2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-手足口病診治的一些思考

內(nèi)容(nèiróng)一、病例分享二、手足口病簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)(fùxí)三、臨床路徑管理介紹四、臨床診治經(jīng)驗(yàn)分享五、危重病例的早期識(shí)別六、危重癥治療的相關(guān)思考七、總結(jié)1第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。病例(bìnglì)分享患兒洪××，女，1歲，因“流涕3天，發(fā)熱伴拒食2天”于2015年8月23日入院?；純河?天前無(wú)明顯(míngxiǎn)誘因下出現(xiàn)流清涕，伴打噴嚏，曾在門(mén)診就診（口服頭孢克肟、易坦靜等），癥狀好轉(zhuǎn)。2天前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，呈不規(guī)則熱，最高體溫39℃，發(fā)熱反復(fù)，伴拒食；并發(fā)現(xiàn)手足皮疹，遂來(lái)診，收入院。起病以來(lái)，精神可，胃納差，睡眠可，大小便正常。2第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。病例(bìnglì)分享入院查體：T：37℃P：120次/分R：30次/分WT：10.5kg神志清，精神一般，呼吸平順；手部可見(jiàn)兩個(gè)皰疹(pàozhěn)，肛周各可見(jiàn)一個(gè)皰疹(pàozhěn)；咽峽部可見(jiàn)數(shù)個(gè)皰疹(pàozhěn)；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音；心率120次/分，心律齊，未聞及病理性雜音；余無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC18.80*109/L，NE%,46.30%;CRP，14.40mg/L。胸片示支氣管炎。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。病例(bìnglì)分享入院診斷：1.手足口病2.支氣管炎治療過(guò)程：入院后予頭孢孟多、喜炎平抗感染及對(duì)癥支持治療。仍反復(fù)發(fā)熱，第3天精神欠佳，皮疹較前明顯增多，遍布全身，部分(bùfen)呈膿皰疹，考慮合并膿皰病，抗生素改為頭孢硫脒，加用靜丙治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，4天后痊愈出院。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。手足(shǒuzú)口病第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。手足口病簡(jiǎn)單(jiǎndān)復(fù)習(xí)一、概述手足口病是由腸道病毒（EV71或CoxA16）引起，主要經(jīng)糞-口和呼吸道途徑傳播(chuánbō)的兒童常見(jiàn)急性傳染病。多數(shù)患兒臨床癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或皰疹為主要臨床表現(xiàn)。該病發(fā)病年齡1-3歲居多，男性多于女性，農(nóng)村多于城市。每年4至8月間在全國(guó)各地發(fā)生，并造成多例嬰幼兒死亡。EV71感染后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比例特別高，腦干腦炎與腦疝致交感神經(jīng)相對(duì)亢奮，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫（NPE）、循環(huán)功能衰竭。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。手足口病(kǒubìnɡ)簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)二、皮疹特點(diǎn)

手掌、足底為斑丘疹和皮疹，皮疹周?chē)?zhōuwéi)有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。手足(shǒuzú)口病簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)三、輔助檢查血常規(guī)、CRP（超敏）、免疫功能、降鈣素原、血糖(xuètáng)、心肌酶、胸片、腦電圖、心電圖等第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。手足口病簡(jiǎn)單(jiǎndān)復(fù)習(xí)四、治療按衛(wèi)生部診療指南治療。嚴(yán)格消毒隔離，注意營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持，做好家長(zhǎng)的健康教育。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。手足口病簡(jiǎn)單(jiǎndān)復(fù)習(xí)藥物治療可選用利巴韋林10-15mg/kg.d喜炎平0.2-0.4ml/kg.d更昔洛韋10-15mg/kg.d合并感染(gǎnrǎn)的才使用抗生素治療第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床路徑管理(guǎnlǐ)介紹所有手足口病臨床確診病例入院都按臨床路徑管理(guǎnlǐ)。手足口病臨床路徑（縣醫(yī)院2013年版）治療方案選擇《手足口病診療指南（2012版）》第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床路徑(lùjìng)管理介紹第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)診治經(jīng)驗(yàn)分享一、手足口病的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病變進(jìn)展的相關(guān)性研究手足口病的影像表現(xiàn)多種多樣，以肺紋理增粗、肺實(shí)變、肺水腫、肺出血、腦炎(nǎoyán)、腦干腦炎(nǎoyán)為主，動(dòng)態(tài)變化快，具有一定特征性，與臨床病情進(jìn)展有一定相關(guān)性，不同臨床進(jìn)展時(shí)期可有相應(yīng)的影像表現(xiàn)，因此，明確診斷手足口病的影像表象，認(rèn)真細(xì)致對(duì)比分析能夠指導(dǎo)臨床治療。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)診治經(jīng)驗(yàn)分享二、手足口病死亡案例臨床病理分析2011年溫州嘉興醫(yī)學(xué)院對(duì)3例危重型手足口病死亡病例做了尸檢，臨床癥狀典型，病變主要累及腦干的延髓部分和肺。延髓病理改變表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、軟化灶形成、血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)和噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象，呈病毒性腦炎改變；肺呈嚴(yán)重病毒性肺炎和急性肺水腫的病理改變；心肌間質(zhì)輕度水腫，血管輕度擴(kuò)張充血，部分心肌纖維扭曲、斷裂(duànliè)；淋巴結(jié)和脾臟的結(jié)構(gòu)遭破壞。腦炎！肺炎！心肌炎！第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床診治(zhěnzhì)經(jīng)驗(yàn)分享三、EV７１與CoxA16病毒所致重癥手足口病患兒的腦脊液比較(bǐjiào)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示兩組病毒感染腦脊液符合病毒性腦炎表現(xiàn)，細(xì)胞數(shù)均數(shù)都在１２×１０６／L之上，但EV７１組比CoxA16組細(xì)胞數(shù)及壓力明顯升高；蛋白增高數(shù)目明顯升高，而糖及氯化物比較無(wú)差異。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床診治(zhěnzhì)經(jīng)驗(yàn)分享四、手足(shǒuzú)口病有再發(fā)現(xiàn)象，約有1-3次再發(fā)。（與病毒變異有關(guān)）五、手足口病有并發(fā)水痘現(xiàn)象。（與免疫功能受損有關(guān)）第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床診治經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享六、脫甲癥現(xiàn)象，由某些亞型引起。據(jù)廣州市2013年確診(quèzhěn)的356名病患中，有14名患兒出現(xiàn)脫甲現(xiàn)象，占3.95%，距離手足口病發(fā)病平均1月。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床診治(zhěnzhì)經(jīng)驗(yàn)分享七、院內(nèi)感染現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)手足口病患兒與其他普通疾病患兒共病區(qū)時(shí)，其他病兒不容易被感染手足口病。相反(xiāngfǎn)，手足口病患兒容易感染。（考慮與免疫力低下有關(guān)）第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。EV71感染(gǎnrǎn)重癥病例臨床分期第1期、出疹期——對(duì)癥治療第2期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期——降顱壓第3期、心肺功能(gōngnéng)衰竭前期——收入ICU第4期、心肺功能衰竭期——呼吸機(jī)通氣第5期、恢復(fù)期——支持治療第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重病例(bìnglì)的臨床早期識(shí)別一、神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，注意表現(xiàn)在以下(yǐxià)幾個(gè)方面：1.持續(xù)發(fā)熱>3d,熱峰>38.5℃,嗜睡，三大癥狀對(duì)預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較好預(yù)測(cè)性。2.四肢震顫或肌陣攣抽動(dòng):提示腦干功能受到一定程度的影響。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的臨床表現(xiàn)3.眼球異常運(yùn)動(dòng)（游動(dòng)或上翻）：是并發(fā)腦干腦炎的危險(xiǎn)因素。4.急性肢體無(wú)力：急性肢體無(wú)力是手足口病并發(fā)急性馳緩性麻痹的早期臨床表現(xiàn)，癥狀可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)肢體，發(fā)生的程度和范圍(fànwéi)取決于神經(jīng)系統(tǒng)受累的輕重與部位。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重(wēizhòng)病例的臨床早期識(shí)別二、心肺功能衰竭前期臨床表現(xiàn)1.出現(xiàn)心肺功能衰竭前期臨床表現(xiàn)的病例屬于手足口病重癥病例危重型。此期的臨床表現(xiàn)有呼吸心率增快、四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓高、皮膚(pífū)濕冷等。2.病情一旦進(jìn)入心肺功能衰竭前期，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極正確處理，病情可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)展到心肺功能衰竭期，以出現(xiàn)呼吸急促，咳粉紅色泡沫痰或血性痰等肺水腫、肺出血以及持續(xù)血壓降低甚至休克等循環(huán)衰竭為主要臨床特征，病死率高。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重病例的臨床(línchuánɡ)早期識(shí)別三、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查1.外周血象：重癥在早期的外周血象呈現(xiàn)白細(xì)胞升高>15X10^9/L,分類(lèi)以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。2.高血糖：高血糖是手足口病(kǒubìnɡ)發(fā)生肺水腫最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，肺水腫病例血糖>8.3mmol/L。3.EV71核酸檢測(cè)：危重癥手足口病幾乎均由EV71感染所致，應(yīng)早期采集咽拭子、糞便或皰疹液標(biāo)本，應(yīng)用RT-PCR方法測(cè)定或定量檢測(cè)EV71RNA，盡快明確是否為EV71感染。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)及影像學(xué)檢查(jiǎnchá)4.胸部X線(xiàn)片：手足口病心肺功能衰竭前期或出現(xiàn)肺水腫時(shí)，X線(xiàn)胸片可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，后可快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。5.頭顱MRI:頭顱MRI檢查對(duì)明確病變部位有很好的診斷價(jià)值。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。門(mén)診(ménzhěn)重癥的早期識(shí)別重點(diǎn)觀(guān)察以下情況1、年齡<3歲2、皮疹稀少3、體溫39℃以上或持續(xù)不退4、嚴(yán)重肺部感染癥狀(zhèngzhuàng)和體征5、血壓升高、心率增快，嘔吐、食欲差、精神萎靡、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)或無(wú)力第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重癥治療的相關(guān)(xiāngguān)思考1.液體療法：液體療法是一個(gè)被忽視和爭(zhēng)論最多的問(wèn)題。被忽視是因?yàn)榕R床醫(yī)師和護(hù)士不注意輸液的量和速度。首先NPE和腦水腫需要限液，但由于臨床的習(xí)慣，醫(yī)生處方液體后，護(hù)士間斷輸液，造成短期內(nèi)液體進(jìn)入量過(guò)多，2011版共識(shí)已經(jīng)要求均勻輸液，2.5-3.3ml/(kg.h),非常重要，其次，對(duì)于普通型、2期病例，從社區(qū)(shèqū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中習(xí)慣性的給與大量液體快速、間斷輸注，有可能使腦水腫和肺水腫加劇，這一點(diǎn)可能被嚴(yán)重忽視，導(dǎo)致NPE的發(fā)生率增加。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重癥治療的相關(guān)(xiāngguān)思考2.血管活性藥物：根據(jù)目前提出的機(jī)制，交感神經(jīng)亢進(jìn)，血漿和神經(jīng)末梢兒茶酚胺堆積，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為外周循環(huán)關(guān)閉，心臟收縮功能被動(dòng)增強(qiáng)(zēngqiáng)，存在高動(dòng)力高阻力，但是臨床超聲的結(jié)果卻是低動(dòng)力高阻力，類(lèi)似梗阻性休克，所以，除非出現(xiàn)休克，多巴胺、多巴酚丁胺和腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺在3期的使用可能是不合理的。但何時(shí)使用難以明確，顯然，心率下降、血壓下降時(shí)使用顯然較晚，是否在心率超過(guò)極限心率時(shí)小劑量使用？仍需要對(duì)其發(fā)生心力衰竭的機(jī)制進(jìn)行研究才可能有所明確。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重癥手足口病治療(zhìliáo)的思考3.顱內(nèi)高壓(gāoyā)的處理，目前對(duì)于重癥病病例可采取用每4-6小時(shí)一次的脫水治療，對(duì)于危重癥的病例采取每2-4小時(shí)一次的脫水療法，對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)氣促的患兒，建議首先使用速尿1-2mg/(kg.次)治療，以利尿減輕肺水腫，而先用甘露醇2-2.5ml/(kg.次)有可能加重NPE，甘油果糖2-2.5ml/(kg.次)可聯(lián)合甘露醇脫水治療。3%氯化鈉液3-4ml/(kg.次)在顱內(nèi)高壓(gāoyā)救治中得到推薦，值得在本病中使用，白蛋白聯(lián)合速尿也可使用。第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重癥手足口病治療(zhìliáo)的思考4、機(jī)械通氣(tōngqì)：盡早氣管插管和保護(hù)性機(jī)械通氣的建議無(wú)太大變化第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重癥手足口病治療(zhìliáo)的思考5、靜脈丙種球蛋白和激素使用：目前共識(shí)中對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（第2期）和神經(jīng)源性肺水腫（第3期）病例，使用靜丙可能(kěnéng)有幫助，1.0g/kg.d(連續(xù)應(yīng)用2天)建議使用小劑量激素，甲強(qiáng)龍1-2mg/kg.d,地塞米松0.2-0.5mg/kg.d，但仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；中國(guó)臺(tái)灣已不再使用激素。第三十