醫(yī)學精品課件：【8-3】早產(chǎn)

DepartmentofObstetricandGynecologyPekingUniversityFirstHospitalZhangMiaoPretermbirth早產(chǎn)1935（

美國兒科年會）:活產(chǎn)體重≤2500g1961（WHO）：＜37W

下限：英國等23~24W；蘇格蘭：20W1997（ACOG）：20~37W我國：妊娠28足周至37足周前終止者（28~36+6W）早產(chǎn)兒&低出生體重兒早產(chǎn)：滿37周前分娩低出生體重兒：lowbirthweight＜2500gVLBW(verylowbirthweight)＜1500gELBW(extremelylowbirthweight)＜1000g分類孕齡EarlyPretermBirth（早期早產(chǎn)）:＜32wModeratelyPretermBirth（中型早產(chǎn)）：32~33+6MildPretermBirth34+36+6ExtremelyPretermBirth<28w（極早期早產(chǎn)）病因：自發(fā)性&醫(yī)學指征性病程先兆早產(chǎn)宮縮10min1次，宮頸擴張<1cm,宮頸消失>30%&<80%單純出現(xiàn)至少每10分鐘1次規(guī)律宮縮而無宮頸進行性退縮及宮頸口擴張早產(chǎn)臨產(chǎn)28~36+6W，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘大于4次），伴下腹陣痛等癥狀，宮頸縮短大于75%，宮頸口擴張2cm以上20~36+6W，出現(xiàn)20分鐘有4次或60分鐘有8次的規(guī)律宮縮并伴宮頸進行性變化，表現(xiàn)為宮頸擴張>1cm,宮頸消失達到或超過80%（ACOG）難免早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)進行性發(fā)展到不可逆轉

PretermBirth

PretermlaborPretermdelivery病因感染性疾病子宮發(fā)育異常各種內(nèi)外科疾病精神刺激不良行為（吸煙、吸毒、酗酒）胎兒胎盤異常高危因素社會生物學因素母親年齡（青少年、高齡）經(jīng)產(chǎn)母親身材（矮小、體重過輕）低社會經(jīng)濟背景種族吸煙、藥物濫用緊張、壓力過大產(chǎn)史早產(chǎn)史（2.2、3.7、4.9）自然流產(chǎn)史先天生殖道畸形宮頸手術史宮頸損傷史此次妊娠伴醫(yī)源性指征疾病多胎子宮肌瘤羊水過多輔助生殖技術母體感染性疾病外傷、腹部手術產(chǎn)前檢查晚或無產(chǎn)前檢查診斷癥狀：子宮收縮，可伴有少量陰道血性分泌物查體：宮頸管消失、宮頸口開大陰道檢查不增加早產(chǎn)率預測實驗室預測胎兒纖維連接蛋白（fFn）蛻膜分泌，連接蛻膜和絨毛20W前（+），24~35W（—）（+）預測值45-83%，（-）預測值95%胰島素樣生長因子結合蛋白-1（IGFBP-1）（+）預測值41%，（-）預測值95%其他：CRH唾液E3宮頸PRL（+）臨床預測高危識別家庭宮縮監(jiān)測宮頸超聲宮頸超聲24~28w：初產(chǎn)婦：34.0±7.8mm經(jīng)產(chǎn)婦：36.1±8.4mm28~32w：平均縮短11.5mm通常制定臨界長度<25mm，有癥狀30mm最適合的陽性預測界值18~20mm漏斗形成和宮頸指數(shù)：早產(chǎn)臨產(chǎn)不同于足月臨產(chǎn)處理風險評估早產(chǎn)預測早產(chǎn)分娩迫切性評估治療性醫(yī)療干預風險評估孕前疾病治療，改變不良生活習慣孕期評估：識別高危人群宮頸機能不全：13~14w預防性宮頸環(huán)扎術懷疑存在宮頸機能不全/存在風險因素：2~3w監(jiān)測宮頸治療感染因素早產(chǎn)預測：fFn+超聲早產(chǎn)分娩迫切性評估：選擇干預措施根據(jù)病情、圍產(chǎn)兒救治條件、家屬救治意愿、經(jīng)濟狀況干預措施34周以上：可待自然分娩（宮內(nèi)轉運）一般性治療臥床休息補液藥物治療糖皮質激素宮縮抑制劑孕激素抗菌素宮頸環(huán)扎術分娩放寬剖宮產(chǎn)指征、會陰切開、做好新生兒搶救準備宮縮抑制劑尚無一線宮縮抑制劑延長孕齡，使糖皮質激素發(fā)揮作用，故提倡使用不超過24~72h宮縮抑制劑適應癥胎兒健康并可繼續(xù)生長孕周小于34周，或大于34周胎肺不成熟宮頸擴張不超過3cm如胎膜已破，同時應用抗菌素禁忌癥胎兒宮內(nèi)缺氧胎肺已成熟有羊膜腔感染可能硫酸鎂β腎上腺能受體興奮劑鈣離子通道阻滯劑催產(chǎn)素受體拮抗劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體延長孕齡2~7天34周后不再推薦使用尚無使用低限的統(tǒng)一限制標準（Ritodrine24~34w）無一線藥物歐洲：Ritodrine、Atosiban北美：MgSO4硫酸鎂5~30min滴入4~6g，2g（1.5~6g）/h維持宮縮消失后1g/h維持12小時間斷用藥原則，避免低劑量無效率維持副作用：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、肌無力、低血壓、呼吸抑制、胎兒NST無反胎心變異減少、基線下降、新生兒呼吸抑制、腹脹β腎上腺能受體興奮劑子宮平滑肌β2腎上腺能受體無選擇性受體藥物Ritodrine（FDA唯一批準的β腎上腺能受體興奮劑宮縮抑制劑）副作用：心動過速、低血鉀、低血壓、肺水腫、高血糖、類似母體胎兒反應鈣離子通道阻滯劑硝苯地平：首次30mg/10mgQ20min×4

后10~20mg/4~6h

不超過3天副作用：低血壓、心悸、胎盤血流降低、胎心率

減慢前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛用藥4h可能造成胎兒腎血流減少；超過48h導致動脈導管收縮；增加NEC和腦室出血風險；影響凝血機制限制在24~32周，不超過48h催產(chǎn)素受體拮抗劑競爭結合縮宮素受體18mg/h×3h，6mg/h×18h以上總療程不超過45h，總量不超過330mg副作用：惡心、嘔吐、頭痛、局部硬結一氧化氮供體？NO：平滑肌松弛劑硝酸甘油、左旋精氨酸孕激素原理不明缺乏常規(guī)使用方案指征：有早產(chǎn)史及22~26w宮頸短于1.5cm100~200mg孕酮陰道用藥糖皮質激素指征：妊娠未滿34周糖尿病血糖控制不滿意妊娠大于34周，但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟用法：單療程地塞米松：5mgim/12h×4（雙胎5mgim/8h×6）倍他米松：12mgim/24h×2抗菌素對胎膜完整無感染證據(jù)不使用對pretermprematureruptureofmembrane使用PPROMACOG＜24w全面評價危險因素，有羊膜炎、臨產(chǎn)、胎兒情況不明——引產(chǎn)；無——嚴密觀察24~32w：臥床、短期宮縮抑制劑、糖皮質激素、廣譜抗菌素32~34w：短期保守待糖皮質激素發(fā)揮作用終止34~：即時分娩預防感染、促胎肺成熟、抗早產(chǎn)、延長孕齡降低早產(chǎn)相關新生兒并發(fā)癥宮頸機能不全非孕期：8號擴宮棒無阻力孕期：無明顯腹痛內(nèi)口開大2cm以上；

陰道超聲：宮頸管管狀開大（外口到內(nèi)口10mm以上宮頸管腔開大）；

宮頸內(nèi)口開大（楔形或漏斗形，

羊膜囊膨出，殘存宮頸管30mm

以下）預防性環(huán)扎：13~16w治療性環(huán)扎緊急性環(huán)扎Summary（LevelA）Asinglecourseofcorticosteroidsisrecommendedforpregnantwomenbetween24~34weekswhoareatriskofpretermdeliverywithin7days.Magnesiumsulfatereducestheseverityandriskofcerebralpalsyinsurvivinginfantsifadministeredwhenbirthisanticipatedbefore32weeksofgestation.Theevidencesupportstheuseoffirst-linetocolytictreatmentwithbeta-adrenergicagonisttherapy,calciumchannelblockers,ornon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)forshort-termprolongationofpregnancy(upto48hours)toallowfortheadministrationofantenatalsteroids.Maintenancetherapywithtocolyticsisineffectiveforpreventingpretermbirthandimprovingneonataloutcomesandisnotrecommendedforthispurpose.Antibioticsshouldnotbeusedtoprolonggestationorimp