子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的診療規(guī)范和微創(chuàng)治療

子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的

診療規(guī)范和微創(chuàng)治療

子宮內(nèi)膜息肉的診治規(guī)范、微創(chuàng)治療AAGL：子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療實(shí)踐指南子宮內(nèi)膜息肉的病因子宮內(nèi)膜息肉(endometrialpolyps，EP)病因尚不完全清楚。1.EP形成與炎癥有關(guān)2.EP的形成與雌、孕激素密切相關(guān)EP的臨床和病理特征是目前臨床醫(yī)生診治的主要依據(jù)！子宮內(nèi)膜息肉臨床特征1.不規(guī)則陰道出血、經(jīng)量增多。2.不孕。3.部分子宮內(nèi)膜息肉沒有臨床癥狀。4.EP有年齡特征性：

35歲以前發(fā)病少。絕經(jīng)前、后發(fā)病率高，高峰發(fā)病年齡約50歲，惡變率約

為0.5%～4.8%。生育年齡患者惡變率低，約0.5%～1.0%。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女EP的惡變率高，有癥狀者可高達(dá)10%～15%

。典型病理學(xué)特征：子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生形成的有蒂宮腔增生物，由內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，包含少量較為致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成的間質(zhì)、管壁較厚的血管以及表面被覆的腺體。病理類型：功能性息肉、非功能性息肉及腺肌瘤性息肉3種。功能性息肉多源于成熟的子宮內(nèi)膜，隨著月經(jīng)周期而改

變，月經(jīng)后可全部或部分脫落，約占27%。非功能性息肉約占65%，多源于未成熟的子宮內(nèi)膜，包

括基底層的EP及EP伴有增殖，對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)，可在

持續(xù)雌激素作用下發(fā)生增生性改變，形成不典型增生。腺肌瘤樣性息肉是一種特殊類型，內(nèi)含有平滑肌成分，

約占8%，有一定惡變潛能。子宮內(nèi)膜息肉病理特征識(shí)別子宮內(nèi)膜息肉存在的指南1.年齡增長是發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉最常見的危險(xiǎn)因素（B級(jí)）2.對(duì)于患有子宮內(nèi)膜息肉婦女，子宮異常出血是最常見的

癥狀（B級(jí)）3.不孕的婦女更有可能存在子宮內(nèi)膜息肉（B級(jí)）4.子宮內(nèi)膜息肉自然消退率高達(dá)25％，小的息肉更容易自

發(fā)消退（A級(jí)）5.如他莫昔芬類藥物可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉形成（B級(jí)）

年齡增加導(dǎo)致息肉惡變的情況是罕見的；子宮異常出血癥

狀和使用他莫昔芬卻增加息肉惡變的可能性（B級(jí)）子宮內(nèi)膜息肉診斷方法超聲核磁共振成像(MＲI)診斷性刮宮宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉診斷特點(diǎn)EP超聲下特征：表現(xiàn)為宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲、子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚不同病理類型的EP在超聲下表現(xiàn)也會(huì)不同，而且受月經(jīng)周期的影響較大，建議EP的篩查最好選擇在月經(jīng)周期第10天前進(jìn)行超聲：無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，其性價(jià)比遠(yuǎn)高于核磁共振成像和子宮聲學(xué)檢查宮腔鏡是目前診斷EP應(yīng)用最為廣泛的、最為直觀的形態(tài)學(xué)診斷手段子宮內(nèi)膜息肉診斷指南1.陰道超聲為子宮內(nèi)膜息肉的檢測提供可靠的信息

，并應(yīng)選擇其中適合應(yīng)用的（B級(jí)）2.彩色或能量多普勒提高陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息

肉的能力（B級(jí)）3.宮內(nèi)對(duì)比超聲的應(yīng)用（有或無3D成像）提高了子

宮內(nèi)膜息肉的診斷能力（B級(jí)）4.盲目擴(kuò)張、刮宮或活檢不宜用于子宮內(nèi)膜息肉診

斷（B級(jí)）子宮內(nèi)膜息肉治療指南1.特別是對(duì)于小的、無癥狀的息肉，保守治療是合理的（A

級(jí)）2.目前不推薦藥物治療息肉（B級(jí)）3.宮腔鏡息肉切除術(shù)仍然是治療黃金標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)）4.不同的宮腔鏡息肉切除術(shù)臨床預(yù)后沒有顯著差異（C級(jí)）5.絕經(jīng)后有癥狀婦女應(yīng)切除息肉并進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估（B級(jí)）6.宮腔鏡切除術(shù)好于子宮切除術(shù)，基于其微創(chuàng)性，低成本及

相對(duì)低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（C級(jí)）對(duì)于患有息肉的不孕婦女，手術(shù)切除息肉有助于自然受孕或輔以輔助生殖技術(shù)更大的成功機(jī)會(huì)（A級(jí)）

子宮內(nèi)膜息肉微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)方法1.刮宮術(shù)2.宮腔鏡下的微型器械鉗夾、剪切治療3.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)4.美奧舒宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)5.子宮內(nèi)膜去除術(shù)6.全子宮切術(shù)刮宮術(shù)

在盲視下操作，有一定的漏診率。診刮容易將息肉組織刮碎，失去正常息肉形態(tài)，難以得到病理支持。對(duì)于非功能性息肉因其在隱蔽宮腔內(nèi)活動(dòng)性大，盲目刮取難于刮到，即使刮到也因蒂部富含致密纖維結(jié)締組織而難于刮出。宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn):1.直視宮腔，從外觀形態(tài)學(xué)方面對(duì)子宮內(nèi)的

病變的大小、部位、數(shù)目、外觀特征進(jìn)行

初步判斷。2.準(zhǔn)確直觀定位取材，獲得病理標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。3.同時(shí)評(píng)估息肉周圍內(nèi)膜的情況。宮腔鏡下的微型器械鉗夾、剪切治療宮腔鏡下的微型器械鉗夾、剪切治療子宮內(nèi)膜息肉。這種治療方法對(duì)于非功能性息肉和腺瘤性息肉，未從這兩類息肉發(fā)病機(jī)制入手，難于“除根”，原位復(fù)發(fā)率高。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(transcervicalresectionofpolyp，TCＲP)可針對(duì)發(fā)病機(jī)制徹底切除或者電熱破壞息肉的基底部，有效降低原位復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)EP周圍可疑病變內(nèi)膜進(jìn)行較為全面或者“深層”的電切活檢，幫助判斷可疑內(nèi)膜病變的性質(zhì)和范圍。切除技巧：對(duì)息肉的蒂部深切，徹底破壞其基底層。美奧舒宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)宮腔鏡新技術(shù)--MyoSure系統(tǒng)控制器MyoSure一次性組織切除裝置腳踏MyoSure配套宮腔鏡2009年獲得美國FDA認(rèn)證，2013年獲得中國SFDA認(rèn)證1、非電汽化原理的切除技術(shù)，不會(huì)產(chǎn)生電損傷。2、其配套宮腔鏡的外徑僅6.25mm,擴(kuò)張宮頸7mm可進(jìn)入宮腔

操作。3、在切除宮內(nèi)組織物的同時(shí)不斷將切除組織抽吸、排除到

體外的收集瓶中，保證切除深度，不會(huì)造成子宮的過度

傷害，避免了子宮穿孔，又可保留樣本用于病理檢查。4、與宮腔鏡電切術(shù)相比，Myosure宮腔內(nèi)占位切除系統(tǒng)手術(shù)

時(shí)間大大縮短，避免了手術(shù)時(shí)間過長而造成的膨?qū)m液吸

收過多而造成的水中毒。5、MyoSure系統(tǒng)手術(shù)操作簡便，僅需一個(gè)組織切割器即可完

成切除和切除后的組織抽吸操作，避免了由于更換手術(shù)

器械而造成宮頸的過度傷害，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。MyoSure系統(tǒng)的特點(diǎn)子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮內(nèi)膜去除術(shù)(ednometrialablation,EA)是指在宮腔鏡引導(dǎo)下,將子宮內(nèi)膜功能層,基底層,甚至肌層破壞,造成月經(jīng)過少,甚至閉經(jīng),從而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜出血性疾患。子宮內(nèi)膜去除術(shù)方法一、氣化子宮內(nèi)膜切除術(shù)（Versapoint）二、熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)（Hydrothermo-ablation，HTA）三、冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)（cryoablation）四、微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)

（MicrowaveEndomertialAblation，MEA）五、熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)

（UterineBalloonThermo-Ablation，UBT）六、宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)（TCRE）七、諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮全切術(shù)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)陰式全子宮切除術(shù)適用于：EP惡變或者合并周圍內(nèi)膜不典

型增生無生育要求的患者。子宮內(nèi)膜息肉治療后管理預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)方法：孕激素口服短效避孕藥米非司酮宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG－IUS)

子宮粘膜下肌瘤的診治規(guī)范、微創(chuàng)治療AAGL實(shí)踐指南：粘膜下肌瘤的診斷和管理子宮肌瘤分類粘膜下肌瘤子宮粘膜下肌瘤的診治規(guī)范子宮粘膜下肌瘤的臨床特點(diǎn)1．黏膜下肌瘤導(dǎo)致不孕，盡管清除黏膜下肌瘤提高了妊娠

率，其生育率仍低于擁有正常子宮女性（A級(jí)）。2．對(duì)于50歲以下的女性，粘膜下肌瘤肉瘤樣改變發(fā)病率極

低。臨床決策在這樣的女性中應(yīng)該理解這是非常罕見的

惡性粘膜下病變（A級(jí)）。3．黏膜下肌瘤增加異常子宮出血發(fā)生率，最常見的是嚴(yán)重

月經(jīng)過多，但出血量增加機(jī)制不清楚（B級(jí)）。4．黏膜下肌瘤增加復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)的概率（B級(jí)）。5.如果生育能力改善不是目標(biāo)，婦女無癥狀的子宮粘膜下

肌瘤可觀察（B級(jí)）。子宮粘膜下肌瘤診斷1.宮腔鏡，宮腔聲學(xué)造影（生理鹽水輸注，凝膠）

和核磁共振成像對(duì)于粘膜下肌瘤的診斷都非常敏

感和特異性（A級(jí)）。2.子宮輸卵管造影與粘膜下肌瘤宮腔鏡、宮腔聲學(xué)

造影、核磁共振成像相比沒有那么敏感，也沒有

那么準(zhǔn)確（A級(jí)）。3.經(jīng)陰道超聲檢查與宮腔鏡診斷、灌注宮腔聲學(xué)造

影相比沒有那么敏感與準(zhǔn)確（A級(jí)）。4.核磁共振成像技術(shù)能夠揭示子宮粘膜下肌瘤與子

宮肌層的關(guān)系及子宮漿膜層的關(guān)系，在這方面優(yōu)

于其它成像技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)（A級(jí)）。子宮粘膜下肌瘤的微創(chuàng)治療子宮粘膜下肌瘤的術(shù)前處理1.術(shù)前使用GnRH-a能促進(jìn)準(zhǔn)備手術(shù)治

療粘膜下肌瘤婦女的貧血治療的進(jìn)程

（A級(jí)）。2.宮頸準(zhǔn)備技術(shù)可以降低術(shù)中宮頸擴(kuò)張

要求