膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種中老年常見病、多發(fā)病，隨著我國(guó)人口老齡化速度加快，骨性關(guān)節(jié)炎的患病率越來越高，嚴(yán)重影響患者的健康狀況及生活質(zhì)量。在我國(guó)，隨著人口的老齡化，約有8000萬人口有骨性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)，其中約有4000萬人有癥狀。膝OA約占關(guān)節(jié)炎的40%，占骨科膝痛患者的50%,是制約人口勞動(dòng)力和生活質(zhì)量的一個(gè)嚴(yán)重疾病。該病是社區(qū)醫(yī)生慢性疾病管理的一種，門診量較大，大部分患者要保守治療。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概述一、骨性關(guān)節(jié)炎概念骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）：又叫退行性關(guān)節(jié)炎，并非炎癥，主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)老化與磨損，是關(guān)節(jié)軟骨的老化。骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，大于65歲人群中50%以上有骨性關(guān)節(jié)炎的X線片證據(jù)。膝OA是臨床上常見的關(guān)節(jié)炎，女性多于男性，膝OA50歲以上約80%，有癥狀者在15%～20%，其中有5%左右不得不求醫(yī)治療，隨著人口的老齡化，這些數(shù)字不斷上升。二、病因?qū)W的變化骨關(guān)節(jié)炎的病因尚待進(jìn)行深入研究。主要原因是關(guān)節(jié)軟骨受破壞，關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，喪失強(qiáng)度，并引起軟骨下骨的硬化或囊性變及骨贅形成。病情加重影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

骨性關(guān)節(jié)的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：

1、肥胖

體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

2、骨密度

當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。

3、外傷和力的承受

異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會(huì)出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動(dòng)甚至劇烈運(yùn)動(dòng)后是不會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。

4、遺傳因素不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國(guó)人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。三、病理1、關(guān)節(jié)軟骨軟骨變性為本病特征性病理改變，也是骨性關(guān)節(jié)炎最基本的病理改變。初起表現(xiàn)局灶性軟化，表面粗糙，失去正常彈性，繼而出現(xiàn)小片脫落，表面有不規(guī)則小凹陷或線條樣小溝，多見于負(fù)荷較大部位，如膝和筒。進(jìn)一步出現(xiàn)微小裂隙、糜爛、潰瘍。軟骨大片脫可致軟骨下骨板裸露。鏡檢可見基質(zhì)粘液樣軟化、軟骨細(xì)胞減少、裂隙附近軟骨細(xì)胞成堆增、軟骨撕裂或微纖維化、潰瘍面可被結(jié)締組織或纖維軟骨覆蓋及新生血管侵入。關(guān)節(jié)邊緣軟過度增生，產(chǎn)生軟骨性骨贅，軟骨性骨贅骨化形成骨贅。骨贅脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，即為“關(guān)節(jié)鼠”。2、骨質(zhì)改變軟骨糜爛、脫落后，軟骨下骨板暴露。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦刺激，骨質(zhì)逐漸變?yōu)橹旅?、?jiān)硬，稱“象牙樣變”。氣關(guān)節(jié)軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生、以及軟骨下骨板囊性變等。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理本病軟骨下骨板囊性變可能為軟骨或軟骨下骨板壓力異常、局部骨質(zhì)挫傷、壞死或壓力增高，關(guān)節(jié)液被擠入骨內(nèi)所致，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管黯侵入所致骨囊性變不同。3、滑膜改變輕度的滑膜炎一般為繼發(fā)性，由滑膜細(xì)胞吞噬了落入滑液的軟骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性圍管性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期由于軟骨及骨質(zhì)病變嚴(yán)重，滑膜呈絨毛樣增生并失去彈性，其內(nèi)可埋有破碎軟骨或骨質(zhì)小塊，并可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。四、發(fā)病機(jī)制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)研究表明免疫因素在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病起重要作用，以下免疫變化與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病關(guān)系密切。

1、關(guān)節(jié)軟骨的組成及其免疫原性關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成，其中軟骨細(xì)胞是軟骨僅有的細(xì)胞成份，軟骨的代謝活動(dòng)都依賴于它，而細(xì)胞外基質(zhì)主要由膠原、蛋白多糖和輔助蛋白組成。膠原分子由3個(gè)以甘氨酸-X-Y序列為特征的a鏈組成，其中的甘氨酸殘基可以使a鏈相互扭轉(zhuǎn)形成超螺旋，它的這種天然結(jié)構(gòu)具有很強(qiáng)的抗蛋白質(zhì)降解的功能。

2、軟骨細(xì)胞的抗原遞呈作用抗原遞呈細(xì)胞能夠幫助淋巴細(xì)胞對(duì)抗原進(jìn)行識(shí)別和清除。T細(xì)胞只能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞表面MHC分子遞呈的抗原，其中MHC分子有兩型(Ⅰ型、Ⅱ型)，分別遞呈內(nèi)源性抗原和外源性抗原。

3、骨關(guān)節(jié)炎患者的細(xì)胞免疫和體液免疫免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜中有單核細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴細(xì)胞的聚積，浸潤(rùn)的單核細(xì)胞主要是CD3+T細(xì)胞。在骨關(guān)節(jié)患者軟骨中，還發(fā)現(xiàn)有補(bǔ)體的沉積。有研究者認(rèn)為已激活的補(bǔ)體CIS具有溶膠原作用，軟骨細(xì)胞還可以合成補(bǔ)體成份。近期，有研究者檢測(cè)出人類軟骨細(xì)胞C5a補(bǔ)體受體的表達(dá)，這種補(bǔ)體受體在關(guān)節(jié)炎患者中經(jīng)常出現(xiàn)。

4、細(xì)胞因子和烷酸在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的作用關(guān)于細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)炎中的作用已經(jīng)進(jìn)行了廣泛的研究。導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)破壞的主要原因是合成和分解代解的失平衡，因此關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)分解代謝的增加將最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，這種失平衡是由于病變關(guān)節(jié)部位細(xì)胞因子的異?；顒?dòng)所致。五、分類目前一般將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大種。1.原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎為老年人膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期活動(dòng)，使骨與軟骨老化發(fā)生退行性改變，逐漸形成骨刺樣的增生。2.繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎為膝關(guān)節(jié)發(fā)生外傷、骨折、脫臼及患其它疾病后，骨與軟骨出現(xiàn)骨質(zhì)增生，使膝關(guān)節(jié)的生理功能發(fā)生改變。3、以原發(fā)性最為常見。又與年齡增高、肥胖、遺傳、雌激素水平下降、長(zhǎng)期工作運(yùn)動(dòng)勞損、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天關(guān)節(jié)形態(tài)不吻合有關(guān)。六、臨床表現(xiàn)1.有膠著現(xiàn)象負(fù)重時(shí)加重，休息后痛痛緩解,靜止一段時(shí)間后再活動(dòng)，局部出現(xiàn)短暫的僵硬感和疼痛，持續(xù)一段時(shí)間活動(dòng)癥狀消失，連續(xù)活動(dòng)后又出現(xiàn)疼痛。2.疼痛多位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、髕股之間或髕骨周圍部位也可以不固定。夜間也會(huì)疼痛，負(fù)重和勞累時(shí)疼痛加重疼痛常與氣溫有關(guān)，天氣變化時(shí)加重，故有“老寒腿”之稱。3.關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形此為重要體征，早期偶爾出現(xiàn)，以后則經(jīng)常發(fā)作且逐漸惡化；畸形以膝內(nèi)翻最為常見，稱為“O”形腿。還有“X”形腿、“K”形腿等名稱，這些都是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期的征象。4.腫脹、跛行和滑脫感腫脹可由膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液所致，也可以為軟組織變性增生所致，跛行是因疼痛及畸形所致?；摳卸嘁蜿P(guān)節(jié)內(nèi)游離體脫落，關(guān)節(jié)滑囊緣卷入關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)滑脫感覺?；颊叱ＴV有“打軟腿”的感覺，可能有“交鎖”“彈響”的情況，引起突然而強(qiáng)烈的疼痛，常伴恐懼感。5.功能障礙包括膝關(guān)節(jié)的僵硬、不穩(wěn)等，日久關(guān)節(jié)周圍的肌肉可見萎縮，長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)疼痛可以使患者不自覺的保持屈曲狀態(tài)，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生攣縮，影響患者的日常生活和工作。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。X線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。正常異常影像學(xué)表現(xiàn)七、骨性關(guān)節(jié)炎常見的治療1.藥物2.理療3.按摩4.局部封閉5.關(guān)節(jié)注射6.沖洗7.關(guān)節(jié)鏡8.手術(shù)9.心理調(diào)控10.關(guān)節(jié)保健OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。（一）非藥物治療：是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對(duì)于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。1．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。3.行動(dòng)支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4．改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。（二）藥物治療：如非藥物治療無效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛情況選擇藥物治療。1．局部藥物治療：膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。2．全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。(1)用藥原則：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。(2)用藥方法：①OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況使用NSAIDs。口服NSAIDs的療效與不良反應(yīng)在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑。③其他鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。3．關(guān)節(jié)腔注射：①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注射瘃在抽吸關(guān)節(jié)液。②糖皮質(zhì)激素，對(duì)NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長(zhǎng)期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。4．改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延