肺栓塞的診斷及防治策略

肺栓塞的診斷及防治策略第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日肺血栓栓塞癥（PTE）是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞癥定義第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日大面積PTE1h內(nèi)死亡率高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：

--第一周內(nèi)死亡7%；

--第一個(gè)月內(nèi)死亡13%；

--三個(gè)月時(shí)死亡18%；PTE是嚴(yán)重威脅人們生命安全的死因之一。PTE流行病學(xué)資料第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病率--美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人--法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)--英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年--阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位PTE流行病學(xué)資料第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)臨床誤診與漏診情況PTE的特點(diǎn)是四高：高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2

高誤、漏診率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致殘率誤診原因認(rèn)識(shí)不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日PTE流行病學(xué)資料臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn)“三多一少”多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

資料來(lái)源：全國(guó)PTE-DVT協(xié)作組我國(guó)多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病理與病理生理PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺動(dòng)脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日栓塞部位示意圖第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日--80~90%的PTE存在下肢深靜脈血栓（DVT）1；

--約50%的近端DVT并發(fā)PTE2。

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE與下肢深靜脈血栓的關(guān)系第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血流淤滯長(zhǎng)期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素懷孕PTE的診斷⑴—高危因素第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率

長(zhǎng)期臥床病人10-20%

普通的腹部外科手術(shù)15-40%

神經(jīng)外科手術(shù)15-40%

休克20-50%

脛骨骨折20-70%

髖部或膝蓋手術(shù)40-60%

大創(chuàng)傷40-70%

脊髓損傷60-80%

綜合ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日有典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%。PTE的診斷⑵—臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

--右心負(fù)荷增加：如頸靜脈怒張、搏動(dòng)、中心靜脈壓增高；PTE的診斷⑵—臨床表現(xiàn)

--下肢腫脹、壓痛、僵硬：一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)>1cm。最有意義的臨床表現(xiàn)：第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日1、心電圖改變70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見(jiàn)心電圖改變是QRS電軸右偏、SIQIIITIII型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查2、D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；<500μg/L，如同時(shí)為低危人群，則可除外PTE。D-二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性較高（92%～100%），但特異性差（40~43%）。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日3、核磁共振（MRI）敏感度高達(dá)100%，特異度為95%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日4、超聲心動(dòng)圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日PTE的診斷⑶—主要輔助檢查肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?/p>

肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日5、肺動(dòng)脈造影

是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%～98%，相關(guān)并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。如其他檢查難以確診，且無(wú)造影的禁忌證，應(yīng)該考慮進(jìn)行造影檢查。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)PTE的診斷⑶—主要輔助檢查第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日6、螺旋CT

敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE的診斷⑶—主要輔助檢查急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）2．動(dòng)脈血?dú)夥治?.心電圖4.X線胸片5．超聲心動(dòng)圖6．下肢深靜脈超聲檢查第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）1．螺旋CT2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描3．磁共振顯像（MRI）4．肺動(dòng)脈造影

（4項(xiàng)中，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷）第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）深靜脈血管超聲尋找誘發(fā)因素第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日1、大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg。2、非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。3、次大面積PTE：非大面積PTE同時(shí)伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)有心功能不全的表現(xiàn)。PTE臨床分型（2000年ESC）第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日原因：1、PTE嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小、分布以及血栓量的多少不呈平行關(guān)系。2、PTE的嚴(yán)重程度與PTE早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。PTE危險(xiǎn)分層（2008年ESC）第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床特征休克、低血壓*右心功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP升高、右心導(dǎo)管示右心室壓力增高。心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

2008年ESCPTE危險(xiǎn)分層主要指標(biāo)*低血壓定義：即收縮壓＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

危險(xiǎn)分層指標(biāo)

推薦治療臨床表現(xiàn)右心功能不全心肌損傷（休克或低血壓）

高危

+**溶栓或栓子切除中危-++住院治療

-+---+低危---早期出院或院外治療2008年ESCPTE危險(xiǎn)分層*當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能不全和心肌損傷情況。非高危第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

變量

分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5

腫瘤1癥狀

咯血1體征HR＞100次/min1.5DVT臨床癥狀和體征3

診斷其他疾病的可能性＜PTE3

臨床可能性：低度＜2；中度2-6；高度＞6PTE臨床發(fā)生可能性評(píng)分（Wells）第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日可疑高危PTE診斷流程（伴低血壓）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查不增加增加需找其他病因病情不穩(wěn)定病情穩(wěn)定+-按PTE治療需找其他原因穩(wěn)定病情急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日可疑非高危PTE診斷流程（不伴低血壓）評(píng)估PTE臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能高度可能D-二聚體增強(qiáng)CT檢查-+不治療增強(qiáng)CT無(wú)PTE治療PTE治療PTE不治療或進(jìn)一步尋找其他原因急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日1、一般處理絕對(duì)臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑；對(duì)低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣；酌情使用血管活性藥物；PTE的治療適當(dāng)抬高患肢。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：心源性休克及/或持續(xù)性低血壓的高危PET患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌癥，溶栓是一線治療；（1A）高危患者存在溶栓禁忌證時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓；（IIb-C）PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2、溶栓治療2008年ESC溶栓建議：導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；對(duì)非高危（中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療；（IIb-B）對(duì)一些中危患者權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給于溶栓治療；低危患者不推薦溶栓治療。（IIIB）PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療優(yōu)點(diǎn)1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓時(shí)間窗通常在PTE發(fā)生或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早療效越好。溶栓治療時(shí)間窗急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日有活動(dòng)性內(nèi)出血溶栓禁忌證--絕對(duì)禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；細(xì)菌性心膜炎。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證--相對(duì)禁忌證第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日出血性疾?。?個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；血小板計(jì)數(shù)降低；妊娠。嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；近期曾行心肺復(fù)蘇；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證--相對(duì)禁忌證第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓藥物及溶栓方案

--鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30min，繼以10萬(wàn)IU/h維持12~24h；快速給藥；150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2h；

--尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12~24h；快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2h。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓藥物及溶栓方案--rtPA：100mg靜點(diǎn)2h或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15min（最大劑量50mg）。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈給藥注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)，因此這種給藥方式應(yīng)該盡量避免，因可增加穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)。急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)。2.動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。3.治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。當(dāng)有顯著改變時(shí)，應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn)，4.嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血。5.溶栓療法結(jié)束后2～4小時(shí)，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

--懷疑PET的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。（1C）

--高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（1A）

--中低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃?A）3、抗凝治療PTE的治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日PTE的抗凝治療抗凝的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開(kāi)始抗凝UK或SK治療結(jié)束后，APTT降至正常上限的2倍時(shí)加用抗凝藥物rt-PA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝藥物L(fēng)MWH、LDH、華法林，不推薦阿司匹林和氯比格雷應(yīng)用于治療靜脈血栓急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/(kg.12h)。肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)APTT肝素的副反應(yīng)出血、血小板減少PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日低分子肝素推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日華法林使用方法：低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第1~3d加用普通肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依PT+INR調(diào)節(jié)

與肝素重疊至少4~5d

監(jiān)測(cè)方法：PT+INRPTE的抗凝治療急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日新型抗凝藥物的預(yù)防參與多項(xiàng)抗凝領(lǐng)域的國(guó)際多中心研究生物素化依達(dá)肝素利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群

第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日PTE抗凝治療療程1、由暫時(shí)性或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的PET推薦抗凝療程為3個(gè)月。（1A）2、對(duì)于無(wú)明顯誘因的首次PET患者建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益的風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。（1A）3、對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘因的PET建議長(zhǎng)期抗凝。（1A）4、對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、易栓癥等。（1C）急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日PTE診治流程可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌酶高度可疑即可抗凝治療高危中危危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）溶栓低?？鼓鰪?qiáng)CT或核素肺灌注掃描院外抗凝急性肺栓塞診療指南，ESC(2008)第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年