神經(jīng)病學(xué)課件：神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷2

神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷一、慨述神經(jīng)疾病診斷過(guò)程

1．全面收集臨床資料：病史、體檢(NS）、輔助檢查２．定位診斷解剖生理知識(shí)、臨床資料

３．定性診斷起病方式、進(jìn)展演變、個(gè)人史、家族史、臨床檢查資料定位診斷（topicaldiagnosis)

依據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，以及生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病損害的部位作出診斷。二、感覺(jué)系統(tǒng)（一）解剖生理（二）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)（三）感覺(jué)障礙的定位診斷（一）解剖生理

１．感覺(jué)的類(lèi)型２．感覺(jué)的傳導(dǎo)徑路３．節(jié)段性感覺(jué)支配４．髓內(nèi)感覺(jué)傳導(dǎo)束的層次排列１．感覺(jué)的類(lèi)型·

特殊感覺(jué)：視、聽(tīng)、嗅、味等·

一般感覺(jué)

淺感覺(jué)（來(lái)自皮膚和粘膜）：痛覺(jué)、溫度覺(jué)和觸覺(jué)深感覺(jué)（來(lái)自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)）：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)·

復(fù)合感覺(jué)（皮質(zhì)感覺(jué)）：

實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定量覺(jué)和重量覺(jué)等２．感覺(jué)的傳導(dǎo)徑路痛覺(jué)和溫度覺(jué)感受器（皮膚、粘膜）——后根神經(jīng)節(jié)（１）———后根——后角細(xì)胞（２）——前連合交叉——脊髓丘腦側(cè)束——丘腦外側(cè)核（３）———內(nèi)囊后肢——皮質(zhì)中央后回觸覺(jué)感受器（皮膚、粘膜）——后根神經(jīng)節(jié)(1)——后根——脊髓后索——（識(shí)別觸覺(jué)）后索內(nèi)上升（徑路同深感覺(jué)）

（一般輕觸覺(jué)）后角細(xì)胞（２）——前連合交叉——脊髓丘腦前束——丘腦外側(cè)核（３）——內(nèi)囊后肢——皮質(zhì)中央后回深感覺(jué)感受器（肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱）——后根神經(jīng)節(jié)（１）——后根——

薄束（內(nèi)側(cè)，傳導(dǎo)下部軀干和下肢深感覺(jué)）——（延髓）薄束核（２）楔束（外側(cè)，傳導(dǎo)上部軀干和上肢深感覺(jué)）——（延髓）楔束核（２）

（脊髓后索）——丘系交叉——內(nèi)側(cè)丘系——丘腦外側(cè)核（３）——內(nèi)囊后肢——皮質(zhì)中央后回以上的三個(gè)感覺(jué)通路均有三級(jí)神經(jīng)元和一個(gè)交叉。３．節(jié)段性感覺(jué)支配枕部——C2頸部——C3肩部及鎖骨上——C4上肢橈側(cè)——C5~7前臂及手的尺側(cè)——C8,T1上臂內(nèi)側(cè)——T2乳頭平面——T4肋弓下緣——T7臍平面——T10腹股溝平面——T12,L1下肢前面——L2~5下肢后面——S1~3臀內(nèi)側(cè)面肛門(mén)、會(huì)陰——S4~5*皮節(jié)的重疊支配皮節(jié)：每個(gè)感覺(jué)根或脊髓節(jié)段支配一片皮膚。絕大多數(shù)皮節(jié)是由２～３個(gè)后根或脊髓節(jié)段重疊支配。

*確定脊髓損害上界應(yīng)比體檢所得感覺(jué)障礙平面高1~2節(jié)段。

*周?chē)窠?jīng)在體表的分布與脊髓的節(jié)段性感覺(jué)分布不同４．髓內(nèi)感覺(jué)傳導(dǎo)束的層次排列脊髓丘腦束內(nèi)CTLS外后索內(nèi)SLTC外*鑒別髓內(nèi)、外腫瘤髓內(nèi)——痛溫覺(jué)障礙由上向下髓外——痛溫覺(jué)障礙由下向上

（二）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)１．抑制性癥狀

感覺(jué)徑路受損或功能受抑制，出現(xiàn)感覺(jué)缺失或減退。

?完全性感覺(jué)缺失：同一部位各種感覺(jué)均缺失。

?分離性感覺(jué)障礙：同一部位只有某種感覺(jué)障礙而其他感覺(jué)保存。

２．刺激性癥狀

感覺(jué)徑路受到刺激或興奮性增高時(shí)出現(xiàn)。

(1)感覺(jué)過(guò)敏(hypersthesia)輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺(jué)。

(2)感覺(jué)倒錯(cuò)(dysesthesia)非疼痛刺激誘發(fā)出疼痛感覺(jué)。

(3)感覺(jué)過(guò)度(hyperpathia)多發(fā)生在感覺(jué)障礙基礎(chǔ)上，感覺(jué)刺激閾增高，反映劇烈時(shí)間延長(zhǎng)，刺激達(dá)到閾值時(shí)可產(chǎn)生一種強(qiáng)烈、定位不明確的不適感覺(jué)，且持續(xù)一段時(shí)間才消失。

(4)感覺(jué)異常(paresthesia)沒(méi)有外界刺激而產(chǎn)生的感覺(jué)。如：麻感、木感、癢感、蟻?zhàn)吒小⒛[脹感、束帶感等。

(5)疼痛根據(jù)病變部位和疼痛特點(diǎn)可分為：疼痛局部疼痛(localpain)：病變部位的局限性疼痛。放射性疼痛(radiatingpain)：神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受病變刺激時(shí)疼痛可由局部擴(kuò)散到受累感覺(jué)神經(jīng)的支配區(qū)。擴(kuò)散性疼痛(spreadingpain)：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一個(gè)分支支配區(qū)產(chǎn)生的疼痛。牽涉性疼痛(referredpain)：實(shí)屬一種擴(kuò)散性疼痛，由于內(nèi)臟和皮膚的傳入纖維都匯集到后角神經(jīng)元，故內(nèi)臟病變的疼痛沖動(dòng)可擴(kuò)散到相應(yīng)的體表節(jié)段，而出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏區(qū)。灼性神經(jīng)痛(causalgia)：燒灼樣的劇烈疼痛，多見(jiàn)于正中神經(jīng)或坐骨神經(jīng)受損。是由于受傷部位的神經(jīng)短路，交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)經(jīng)無(wú)髓鞘的C纖維傳向中樞的結(jié)果。

（三）感覺(jué)障礙的定位診斷１．末梢型

·肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性完全性感覺(jué)缺失，呈襪或手套樣分布。

·常伴運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能障礙

·見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)?。玻?chē)窠?jīng)

·受損神經(jīng)支配區(qū)各種感覺(jué)障礙

·一肢體多數(shù)周?chē)窠?jīng)各種感覺(jué)障礙（神經(jīng)干或神經(jīng)叢病變）

3．后根相應(yīng)支配區(qū)節(jié)段性完全性感覺(jué)障礙根性疼痛：受損后根的放射性疼痛４．脊髓后角型：

單側(cè)節(jié)段性分離性（痛、溫覺(jué)喪失，觸覺(jué)、深感覺(jué)保存）感覺(jué)障礙。前連合型：

雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙。

脊髓半切綜合癥(Brown-Sequardsydrome)：（傳導(dǎo)束型）病變平面以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)的痛、溫度覺(jué)喪失。橫貫性脊髓病變：（傳導(dǎo)束型）病變平面一下全部感覺(jué)喪失，同時(shí)有運(yùn)動(dòng)、大小便功能障礙。

５．腦干延髓（交叉型）：同側(cè)面部（三叉神經(jīng)脊束、脊束核受累）、對(duì)側(cè)偏身（脊丘束受累）痛溫覺(jué)障礙；伴有其他結(jié)構(gòu)損害征象。中腦、橋腦（偏身型）：對(duì)側(cè)偏身（包括面部）感覺(jué)障礙，可出現(xiàn)受損平面同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。６．丘腦（偏身型）對(duì)側(cè)偏身（包括面部）感覺(jué)障礙。痛覺(jué)較觸覺(jué)、深感覺(jué)障礙輕，可有自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度。7.內(nèi)囊（偏身型）對(duì)側(cè)偏身（包括面部）感覺(jué)障礙。常伴有偏癱和偏盲。8．皮質(zhì)（單肢型）對(duì)側(cè)一個(gè)上肢或一個(gè)下肢分布的感覺(jué)障礙皮層復(fù)合覺(jué)障礙為其特點(diǎn)。三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(一）解剖生理（二）運(yùn)動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)（三）運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷(一）解剖生理神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組成：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系）錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)１．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元定義：指脊髓前角、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。運(yùn)動(dòng)單位：每個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和它所支配的一組同一組化類(lèi)型（Ⅰ型或Ⅱ型）的肌纖維。每個(gè)前角細(xì)胞支配50~200個(gè)肌纖維。脊髓前根的前支共形成五個(gè)神經(jīng)叢：頸叢(C1~4)、臂叢(C5~T1)、腰叢(L1~4)、骶叢(L5~S4)、尾叢(S5~C0)。一塊肌肉受幾個(gè)根的支配，所以肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配也有根型（節(jié)段型）和周?chē)窠?jīng)支配的區(qū)別。２．上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系）中央前回（運(yùn)動(dòng)區(qū)）——皮質(zhì)延髓束——

內(nèi)囊(膝部)——對(duì)側(cè)腦干運(yùn)動(dòng)核（相應(yīng)平面交叉）

皮質(zhì)脊髓束——內(nèi)囊(后肢)——大腦腳中3/5——橋腦基底部——延髓錐體——皮質(zhì)脊髓前束——對(duì)側(cè)或同側(cè)前角

錐體交叉——皮質(zhì)脊髓側(cè)束——脊髓前角錐體束和軀體是對(duì)側(cè)支配關(guān)系，但一部分錐體束纖維供給同側(cè)。軀干受同側(cè)支配多，肢體受同側(cè)支配少，所以，一側(cè)錐體束中斷只引起對(duì)側(cè)上下肢癱（遠(yuǎn)端重）。12對(duì)顱神經(jīng)中，除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核只受對(duì)側(cè)錐體束支配外，其他腦神經(jīng)核均接受雙側(cè)皮質(zhì)支配。所以，一側(cè)皮質(zhì)延髓束中斷只引起對(duì)側(cè)舌癱和面肌下部癱。（二）運(yùn)動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)

癱瘓肌張力改變肌營(yíng)養(yǎng)改變共濟(jì)失調(diào)不自主運(yùn)動(dòng)癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)肌張力降低（馳緩性癱瘓）腱反射減弱或消失有肌萎縮病理反射陰性EMG顯示神經(jīng)傳導(dǎo)異常和失神經(jīng)電位上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)肌張力增高（痙攣性癱瘓）腱反射亢進(jìn)無(wú)肌萎縮病理反射陽(yáng)性EMG顯示神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無(wú)失神經(jīng)電位（三）運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓１．皮質(zhì)：病變對(duì)側(cè)單癱

Jacksion癲癇（刺激性病變）２．內(nèi)囊：病變對(duì)側(cè)“三偏”征３．腦干：交叉性癱瘓４．脊髓：四肢癱（頸膨大以上）或截癱（胸髓）伴完全性感覺(jué)障礙和括約肌功能障礙（脊髓橫慣性損害）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓５．脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性馳緩性癱