醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2023版)后附有新版十八項核心制度內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量治理方法中華人民共和國國家衛(wèi)生和方案生育委員會令第10號醫(yī)療質(zhì)量治理方法第一章總那么第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，保障醫(yī)療平安，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本方法。第二條本方法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理工作。第三條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理工作。

國家中醫(yī)藥治理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理工作。第四條醫(yī)療質(zhì)量治理是醫(yī)療治理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量治理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。第五條醫(yī)療質(zhì)量治理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量治理創(chuàng)造條件。第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第六條國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)組織或者托付專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織〔以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)〕制訂醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量治理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量治理有關(guān)規(guī)章制度。第七條國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量治理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織〔以下稱質(zhì)控組織〕落實醫(yī)療質(zhì)量治理與控制的有關(guān)工作要求。第八條國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量治理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量治理與控制工作。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理實行院、科兩級責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門〔以下稱業(yè)務(wù)科室〕主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量治理的第一責(zé)任人。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量治理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量治理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)〔以下稱二級以上醫(yī)院〕應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會。醫(yī)療質(zhì)量治理委員會主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療治理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染治理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常治理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組或者指定專〔兼〕職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體治理工作。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會的主要職責(zé)是：

〔一〕按照國家醫(yī)療質(zhì)量治理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理制度并組織實施；

〔二〕組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反響工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量治理信息；

〔三〕制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、實施方案并組織實施；

〔四〕制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理相關(guān)工作制度并組織實施；

〔五〕建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)方案并監(jiān)督實施；

〔六〕落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組主要職責(zé)是：

〔一〕貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量治理制度；

〔二〕制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量治理與控制工作；

〔三〕制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案和具體落實措施；

〔四〕定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

〔五〕對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

〔六〕按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)信息。第十三條各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量治理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量治理工作中的作用。第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心〞，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理制度的規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)治理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量治理，提升臨床藥學(xué)效勞能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥治理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循平安、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原那么，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量治理，完善并實施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新治理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量治理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量治理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評判工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診治理制度，標(biāo)準(zhǔn)門急診質(zhì)量治理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診效勞流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染治理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染爆發(fā)報告制度。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量治理，建立并實施病歷質(zhì)量治理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、標(biāo)準(zhǔn)。第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原那么，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療效勞，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等治理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量治理。第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療效勞全過程的醫(yī)療質(zhì)量治理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量治理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量平安相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量治理工具開展醫(yī)療質(zhì)量治理與自我評判，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形本錢機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量根底數(shù)據(jù)。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床?？菩谀芰ㄔO(shè)，重視?？茀f(xié)同開展，制訂?？平ㄔO(shè)開展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條〞的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床效勞能力與水平。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量治理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種治理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化治理。第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程本錢精確治理，加強(qiáng)本錢核算、過程控制、細(xì)節(jié)治理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量治理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生治理法律法規(guī)、醫(yī)院治理制度、醫(yī)療質(zhì)量治理與控制方法、專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量治理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量治理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的標(biāo)準(zhǔn)化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量治理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量治理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息治理制度，保障信息平安。第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反響，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療平安風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時摘取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第五章醫(yī)療平安風(fēng)險防范第三十四條國家建立醫(yī)療質(zhì)量〔平安〕不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量〔平安〕不良事件信息摘集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要根底工作。第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反響、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療平安意識，建立醫(yī)療平安與風(fēng)險治理體系，完善醫(yī)療平安治理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的平安與風(fēng)險治理，落實患者平安目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴治理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。第六章監(jiān)督治理第三十七條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。第三十八條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，組織或者托付專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點加強(qiáng)對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量治理和監(jiān)督。第三十九條國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量治理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量治理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反響。

省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量治理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反響，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評判，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量治理與控制信息系統(tǒng)互連互通。第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理鼓勵機(jī)制，摘取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量治理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和治理人員予以夸獎和鼓勵，積極推廣先進(jìn)體會和做法。第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量平安事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量平安隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對造成嚴(yán)重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評判以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。第七章法律責(zé)任第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：〔一〕未建立醫(yī)療質(zhì)量治理部門或者未指定?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量治理工作的；

〔二〕未建立醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)規(guī)章制度的；

〔三〕醫(yī)療質(zhì)量治理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量治理混亂的；

〔四〕發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量平安事件隱匿不報的；

〔五〕未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量平安相關(guān)信息的；

〔六〕其他違反本方法規(guī)定的行為。第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有以下行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?護(hù)士條例?等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

〔一〕違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，造成嚴(yán)重后果的；

〔二〕由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者奪救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

〔三〕未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

〔四〕泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

〔五〕開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原那么的；

〔六〕違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

〔七〕其他違反本方法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本方法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本方法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。第八章附那么第四十七條本方法以下用語的含義：

〔一〕醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療標(biāo)準(zhǔn)要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

〔二〕醫(yī)療質(zhì)量治理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)治理方法，對醫(yī)療效勞要素、過程和結(jié)果進(jìn)行治理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

〔三〕十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者奪救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)平安核查制度、手術(shù)分級治理制度、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷治理制度、抗菌藥物分級治理制度、臨床用血審核制度、信息平安治理制度等。

〔四〕醫(yī)療質(zhì)量治理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量治理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所摘用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量治理〔TQC〕、質(zhì)量環(huán)〔PDCA循環(huán)〕、品管圈〔QCC〕、疾病診斷相關(guān)組〔DRGs〕績效評判、單病種治理、臨床路徑治理等。第四十八條本方法自2023年11月1日起施行。十八項核心制度(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)急危重患者奪救制度。(6)手術(shù)分級分類治理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。(10)病歷書寫與治理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護(hù)理制度。(13)新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級治理制度。(16)手術(shù)平安核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息平安治理制度。首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、奪救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)摘取積極措施負(fù)責(zé)實施奪救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度查房實行正〔副〕主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。1、三級醫(yī)師查房規(guī)定〔1〕每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?！?〕解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療方案，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。〔3〕抽查醫(yī)囑、病歷〔特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量〕、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平?！?〕利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平?！?〕聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及治理方面的意見，提出解決問題的方法或建議，以提高治理水平。2、二級醫(yī)師查房規(guī)定〔1〕一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加?！?〕對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。〔3〕對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。〔4〕對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因?！?〕疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房?！?〕對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提上下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平?！?〕負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤?！?〕檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，防止和杜絕醫(yī)療過失事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字?！?〕協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題?！?0〕注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院治理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房治理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定〔1〕對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。〔2〕對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報?！?〕及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等?！?〕向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原那么、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義?！?〕檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和治理方面的意見。〔6〕作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進(jìn)行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時申請會診。1、會診醫(yī)師須做到：〔1〕詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；〔2〕會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；〔3〕必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或局部自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；〔4〕對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；〔5〕會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療標(biāo)準(zhǔn)；〔6〕嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人會診。2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診〔包括門診會診與病房會診〔普通〕〕、急診會診、全院會診、清院外會診、遠(yuǎn)程會診?！?〕科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄?！?〕科間會診：門診會診：根據(jù)病情，假設(shè)需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診〔普通〕：邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床體會，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師〔或高年資總住院醫(yī)師〕根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療平安，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)〔急會診例外〕。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立刻請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。〔3〕急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急〞字。在特殊情況下，可邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速〔10分鐘內(nèi)〕到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立刻請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及奪救工作。〔4〕院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。急危重患者奪救制度1、急危重患者的奪救工作，一般由科主任或正〔副〕主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持奪救工作?？浦魅位蛘哺薄持魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持奪救工作，但必須及時通知科主任或正〔副〕主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同奪救的病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行奪救工作。2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲奪救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加奪救。3、參加危重患者奪救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持奪救人員的指揮及醫(yī)囑，但對奪救病人有益的建議，可提請主持奪救人員認(rèn)定后用于奪救病人。4、參加奪救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持奪救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持奪救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生過失事故。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情奪救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種奪救藥品，器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。6、需多學(xué)科協(xié)作奪救的危重患者，原那么上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織奪救工作，并指定主持奪救人員、參加多學(xué)科奪救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的奪救工作。7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行奪救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。9、不參加奪救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入奪救現(xiàn)場，但須做好奪救的后勤工作。10、奪救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床奪救工作的需要，要給予充分的支持和保證。手術(shù)分級治理制度1、根據(jù)國務(wù)院?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理條例?和衛(wèi)生部?醫(yī)院分級治理方法?要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級治理制度。2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。所稱“手術(shù)范圍〞，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實?各級醫(yī)師手術(shù)范圍?要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。5、假設(shè)遇特殊情況〔例如：急診、病情不允許、危及生命等〕，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。手術(shù)分級治理方法：根據(jù)國務(wù)院?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理條例?和衛(wèi)生部?醫(yī)院分級治理方法?及?醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入治理制度?相關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，參照?新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院〔二甲〕第一類醫(yī)療技術(shù)目錄?，特制定?新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級治理方法〔試行〕?。一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法〔以下統(tǒng)稱手術(shù)〕。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師〔1〕低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。〔2〕高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師〔1〕低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者?！?〕高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：〔1〕低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者?！?〕高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的根底上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研工程手術(shù)。(八)對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者?！簿拧晨紤]到我院人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師〔取得現(xiàn)有職稱3年以上〕可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，假設(shè)選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。四、手術(shù)審批程序1．手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原那么上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。常規(guī)手術(shù)：一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。六、特殊手術(shù)審批權(quán)限1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。2、高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務(wù)部，按照新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院?重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度?或?重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批治理方法〔補(bǔ)充〕?相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急奪救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的奪救手術(shù)，不得延誤奪救時機(jī)。4、新技術(shù)、新工程、科研手術(shù)〔1〕一般的新技術(shù)、新工程手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批?！?〕高風(fēng)險的新技術(shù)、新工程、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳托付指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)馇胺侥茉卺t(yī)院實施。5、需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫?新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單??！?〕該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)?！?〕邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。〔3〕預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。〔4〕可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)?！?〕干部病人〔省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士〕的手術(shù)?！?〕可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。6、外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)師外出會診治理規(guī)定?的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)那么規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。七、行政治理1、為了確保醫(yī)療平安，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申請表〞上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。4、新技術(shù)、新工程、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。對違反本標(biāo)準(zhǔn)超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療平安，保護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例〔急診入院手術(shù)除外〕均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織〔主持〕，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)體會、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進(jìn)行。3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。4、主管醫(yī)師匯報病史；負(fù)責(zé)奪救的經(jīng)治醫(yī)師匯報奪救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的缺乏進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。5、討論情況記入專設(shè)的?死亡病例討論本?中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對〞：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血平安。二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及本卷須知。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽〞，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、摘血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、摘取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬反常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、根底代謝等部門)1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。病歷書寫與治理制度一、病歷書寫的一般要求：〔一〕病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

〔二〕病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確?！踩掣鞣N病癥、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語?！菜摹巢v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫?！参濉扯攘亢饩梅ǘㄓ嬃繂挝?書寫時一律摘用國際符號。一律摘用中華人民共和國法定計量單位，如米〔m〕、厘米〔cm〕、升〔(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫?！擦巢v書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，摘用24小時制記錄?！财摺巢v的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。〔八〕、因奪救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在奪救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明?！簿拧?、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動〔如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等〕，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為奪救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?！彩场匆?guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。二、門診病歷書寫要求〔一〕、門診病人一律建立門診病歷，患者保管?！捕?、病歷應(yīng)使用藍(lán)色〔黑色〕鋼筆、圓珠筆書寫?！踩?、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改?！菜摹?、醫(yī)師簽字要簽全名?！参濉场⒊踉\病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。〔六〕、復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺病癥的主訴〔簡明扼要、重點突出〕、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師簽名?！财摺?、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱?！舶恕?、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄?！彩?、診斷書寫要標(biāo)準(zhǔn)，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。三、急診病歷書寫要求：原那么上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：〔一〕急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！捕潮仨氂涗涹w溫、脈搏、喚吸和血壓等有關(guān)生命體征?！踩澄Ｖ匾呻y的病歷應(yīng)表達(dá)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容?！菜摹硦Z救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫奪救記錄。對需要即刻奪救的患者，應(yīng)先奪救后補(bǔ)寫病歷，或邊奪救邊觀察記錄，以不延誤奪救為前提。四、住院病歷書寫要求：〔一〕書寫時間和審閱要求：1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷〔或表格病歷〕。患者因同一種疾病再次或?qū)掖稳胱”驹?，?yīng)寫再次或?qū)掖稳朐河涗?，要求及特點按?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?〔試行〕的規(guī)定。2、對入院缺乏24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。3、入院缺乏24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、奪救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不阻礙奪救的前提下，盡快完成住院病歷。5、實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等〔未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師〕書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，那么由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改正多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原那么上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按?住院時間超過30天的患者治理與評判制度?要求完成相關(guān)表格填寫。7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定?！捕巢〕逃涗洉鴮懸螅?、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄〞為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。3、日常病程記錄內(nèi)容包括：〔1〕上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見?！?〕患者病情開展或變化〔主要病癥和體征的判定，處理情況及治療效果〕?！?〕與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄?！?〕重要治療的名稱、方法、療效及反響和重要醫(yī)囑的修改及理由?！?〕凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由?！?〕胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書?！?〕胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書?！?〕患者以及其托付人〔代理人〕拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其托付人〔代理人〕的簽字?！?〕患者死亡后，其托付人〔代理人〕簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄?！?0〕與患者托付人〔代理人〕溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其托付人談話主要內(nèi)容的記錄。〔11〕手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和暫時決定摘除器官應(yīng)有托付代理人同意的記錄和簽字?！?2〕輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反響?！?3〕患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人〔托付人〕的簽名。4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，假設(shè)系〔副〕主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按?會診制度?規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。9、危重患者奪救記錄必須反映出整個奪救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、奪救治療使用的藥物、奪救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加奪救人員的姓名和職稱等。10、在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者托付代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方托付代理人簽名認(rèn)可。〔三〕專項記錄書寫要求：1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。6、病歷首頁應(yīng)按?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知?的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部?病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)?填寫，危重患者奪救成功標(biāo)準(zhǔn)按照?急癥奪救標(biāo)準(zhǔn)和奪救成功標(biāo)準(zhǔn)?填寫?！菜摹持嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容?！参濉翅t(yī)患合同書寫要求：1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或托付人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或托付人填寫的，那么由其法定代理人或托付人簽署。4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力的患者，那么由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確?！擦硻z驗和檢查報告單書寫要求：1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查工程名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。2、報告工程應(yīng)與送檢或申請檢查工程一致。3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參考值。4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)缺乏，原那么上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。7、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。9、凡計算機(jī)打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項暫時性醫(yī)療工作和病人病情變化的暫時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時，應(yīng)立刻前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人奪救和交班醫(yī)生交班的所有事項。9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。分級護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時需要奪救和監(jiān)護(hù)的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4.根據(jù)患者病情，正確實施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施平安措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施平安措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性病癥消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和平安措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)前方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫?開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表?，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)那么、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及計策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)前方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常治理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新工程實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。臨床“危急值〞報告制度為加強(qiáng)對臨床“危急值〞的治理，確保將“危急值〞及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師摘取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療平安，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值〞是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，說明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者平安甚至生命，這種可能危及患者平安或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室〔醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等〕全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值工程的“危急值〞范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值〞，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立刻報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在?危急值結(jié)果登記本?中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危急值〞報告后，應(yīng)立刻摘取相應(yīng)措施，奪救病人生命，確保醫(yī)療平安。四、具體操作程序：1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值〞時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無反常的情況下，立刻復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立刻通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在?檢查危急值結(jié)果登記本?上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查工程、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時間、報告人、備注等工程，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。2、臨床科室接到“危急值〞報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立刻對患者摘取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值〞檢查報告結(jié)果和摘取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值〞報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的摘集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值〞，并在報告單上注明“已復(fù)查〞。報告與接收均遵循“誰報告〔接收〕，誰記錄〞的原那么。五、“危急值〞報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值〞報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。八、“危急值〞報告作為科室治理評判的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值〞報告的持續(xù)改進(jìn)措施。抗菌藥物分級治理制度根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級治理?！惨弧撤旨壴敲?．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、平安性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反響明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級表?！捕撤旨壷卫?．“限制使用〞的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕。2．“特殊使用〞的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事治理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕。3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原那么〞，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用