肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日肺栓塞

（PulmonaryEmbolism,PE）指以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日主要分類?肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)?脂肪栓塞綜合癥?羊水栓塞?空氣栓塞第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日肺血栓栓塞癥（PTE）?PTE是PE的常見類型，是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。PTE是臨床常見的危重病癥，為繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中后的第3大死因。?肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。?深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是PTE的主要病因，約有70％－90％的PTE的血栓來源于下腔靜脈系統(tǒng)，以股靜脈及髂靜脈多見。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日PTE和/或DVT危險(xiǎn)因素?DVT和PTE是同一疾病過程的不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式；?DVT,PTE共屬于靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)，危險(xiǎn)因素同VTE。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血栓的形成因素?Virkow’sTriad(1847)–靜脈血液淤滯–靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷–血液高凝狀態(tài)往往有一個(gè)以上因素疊加參與血栓的形成。第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素分類?原發(fā)性：遺傳變異引起–V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……?繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況–骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識別和預(yù)防DVT-PTE的意識第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷中等易患因素（OR2—9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中心靜脈置管化療慢性心衰或呼衰激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥治療中風(fēng)發(fā)作懷孕/產(chǎn)后既往下肢靜脈血栓血栓形成傾向弱易患因素（OR<2）臥床＞3天久坐不動（如長途車或空中旅行）年齡增長腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞癥病史年齡>70歲惡性腫瘤、腫瘤化療癱瘓重大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷、下肢骨科手術(shù)全身麻醉>30分鐘肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥抗磷脂抗體陽性次要危險(xiǎn)因素遺傳性高凝狀態(tài)肥胖妊娠或產(chǎn)褥期雌激素治療長期制動多個(gè)因素組合將增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)ESC2014第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一．深靜脈血栓形成時(shí)期，表現(xiàn)為DVT的癥狀和體征二．栓子脫落栓塞肺動脈時(shí)期，為肺動脈栓塞期癥狀和體征1.肺通氣和換氣功能障礙癥候群2.肺動脈高壓和右心功能不全癥候群3.體循環(huán)低灌注癥候群：即循環(huán)性虛脫三．栓塞后期，表現(xiàn)為梗塞期癥狀和體征第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日一深靜脈血栓形成時(shí)期表現(xiàn)為DVT的癥狀和體征

下肢近端DVT表現(xiàn)為：大腿部或腓腸肌不適，皮膚溫度升高，水腫，皮膚紅斑，沿受累靜脈經(jīng)路壓痛，束狀物，淺靜脈擴(kuò)張，淺表側(cè)支靜脈隆起。小腿DVT表現(xiàn)為：腓腸肌疼痛或壓痛，組織腫脹，水腫有或無，而束狀物極少見。約半數(shù)以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺癥狀和體征。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日二栓子脫落栓塞肺動脈時(shí)期1．肺通氣和換氣功能障礙癥候群：突發(fā)不能解釋的呼吸困難，呼吸急促，RR＞20次/分，紫紺；2．肺動脈高壓和右心功能不全癥候群：進(jìn)行性呼吸困難，肝區(qū)脹痛；頸靜脈充盈，怒張，搏動增強(qiáng)和壓力升高，P2亢進(jìn)，三尖瓣收縮期返流性雜音和下肢水腫；3．體循環(huán)低灌注癥候群：即循環(huán)性虛脫，表現(xiàn)為心跳驟停，休克，低血壓，暈厥，心絞痛，大汗，恐懼，SBP≤90mmHg(或15分鐘內(nèi)SBP下降≥20mmHg)，脈搏細(xì)弱，HR≥100次/分，胸骨左緣奔馬律等。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日三栓塞后期栓塞面積>50%的大塊或多發(fā)性PTE，臨床癥狀比較典型:①突發(fā)性呼吸困難；②胸痛,吸氣時(shí)加重,多呈胸膜炎樣胸痛,③咯血,多發(fā)生在栓塞后24h內(nèi)；④伴或不伴發(fā)熱，⑤淺快呼吸，哮鳴音，局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。“胸痛、氣急、咯血三聯(lián)癥”——不足30%患者第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日須警惕PTE發(fā)生的情況一．突發(fā)的原因不明的呼吸困難，同時(shí)伴以下四項(xiàng)之一者：1.有一側(cè)或雙側(cè)不對稱性的下肢腫脹；2.呼吸困難與肺部體征不相稱，3.難以用基礎(chǔ)肺部疾病解釋；4.患者可以平臥；手術(shù)后突然出現(xiàn)。二．突發(fā)的暈厥或休克。三．突然出現(xiàn)的急性右心室負(fù)荷增加第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日2000年ESC急性肺栓塞臨床分型?大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。?非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。?次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層（2008ESC指南）?急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。?急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。?“肺栓塞的嚴(yán)重程度”應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評估，而不是依據(jù)肺動脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。?因此，目前的指南建議替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”肺栓塞術(shù)語。依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。?危險(xiǎn)分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性肺栓塞危險(xiǎn)分層主要指標(biāo)2014ESC指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險(xiǎn)分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標(biāo)志物等確定患者危險(xiǎn)分層，進(jìn)而決定下一步診療策略。a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。b:心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。臨床特征休克低血壓a右心室功能不全超聲心動圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重

螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高RHC（右心導(dǎo)管插入術(shù)）示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性b第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日基于肺栓塞早期死亡率危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療推薦臨床表（休克/低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危（>15%）+++溶栓/栓子切除術(shù)非高危

中危（3-15%）—++

住院治療—+———+低危（<1%）———早期出院/院外治療第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷策略在各種急性PTE診治指南中，主要采取以下的診斷策略：1.應(yīng)用臨床可能性評分進(jìn)行PTE可能性的判斷，然后根據(jù)臨床可能性的高低采取不同的診斷策略。2.對于臨床可能性較低的患者，應(yīng)用血漿D-二聚體檢查進(jìn)行排除診斷，不能排除者采用CTPA確診檢查。3.對于臨床可能性較高的患者，直接采用CTPA聯(lián)合心臟超聲進(jìn)行PTE診斷。臨床可能性評分是診斷PTE的關(guān)鍵性步驟。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日PTE臨床可能性預(yù)測評分參數(shù)評分臨床DVT癥狀體征3.0與其它診斷相比，PTE有同樣的可能性或可能性更大*3.0心率（HR）＞100次/分1.5制動（臥床大于連續(xù)3天）或之前4周行手術(shù)1.5有以前診斷DVT或PTE的客觀依據(jù)1.5咯血1.0腫瘤1.0總分＜2.0分為低度可能性；分為中度可能性；＞6.0分為高度可能性*該項(xiàng)無法嚴(yán)格定義，醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用臨床病史，體檢，胸片，心電圖，以及上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日基本診斷檢查（一）血漿D-二聚體（D-dimer）?含量增高提示體內(nèi)呈高凝狀態(tài)及微血栓形成。?PTE發(fā)作時(shí)其血漿中D-二聚體常>500μg/L,但感染,腫瘤,外傷及其它炎癥狀態(tài)時(shí)也可使含量增高。?D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，≤500μg/L是排除PTE的篩選指標(biāo)之一。但是用血漿D-二聚體檢查陰性來進(jìn)行PTE的排除診斷只適用于臨床可能性在中度以下或非高危的患者而言。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）心電圖（ECG）?正常ECG不常見，僅占14%-30%?最常見ECG表現(xiàn):ST段改變(42%-49%)T波改變(46%-68%)?其他常見的改變包括:新出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。ICRBBB和電軸右偏，假梗塞圖形，竇性心動過速。?ECG改變是一過性的，短暫的，應(yīng)動態(tài)觀察第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日其他輔助檢查（三）X線胸片（CXR）（四）動脈血?dú)夥治觯ˋBG）（五）超聲心動圖（ECHO）（六）雙下肢靜脈超聲第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日確定診斷方法（一）通氣/灌注掃描（Ventilation–perfusionscanning,V/Q）?傳統(tǒng)的一線診斷方法，安全，無創(chuàng)傷，敏感性高，特異性低，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。?陽性標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)呈亞段分布的灌注缺損；肺通氣顯像基本正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯的放射性充填，即V/Q不匹配；多數(shù)同時(shí)存在下肢深靜脈顯像異常。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）CT肺動脈造影（CTarteriography，CTPA）

最特征性的征象是與血管壁成銳角的充盈缺損。還可顯示PTE的間接征象,如局限性肺血管紋理纖細(xì),與相對正常密度肺組織鑲嵌形成“馬賽克”征、肺梗塞、肺動脈高壓改變,呈“殘根征”，右心室增大、胸腔積液。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日（三）磁共振肺動脈造影（magneticresonancepulmonaryangiography，MRPA）MRPA是另一種無創(chuàng)性檢查方法，其診斷價(jià)值與CTPA相似。因無放射性損害,很少引起對比劑過敏反應(yīng),適用于碘過敏患者。（四）肺動脈造影(pulmanaryarteriography,PAG)PAG是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著CT和MR技術(shù)的發(fā)展，有創(chuàng)性的導(dǎo)管法肺動脈造影技術(shù)在診斷PTE方面的地位正不斷削弱。目前主要用于肺血管病鑒別診斷及獲取血流動力學(xué)資料。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷思路為降低肺栓塞誤診漏診率,提高診斷正確率，必須完善規(guī)范肺栓塞的診斷方法：①對存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需要有較強(qiáng)的診斷意識；②臨床癥狀、體征，特別是高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等,對診斷具有重要提示意義；③結(jié)合心電圖、X線胸片、血?dú)夥治觥⒊曅膭訄D、血漿D2二聚體等可初步診斷PTE或排除其他疾病。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日簡易肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（sPESI）

2014歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性肺栓塞指南采用患者年齡>80歲是+1癌癥病史是+1慢性心肺疾病史是+1心率≥110bpm是+1收縮壓<100mmHg是+1血氧飽和度<90%是+1患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)等級：低風(fēng)險(xiǎn)組（0分），1.0％；高風(fēng)險(xiǎn)組（>=1分），10.9.%第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日肺血栓栓塞癥的治療?內(nèi)科抗凝溶栓治療對大和/或致命性PTE是確定的標(biāo)準(zhǔn)療法。?外科治療有肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療有經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓和和經(jīng)導(dǎo)管栓子祛除。?治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，需要綜合考慮：栓塞面積，血流動力學(xué)狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病，心肺基礎(chǔ)功能狀態(tài)，年齡，并發(fā)癥、合并癥，治療方法的適應(yīng)癥、禁忌癥。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日一般處理–監(jiān)測；–安靜，絕對臥床2～3周，有效抗凝者臥床時(shí)間可適當(dāng)縮短；–吸氧；–止痛；–抗生素（預(yù)防肺栓塞合并感染，治療下肢血栓性靜脈炎）；–糾正心律失常；–抗休克：維持平均動脈壓＞80mmHg，心臟指數(shù)＞2.5L/min/m2，尿量＞50ml/h。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓治療溶栓治療的目的：–迅速溶解部分或全部血栓，度過危急期，減少病死率，改善病程和降低復(fù)發(fā)率；–恢復(fù)肺組織再灌注；–減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能；–改善體循環(huán)血流動力學(xué)；–改善機(jī)體氧合第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓適應(yīng)癥?2個(gè)肺葉以上的大塊PTE者；?不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；?肺栓塞并發(fā)休克或體循環(huán)低灌注（如低血壓、乳酸性酸中毒和/或心排血量下降）者；?原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者；?有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動脈血氧飽和度下降等）的PTE患者；?PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓禁忌證絕對禁忌證：1.活動性出血。2.有自發(fā)性顱內(nèi)出血或有出血性卒中病史；相對禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病；動脈瘤左心房血栓；年齡＞75歲。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓建議?心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。?高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。?導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。?對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。?對于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。?低?；颊卟煌扑]溶栓治療。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓治療時(shí)間窗?一般定為2周以內(nèi)，越早越好（國內(nèi)＜1周療效達(dá)90%）；?同時(shí)鑒于血栓的動態(tài)變化，對溶栓時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定，2周以上也可能有效，但顯效率下降；?溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日已證實(shí)可用于肺栓塞的溶栓藥物尿激酶250000IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以100000IU/h維持12-24小時(shí)快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)鏈激酶4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA重組人組織型纖溶酶原激活物100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓治療并發(fā)癥?出血：最重要的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的出血是顱內(nèi)出血，腹膜后出血癥狀比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影靜脈穿刺部位，多形成血腫。少量出血可不處理；嚴(yán)重出血應(yīng)立即停藥，輸冷沉淀或新鮮冷凍血漿，并給對羧基芐胺或6氨基乙酸。?其它并發(fā)癥：發(fā)熱；過敏反應(yīng)，鏈激酶多見；胃腸道反應(yīng)；肌痛、頭痛；復(fù)栓；DVT脫落。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗凝治療?急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。?急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗凝治療適應(yīng)癥?懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。?高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。?中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日禁忌癥?活動性內(nèi)臟出血；?凝血機(jī)制障礙；?血小板減少征（<100×109/L）；?嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg）；?亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤；?嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術(shù)史；?妊娠頭3個(gè)月，產(chǎn)前6周；?消化道潰瘍。但須注意，當(dāng)PTE確診時(shí)，以上即均為相對禁忌癥第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用的抗凝藥物

?非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素?口服抗凝藥：華法林、利伐沙班?阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。治療方案：?開始時(shí)靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；?開始時(shí)皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；?整個(gè)療程一直使用皮下注射低分子肝素。第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日（1）普通肝素SH?用藥原則：快速、足量和個(gè)體化。?用藥方案：

①持續(xù)靜脈泵入，首劑負(fù)荷量80u/kg（或5000-10000u靜推），繼之以18u/kg/h速度泵入；然后根據(jù)APTT調(diào)整劑量（1.5倍為起效劑量，1.5～2.5倍為抗凝的適當(dāng)范圍，APTT每6小時(shí)監(jiān)測1次）；②間隙靜脈滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h靜脈滴注③間隙皮下注射：一般先靜注3000~5000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。（2）低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）?特點(diǎn)：藥物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，T1/2較長，較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，故適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和DVT的院外治療。用量：175U/KG。第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日（3）維生素K拮抗劑?用SH/LMWH3~7天后或達(dá)到治療性APTT水平后都應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長期抗凝維持治療，防止血栓形成及復(fù)發(fā)。?不適用于血栓形成的急性期。?常用維生素K拮抗劑方案：–華法令：首劑3-5mg口服，維持量1.5-3.0mg/日；–雙香豆素或新雙香豆素：第