急腹癥診斷流程

急腹癥的診治思路急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)占外科急診病例的20%一、病因引起急腹癥的原因可分為五種：化學(xué)性炎癥如消化道潰瘍穿孔引起的含有化學(xué)性物質(zhì)的消化道液體刺激腹膜引起的腹部劇烈疼痛。結(jié)腸梗阻等。⒊血管病變，如腸系膜血管血栓形成或栓塞，腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層等。為慢性腹痛。⒌創(chuàng)傷，是因腹部外傷引起肝、脾破裂等，由于有外傷史，診斷相對(duì)容易。5二、急腹癥的發(fā)病機(jī)制維為很細(xì)的無(wú)髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢，內(nèi)臟對(duì)張力變化，如過(guò)度牽拉、突然膨脹、劇烈膽囊炎時(shí)產(chǎn)生右肩背部牽涉痛，放射至腹部，感覺為腹部痛，如胸主動(dòng)脈夾層心肌梗塞時(shí)產(chǎn)生的上腹部疼痛即為牽涉痛。軀體痛是準(zhǔn)確。某一急腹癥在病程演變過(guò)程中可涉及到不同的疼痛機(jī)制，如急性闌尾炎時(shí)闌尾管腔糞石梗阻，闌尾痙攣、蠕動(dòng)，此時(shí)的病變刺激產(chǎn)生內(nèi)臟痛，病人感覺為上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時(shí)伴有反射性惡心、嘔吐，當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾充血、腫脹、腹腔滲液，病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎，此時(shí)疼痛定位于右下腹，查體有反跳通，但無(wú)肌緊張；2612小時(shí)左右，闌尾壞疽穿孔一般為約24小時(shí)。三、急腹癥診治流程步驟一詢問(wèn)病史，包括：史、膽道結(jié)石史、腎絞痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史⒐女：月經(jīng)、白帶情況步驟二體格檢查⒈望：一般情況、體位、腹式呼吸和有無(wú)腹脹、胃腸型、有無(wú)手術(shù)疤痕等；⒉聽：有無(wú)腸鳴音⒊叩：移動(dòng)性濁音⒋觸：有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張⒌生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸步驟三得出初步印象（IMPRESSION）步驟四輔助檢查、驗(yàn)證印象如有休克等危及生命情況，則先急救處理（抗炎、補(bǔ)液、解痙、糾正休克等），不能搬動(dòng)。輔助檢查包括：血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG、肝腎功能電解質(zhì)、血糖X線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG，腹腔穿刺等步驟五輔助檢查與印象相符，診斷明確，進(jìn)一步治療。與印象不相符、診斷不明確時(shí)，密切觀察病情變化，重復(fù)以上步驟直至明確診斷。流程說(shuō)明臨床常見的腹痛應(yīng)如何問(wèn)診才是全面的，才不會(huì)漏診呢？步驟一詢問(wèn)病史腹痛開始時(shí)間：應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。由于病變有一演變過(guò)程，腹痛的時(shí)間對(duì)診斷和處理有很特別要注意的是平常6外科急腹癥。膽囊炎疼痛位于現(xiàn)為上腹部疼痛。強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性，而實(shí)質(zhì)性臟器病開始時(shí)多為隱痛，但當(dāng)病變持續(xù)發(fā)展，腹腔內(nèi)有炎性滲液刺激壁層腹膜引起軀體痛時(shí)，則為持續(xù)性疼痛。有無(wú)惡心、嘔吐：可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻的表現(xiàn)。次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱。腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響：腸道梗阻表現(xiàn)。月經(jīng)、白帶情況：女性病人一定要詢問(wèn)月經(jīng)史，月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕，月經(jīng)道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕。步驟二體格檢查表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石；若病人屈膝、平躺，不愿活動(dòng)，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動(dòng)使腹膜緊張，腹痛加劇；老年人要考慮有腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動(dòng)脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等；按壓后腸蠕動(dòng)減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體；⒊腸鳴音對(duì)診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說(shuō)明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況；⒋腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時(shí)要做肛檢；⒌要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地?fù)尵取２襟E三得出初步印象IMPRESSION輔助檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑。需要注意警惕的情況是：1、有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等；2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等。步驟四輔助檢查、驗(yàn)證印象HCGX線腹部立臥位片，懷疑有肺炎或氣胸，做胸片；超聲對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器，特別是胰腺、膽總管下段、血管性病變（腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層）四、急腹癥的處理哪幾類急腹癥需要手術(shù)，又如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)呢？第一優(yōu)先（災(zāi)難類、危重類）包括：⒈血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、⒊臟器穿孔（腸穿孔）。CT三維成像顯示腸系膜靜脈血栓形成，并向延伸至門靜脈臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)(腹膜炎體征)、迅速出現(xiàn)休克。治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)。急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療。第二優(yōu)先（管腔梗阻類）包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻。臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。克（絞窄性腸梗阻），療，小的尿路結(jié)石一般不需手術(shù)。第三優(yōu)先（炎癥類）炎癥變化從幾小時(shí)到幾天，沒有治療，腹痛會(huì)逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腹膜炎。治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑。包括：⒉憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)。⒊膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療。保守治療。⒌局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對(duì)癥治療。⒎胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，可與補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)