2022年醫(yī)學(xué)專題-王寶軍病例分析3

患者(huànzhě):女,50歲,左腰痛一月余第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。該患者最可能的診斷(zhěnduàn)是什么？第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理結(jié)果(jiēguǒ):左腎黃色肉芽腫性腎盂腎炎（XGP）第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。黃色(huángsè)肉芽腫性腎盂腎炎

第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。黃色(huángsè)肉芽腫性腎盂腎炎黃色肉芽腫性腎盂腎炎(XanthogranulomatousPyelonephritis，XGPN)是一種罕見的、嚴(yán)重的慢性腎臟炎癥，可產(chǎn)生彌漫性腎實(shí)質(zhì)(shízhì)破壞。流行病學(xué)：任何年齡均可發(fā)病，最常見于50-60歲，女性較男性多見，單側(cè)為主，兒童罕見。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。病因(bìngyīn)研究(yánjiū)顯示可能與以下因素有關(guān)：細(xì)菌感染尿路梗阻合并感染脂代謝異常免疫功能紊亂其他可能相關(guān)的因素(如淋巴管的阻塞、貧血等)第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理學(xué)特征(tèzhēng)外觀

腎臟明顯增大、略增大或者正常大小，表面光滑，或者呈潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀。腫塊大小不等，邊界不清，多數(shù)為多結(jié)節(jié)病灶，切面呈黃色斑紋狀，部分呈放射狀黃色條紋樣，切面實(shí)性，質(zhì)脆，病灶一般(yībān)多位于腎的上、下極，中部較少，大多數(shù)突破包膜，與周圍有明顯黏連。鏡下特征①肉芽腫樣組織結(jié)構(gòu)。②特征性的黃色瘤細(xì)胞。③腎間質(zhì)纖維組織明顯增生。④腎間質(zhì)毛細(xì)血管增生，擴(kuò)張、充血。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病理(bìnglǐ)分型、分期分型局灶型：較少見，主要(zhǔyào)表現(xiàn)為黃色瘤樣腫物，為腎實(shí)質(zhì)局灶性病變。彌漫型：患腎明顯增大，腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重破壞，腎盂腎盞表面或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大小不等的黃色瘤樣；病變可擴(kuò)展到腎周或腎外組織并累及周圍鄰近組織器官分期Ｉ期（腎內(nèi)期）：病變局限于腎實(shí)質(zhì)（僅侵及１個(gè)腎盞或部分腎實(shí)質(zhì)）Ⅱ期（腎周期）：腎內(nèi)病變同腎Ｉ期，但已穿透腎實(shí)質(zhì)侵犯腎周圍脂肪Ⅲ期（腎旁期）：病變彌漫大部分或全部腎臟并廣泛累及腎周圍組織及后腹膜第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀:腎區(qū)疼痛、原因不明發(fā)熱、貧血、膿尿、下尿路癥狀（尿頻、尿急、急迫性尿失禁等）、乏力厭食便秘體重減輕

查體部分患者表現(xiàn)為腎區(qū)腫塊(zhǒnɡkuài)、患腎叩擊痛第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī):

多伴有貧血白細(xì)胞增多尿常規(guī):尿白細(xì)胞增多,中段尿培養(yǎng)半數(shù)陽(yáng)性其中以大腸埃希桿菌及變形桿菌居多血沉:加快

肝功能異常：主要表現(xiàn)為球蛋白升高、堿性磷酸酶升高，α球蛋白升高，Ａ/Ｇ蛋白(dànbái)倒置。血凝：PT延長(zhǎng)第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)幾乎總是單側(cè)腎發(fā)?。换紓?cè)腎功能喪失或明顯受損；抗感染治療顯效較慢；腎臟ＣＴ平掃腫塊為低密度，ＣＴ值為負(fù)值，增強(qiáng)后不強(qiáng)化；常伴有腎結(jié)石、積水，但患者者臨床癥狀及檢查結(jié)果不能單純(dānchún)用結(jié)石、積水解釋；常伴貧血血沉加快白細(xì)胞增多肝功能異常；血尿及尿路刺激癥狀少見。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)(1)反復(fù)尿路刺激癥狀，抗菌治療癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；(2)一側(cè)腎功能異常，對(duì)側(cè)腎完全正常；(3)患側(cè)有結(jié)石；(4)長(zhǎng)期發(fā)熱，尿培養(yǎng)陰性；(5)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腎占位性病變，但無(wú)惡液質(zhì)表現(xiàn)。

以上5項(xiàng)中具備2項(xiàng)者應(yīng)懷疑本病可能。同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，尿液找到泡沫細(xì)胞可以確診，必要時(shí)再結(jié)合腎穿刺活檢（BaJlesteros等用B超引導(dǎo)(yǐndǎo)下細(xì)活檢可使診斷正確率達(dá)80％）。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)x線檢查局灶型XGP常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；彌漫型可表現(xiàn)腎輪廓增大靜脈腎盂造影局灶型可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或僅有不同程度腎盂腎盞移位；彌漫型者可見腎盂腎盞呈球狀變形擴(kuò)張，腎盂腎盞充盈缺損。彩超檢查表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲，腎周界限不清；或表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)多個(gè)強(qiáng)回聲；也可表現(xiàn)為腎多發(fā)結(jié)石CT漫型病變CT表現(xiàn)為增大的腎臟內(nèi)多個(gè)低密度區(qū)，增強(qiáng)后顯示低密度區(qū)周圍(zhōuwéi)軟組織輕中度強(qiáng)度，病變區(qū)域無(wú)強(qiáng)化；局灶型表現(xiàn)為等密度或者略高密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。彌漫型XGP的CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)1:腎影彌漫增大輪廓不規(guī)整，腎盂難于分辨。2:集合系統(tǒng)結(jié)石。3:腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性占位，多以腎盂腎盞為中心。其中部分可能為結(jié)石阻塞所致的腎盂積水，部分可能為黃色肉芽腫的膿腔。4:腎竇脂肪減少，為慢性炎性反應(yīng)纖維組織增生取代所5:腎周筋膜增厚，腎周、腎旁間隙滲液，嚴(yán)重者可累及后腹壁及腰部肌肉形成膿腫，甚至形成皮膚瘺。6:患腎皮質(zhì)變薄，增強(qiáng)后密度與對(duì)側(cè)腎相比(xiānɡbǐ)減低，腎功能減第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷腎癌：臨床(línchuánɡ)多表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿，影像學(xué)表現(xiàn)為，CT平掃大多數(shù)腎癌呈不均質(zhì)的低密度，部分呈等密度，極少數(shù)為高密度，ＣＴ值３０-５０Ｈｕ，增強(qiáng)掃描大多數(shù)有不同程度的強(qiáng)化，多數(shù)強(qiáng)化較XGP明顯，靜脈期或排泄期腫瘤密度迅速下降，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，腫塊可有鈣化，可侵犯腎門、腹膜后淋巴結(jié)及腎靜脈。而XGP的炎癥反應(yīng)較廣泛，常伴有腎筋膜及腰大肌增厚黏連。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷腎結(jié)核：臨床表現(xiàn)常有膀胱刺激癥狀，并進(jìn)行性加重(jiāzhòng)，尿沉渣可查到抗酸桿菌，尿液結(jié)核菌ＰＣＲ試驗(yàn)為陽(yáng)性常；影像學(xué)表現(xiàn)腎髓質(zhì)、腎乳頭旁或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多發(fā)大小形態(tài)不同、密度不等的囊腔，常與腎盂腎盞相通，可見點(diǎn)狀或弧形鈣化，腎皮質(zhì)萎縮、纖維化。常伴有腎盂及輸尿管增厚狹窄。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷腎膿腫：兩者均可侵犯腎周組織，臨床上有發(fā)熱、腎區(qū)脹痛、白血球增高及膿尿等，以致鑒別有困難。但腎膿腫CT平掃呈類圓形較均勻(jūnyún)的低密度，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見厚度均勻(jūnyún)的環(huán)狀強(qiáng)化帶，周圍有較低密度的炎性水腫帶，病灶中央膿腔無(wú)強(qiáng)化。腎盂積水：少數(shù)彌漫型XGP的影像學(xué)表現(xiàn)與腎或輸尿管結(jié)石并發(fā)腎盂積水相似，以致造成誤診。但腎孟積水，擴(kuò)張的腎盂腎盞壁薄而光滑，均勻的水樣密度，一般無(wú)腎周炎性反應(yīng)。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)?；仡?huígù)本病極易誤診的原因有

：①本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性癥狀；②對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)于長(zhǎng)期上尿路感染、腎臟腫塊的患者僅僅滿足于腎積水、腎結(jié)石或腎臟腫瘤的診斷，尤其是輔助檢查及臨床癥狀與上述疾病有差別時(shí)或臨床癥狀與檢查結(jié)果不能單純的用上述疾病解釋時(shí)，未能進(jìn)一步明確診斷；③忽視一些具有提示意義的檢查結(jié)果，如消瘦、貧血、血沉加快、ＣＴ值為負(fù)值且增強(qiáng)不強(qiáng)化、肝功能異常(yìcháng)、血尿白細(xì)胞增多等；④必要時(shí)可行腎穿刺病理活檢提高診斷準(zhǔn)確率。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。

右側(cè)腎臟體積明顯增大(zēnɡdà),腎周脂肪間隙模糊不清,腎盂內(nèi)見鑄型結(jié)石,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個(gè)大小不一的低密度囊樣影增強(qiáng)后右側(cè)腎臟(shènzàng)內(nèi)多個(gè)囊性占位的壁均有強(qiáng)化(短箭),病變侵及右側(cè)腰大肌(長(zhǎng)箭)第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰大肌和右側(cè)腹壁內(nèi)膿腫(nóngzhǒng)形成第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示(xiǎnshì)左腎多發(fā)囊性低密度，有分隔，分隔可強(qiáng)化。可見鑄型結(jié)石，腎周可見氣體密度影第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。皮膚(pífū)瘺形成第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。謝謝(xièxie)第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)患者:女,50歲,左腰痛一月余。患者:女,50歲,左腰痛一