中藥熏洗療法按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。[方法]將諸藥置于盆中，加水1500~2000ml煎沸20~30分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在膝關節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10~15分鐘(注意防止燙傷)，待藥液溫度在60℃左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關節(jié)，并做主動伸屈關節(jié)的運器、熏蒸床(坐式)等設備進行治療。(五)其他療法(六)運動療法運動治療：以輕微的肌肉活動為主。包括肌力訓練和關節(jié)活動度訓練。當患者關節(jié)發(fā)炎、腫脹時，為了避免關節(jié)攣縮，可以使用主動輔助性運動。由于患者運動時可以控制自己的關節(jié)，比較不會引起肌肉痙攣，對關節(jié)亦較無傷害。應鼓勵患者在白天進行每小時2~3分鐘的肌肉等長收縮練習，以防止肌萎縮。這種部分輔助運動練習方法可減少發(fā)生拉傷的可能，而促進了在被動活動時不能被激發(fā)的本體感受反射。醫(yī)生必須仔細觀察患者的耐受性，控制活動量。如在運動后疼痛和痙攣時間超過1小時，就意味著運動過度，在下次治療時必須減少運動強度。1)股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高(約30度)，用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次15~20分鐘，每天3~5次。2)提踵[zhǒng]訓練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅持20~30秒，雙腿交替進行。每次10~15分鐘，每天3~5次。3)抱膝鍛煉：仰臥位，將一側膝關節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關節(jié)固定次1~3分鐘，每天60次。(七)護理(1)耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。(2)注意休息，適當進行一些活動，以保持關節(jié)的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休(3)膝關節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節(jié)。(4)進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關節(jié)活動，但應注意避免過度活動引起損傷。(5)病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關節(jié)，減輕疼痛。(6)病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。(7)飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8)膝關節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節(jié)內積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。辨證施護(1)風寒濕痹證臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕，溫經通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。(2)風濕熱痹證臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來。(3)瘀血閉阻證觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。雞熟地湯。(4)肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。痛。頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁3、日常生活注意事項(1)減輕關節(jié)的負擔。①減肥：改變不良的飲食時間及飲食習慣，防止骨質疏松。②避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。③注意關節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護膝。(2)加強肌力，肌力增強防止關節(jié)破壞，與關節(jié)囊攣縮之后的關節(jié)屈伸障礙。(3)最大限度的伸展和屈曲膝關節(jié)。四、西醫(yī)治療方案(供參考)1、一般治療(1)物理治療微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔1-2cm左右，對正膝局部，治療時間為n紅外線理療儀(TDP)：一般配合針灸進行電熱針灸治療。也可單獨使用?；颊哐雠P(2)減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能。2、藥物治療(1)控制癥狀的藥物：非甾體抗炎藥(NSAIDs)及其它止痛劑。(2)改善病情藥物及軟骨保護劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。(3)根據(jù)病情靜點骨肽針營養(yǎng)關節(jié)軟骨，調節(jié)骨代謝；靜點七葉皂苷鈉改善局部循3、關節(jié)腔內藥物注射對于病情較重、具有相應適應癥的患者，可以選擇關節(jié)鏡下關節(jié)腔沖洗、清理術，截(一)評價標準1、臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2、顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生3、有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節(jié)活動稍受限。動時疼痛無明顯改善。(二)評價方法采用國際膝骨關節(jié)炎WOMAC量表()進行關節(jié)指數(shù)評分判定法WOMACWOMAC問卷(由患者了解以下說明后自行填寫)患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“×”作出回答一、如果您把“×”劃在直線的左端(如圖下所示)，即表示您無疼痛感。無疼痛感二、如果您把“×”劃在直線的右端(如圖下所示)，即表示您極度痛感。無疼痛感三、請注意a)您把“×”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強烈。b)您把“×”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。極度疼痛極度疼痛c)請不要把“×”劃在線的兩端之外。當回答調查表上的問題時，請想著您的膝(研究關節(jié))。請把您感覺到的、由您的膝(研究關節(jié))所患關節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴重程度表示出來。您的醫(yī)生已經選擇了您的研究關節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究關節(jié)，請在填寫本調查表(1)在平坦的路上(2)上樓梯或下樓梯(3)晚上，在床上覺的疼痛(4)坐著或躺著(5)挺直身體站著在直線上打一個“×”作出回答在直在直線上打一個“×”作出回答僵硬((6)您的僵硬狀況在早