抑郁障礙的快速診斷和藥物治療

目錄抑郁障礙的臨床表現(xiàn)抑郁障礙的識別與診斷抑郁障礙的藥物治療2/22/20231抑郁障礙臨床表現(xiàn)2/22/20232抑郁癥與抑郁障礙抑郁癥：重性抑郁障礙（MDD)心境惡劣障礙（Dysthymia)抑郁障礙：MDDDysthymia其他(未標(biāo)明的抑郁障礙)（經(jīng)前期抑郁、達(dá)不到癥狀標(biāo)準(zhǔn)的輕抑、達(dá)不到時間標(biāo)準(zhǔn)的短暫性抑郁、難以推斷原發(fā)或繼發(fā)軀體疾病的抑郁、伴有抑郁的適應(yīng)性障礙等）2/22/20233抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)丟失愛好、無快樂感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低，自責(zé)，內(nèi)疚聯(lián)想困難，或自覺思索實力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退癥狀：以心情低落為主，并至少有下述癥狀中的4項2/22/20234

抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)嚴(yán)峻度：社會功能受損給本人造成苦痛或不良后果病程：至少持續(xù)2周2/22/20235抑郁癥的核心癥狀缺乏動力心情低落愛好缺乏易疲乏持續(xù)2周以上2/22/20236抑郁障礙的識別與診斷2/22/20237患者狀況—抑郁癥識別的因素可能為抑郁癥的信號：反復(fù)出現(xiàn)的乏累感嚴(yán)峻的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無實據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal2003;Tyleeetal2005;Burack&Carpenter2008)2/22/20238患者類型—抑郁癥識別的因素女性—患病率高，情感流露明顯；少年—不易被覺察，易忽視；青年—易被誤會，不愿承認(rèn)；老年—軀體癥狀多，易誤診；學(xué)生—易誤診為實力低下；離婚者—缺乏社會支持，易罹患；(Marksetal.2006)2/22/20239抑郁癥的檢查與詢問1.你睡眠好嗎？很多病人因為失眠來就診，留意詢問病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難，眠淺多夢，易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點便醒來，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。2/22/202310抑郁癥的檢查與詢問2.你這段時間心情如何？遇到什么事沒有？雖然病人來就診時大多是以軀體不適或各種生理癥狀為主訴，但臨床醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體癥狀等病史后，應(yīng)留意詢問一下病人的心情或精神狀態(tài)。因為病人很少會將自己的軀體癥狀與心理問題聯(lián)系在一起；同時，病人也不習(xí)慣于在就診時主動敘述自己的心理苦惱。不過，假如醫(yī)生主動詢問的話，相當(dāng)多的抑郁癥病人會敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時表現(xiàn)出悲泣、苦痛和流淚。2/22/202311抑郁癥的檢查與詢問3.你感覺自己跟以前相比有什么不同嗎？很多抑郁癥病人在就診時會敘述自己目前的狀態(tài)似乎一部“生了銹的機器，跟以前的自己大不一樣，似乎變了一個人——對很多事情丟失愛好，工作被動、思維、反應(yīng)遲緩（腦筋動不出）、精力、實力缺乏、丟失信念。2/22/202312抑郁癥的檢查與詢問4.你有過不想活的念頭嗎？對于有心情低落或哀痛的病人，留意要詢問是否有過輕生或消極念頭，這對于抑郁癥的診斷和治療特殊重要。有些醫(yī)生擔(dān)憂主動詢問病人有無消極、自殺想法會損害病人的自尊心或會提示病人去自殺。其實不然，醫(yī)生的主動詢問往往會使得這些病人感到被理解，使得原先在就診時的“吞吞吐吐”、“難以啟齒”或“半吐半吞”變?yōu)椤耙煌聻榭臁?，病人往往會把壓抑在?nèi)心深處的想法和情感活動暴露出來。臨床上相當(dāng)一部分的病人因為其“理智”，思想上已想了許很多多，但表現(xiàn)出來的只是冰山一角，有時包括家人都難以發(fā)覺病人的內(nèi)心活動。2/22/202313抑郁癥的檢查與詢問5.留意視察具體詢問病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過程中細(xì)致視察病人的言談舉止和面部表情，以及覺察病人內(nèi)心的情感活動亦很重要。如病人敘述病史時的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和無望等，這些非言語性的行為活動表現(xiàn)有時更能真實地反映病人的情感。換句話說，即使病人口頭上否認(rèn)有心情低落或不快樂，但可能是言不由衷或?qū)︶t(yī)生缺乏足夠信任而不愿表達(dá)。因此，臨床醫(yī)師的耐性、細(xì)心詢問和“察言觀色”尤為重要，只有這樣，抑郁癥病人才不至于被漏診或誤診。2/22/202314抑郁嚴(yán)峻程度的劃分24-HAMD：<8無抑郁表現(xiàn)21~35輕~中度抑郁>35重度抑郁SDS（標(biāo)準(zhǔn)分）：53分界值53~62輕度抑郁63~72中度抑郁>73重度抑郁2/22/202315抑郁障礙的藥物治療

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治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度削減病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，復(fù)原社會功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202317抑郁的治療藥物治療ECT治療心理治療2/22/202318藥物治療（1）原則診斷精確全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，接受最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，依據(jù)不良反應(yīng)和耐受狀況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）

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藥物治療（2）原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主見聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應(yīng)留意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動協(xié)作，能遵囑按時按量服藥中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202320藥物治療（3）原則治療期間親密視察病情和不良反應(yīng)，剛好處理依據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療主動治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依靠中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202321抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202322

概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消逝（HAMD≤7）復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達(dá)到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需接著治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導(dǎo)意義

中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202323急性期抗抑郁藥物的治療限制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般2～4周起先起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效

中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202324鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202325維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:6-8個月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)親密監(jiān)測復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)覺有復(fù)燃的早期征象，快速復(fù)原原治療中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/202326抗抑郁藥物的選擇抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng)，又各具特點，其療效和不良反應(yīng)也存在個體差異，這種差異在治療前很難預(yù)料。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)。

中國抑郁障礙防治指南起草小組2/22/2023271、三環(huán)類：影響中樞單胺類遞質(zhì)，缺少特異性，對NE作用大于5-HT，療效70%。*缺點：30%病人無效明顯抗膽鹼不良反應(yīng)，降低依從性心臟毒性（奎尼丁樣作用，ST，T低平，束支傳導(dǎo)阻滯，心速等）起效慢，2周以上運用不便利（劑量調(diào)整）*方法：小量起先，漸漸增量、治療量為200-300mg/日（如：多慮平）抑郁的治療藥物2/22/2023282、SSRI：*療效與TCA相像，主要作用于5-HT*副反應(yīng)小，尤其是對心臟影響小，平安性增高*抗膽鹼作用小，依從性增高*不影響組胺系統(tǒng)，不引起嗜睡與肥胖*不降低抽搐閾，很少促發(fā)癲癇*半衰期長，服法便利*抑制5-HT回收，出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮失眠等抑郁的治療藥物2/22/202329

5-羥色胺再攝取抑制劑—SSRIs選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs)的應(yīng)用于臨床，極大地改善了抑郁癥的治療，而且推動了全醫(yī)學(xué)界和人們對抑郁癥診治的相識。1988-1998年之間被引入美國市場，目前共有5種SSRIs（按出現(xiàn)依次）：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明和西酞普蘭目前上市的5種SSRIs，藥理機制基本相同，但化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥效學(xué)、藥代學(xué)不近相同，臨床應(yīng)用有所側(cè)重,平安性和耐受性也不相同。2/22/202330不同SSRI的藥代動力學(xué)比較a.去甲氟西汀為活性代謝產(chǎn)物能明顯加強氟西汀對CYP酶的阻滯作用，使得半衰期延長b.高劑量<200mg時陳彥方《新編臨床精神藥物手冊》氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林西酞普蘭藥物代謝的自我抑制作用有有(弱)有無無半衰期(天)2~4(7~15)a0.5~1<111.5達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度時間(天)30-603-54-54-56-7是否為線性動力學(xué)NoNoNoYesbYes2/22/202331OverallUniquespectrumofactivityRateofresponse選用抗抑郁劑的STEPS原則Safety(平安性)Tolerability(耐受性)Efficacy(療效)Payment(費用)Simplicity(簡潔性)SheldonH.Preskorn OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePractitionerTherapeuticindex

Drug-druginteractions2/22/202332平安性過量平安性：三環(huán)類抗抑郁劑可以阻斷鈉離子快速通道，而且在治療劑量十倍時就可出現(xiàn)，因此大劑量下易導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯甚至致死性心律失常。其它新型抗抑郁劑如丁胺苯丙酮會增加驚厥發(fā)作的風(fēng)險。藥物相互作用SNRI如萬拉法新會上升血壓。氟西汀，帕羅西汀猛烈抑制2D6酶，提高抗心律失常藥，－阻斷劑，抗精神病藥，三環(huán)類抗抑郁劑的濃度。2/22/202333藥物相互作用0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普蘭（去甲基代謝物）氟伏沙明帕羅西汀舍曲林（去甲舍曲林）氟西?。ㄈゼ追魍。┐x酶(常見底物)0=少或無抑制;+=輕度抑制;++=中度抑制;+++=強抑制;-=不詳2/22/202334耐受性急性耐受性問題：藥物作用的靶點越多，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也越多。急性耐受性導(dǎo)致依從性的影響，干脆影響治療的成功性依從性提高，可以保證療效發(fā)揮