關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的綜合管理

關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的綜合管理第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三骨科大手術(shù)后患者出血風(fēng)險增加手術(shù)切口機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)抗凝治療能夠有效降低VTE事件發(fā)生，關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在出血風(fēng)險第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三目錄第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者即使不接受抗凝治療

仍然存在出血風(fēng)險JBoneJointSurgAm.2000Jul;82-A(7):929-38薈萃分析，納入52項(xiàng)研究，包含11000例THA患者，圖為安慰劑治療組患者出血發(fā)生率傷口小出血：傷口血腫，不需要手術(shù)減壓；總體小出血：包括傷口小出血、注射部位出血和鼻衄；傷口大出血：傷口血腫，需要手術(shù)減壓；總體大出血：傷口大出血和非傷口大出血（胃腸道、腹膜后出血、硬膜外血腫）第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三抗凝藥物用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者

不增加出血風(fēng)險P=0.305RECORD1-3匯集分析JBoneJointSurg[Br]2009;91(5):636-44第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三ACCP9：骨科手術(shù)的一般出血危險因素一般出血危險因素：既往大出血（以及既往出血風(fēng)險與本次風(fēng)險相似）嚴(yán)重腎功能衰竭聯(lián)合使用抗血小板藥物手術(shù)因素：本次或既往手術(shù)中出現(xiàn)難治性出血，擴(kuò)大手術(shù)區(qū)域及翻修手術(shù)CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S查找更多關(guān)于出血相關(guān)因素的研究，補(bǔ)充至前一張？？第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響因素AglittiP.etal.,ClinOrthop.2000:371:169-177;RanawatCS.,JBoneJointSurgyBr.1991:73(5):779-782;RoystonD.etal.,IntAnesthesiolClin.1995;33(1):155-179;CharalambidesC.etal.,ActaOrthop.2005:76(1):89-94;ZoharE.etal.,AnesthAnalg.1999;89(6):1382-1387；MolloyDO.,etal.,JBoneJohnSurgBr.2007:89(3):306-309抗凝藥物應(yīng)用僅僅是眾多關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響因素之一！第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三女性患者

接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率顯著高于男性P＜0.001TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，納入1642例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，評估輸血量影響因素第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三止血帶釋放時機(jī)

顯著影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血紅蛋白水平TimothyH.Bell,etal.CanJSurg,2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，納入1642例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，評估輸血量影響因素第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三住院期間出血事件和出院后再次住院

是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院后出血事件預(yù)測因素危險因素THA（n=3109）TKA(n=6058)OR95%CIP值OR95%CIP值住院期間出血事件12.335.55-30.11＜0.0016.552.78-15.42＜0.001出院后再次住院6.663.85-11.53＜0.0013.742.45-5.69＜0.001MichaelH.Huo,etal.JCOM;2012;19(8):355第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三接受預(yù)防性抗凝治療的外科手術(shù)患者

嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率很低33個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，33813例接受基本外科手術(shù)患者，評價藥物預(yù)防*及其出血并發(fā)癥發(fā)生率*藥物預(yù)防手段：普通肝素和低分子肝素ArchSurg,2006;14:790-799注射部位瘀斑和手術(shù)切口血腫是抗凝藥物主要的出血并發(fā)癥嚴(yán)重出血并發(fā)癥如胃腸道出血和腹膜后出血的發(fā)生率很低第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三新型口服抗凝藥物大出血風(fēng)險非常低抗凝藥物大出血事件發(fā)生率(%)依諾肝素0.2磺達(dá)肝癸鈉0.8利伐沙班0.2JBoneJointSurg[Br]2009;91-B:636-44AnesthAnalg;2007Dec;105(6):1540-15477;第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三目錄第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)置換術(shù)后大出血：定義NEnglJMed2008;358:2765-75.第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三

關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血風(fēng)險管理“三步走”第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前管理：充分評估患者出血風(fēng)險不推薦術(shù)前或有創(chuàng)檢查前用凝血篩選檢查進(jìn)行術(shù)后出血預(yù)測（B，Ⅲ）在術(shù)前或有創(chuàng)檢查前，對所有患者均進(jìn)行出血史和抗血栓藥物使用情況調(diào)查（C，Ⅳ）無出血史，可不行凝血試驗(yàn)檢查（C，Ⅳ）出血史陽性和存在明確的臨床疾病者應(yīng)進(jìn)行全面的試驗(yàn)評估（C，Ⅳ）英國血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會：2007《手術(shù)前及有創(chuàng)檢查術(shù)前出血危險評估指南》BritishJournalofHaematology,140,496–504第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)中管理：

合理選擇，規(guī)范操作，盡可能減少出血AGetal.,Knee.2004;11(4):312-317;ZoharE.Etal,.,AnesthAnalg.1999;89(6):1382-1387;CharalambidesC.etal.,ActaOrthop,2005；76（1）：120-124第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后管理：加強(qiáng)護(hù)理，規(guī)范用藥參考呂厚山片子修改（找一下）第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生出血怎么處理？第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后出血：及早發(fā)現(xiàn)，及時處理TurpieAG,etal.ThrombHaemost.2012;108(5):876-86.SiegalDM,etal.Acutemanagementofbleedinginpatientsonnoveloralanticoagulants.EurHeartJ.2012Dec7.[Epubaheadofprint]ErikssonBI,etal.JBoneJointSurgBr.2009;91(5):636-44.術(shù)后出血大出血(0.3%)小出血(5.6%)致命性出血(<0.1%)推遲下次給藥時間局部按壓權(quán)衡抗凝獲益與風(fēng)險，決定是否停用抗凝藥物停用抗凝藥物局部按壓評估手術(shù)補(bǔ)液輸血血流動力學(xué)支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物(PCC)重組VIIa因子停用抗凝藥物如可能，進(jìn)行手術(shù)補(bǔ)液輸血血流動力學(xué)支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物(PCC)重組VIIa因子*大出血定義為關(guān)鍵部位出血（腹膜后、顱內(nèi)、眼內(nèi)、椎管內(nèi)）；需再次手術(shù)；非手術(shù)部位的明顯出血伴血紅蛋白降低≥2g/dl；需輸注≥2個單位全血或濃縮紅細(xì)胞第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三暫停給藥，

等待足夠時間可消除抗凝藥物殘留作用暫停給藥，等待足夠時間：5個半衰期清除/藥物排泄殘留的抗凝作用可忽略可安全地進(jìn)行再次手術(shù)藥物半衰期(hrs)華法林40達(dá)肝素鈉4-5依諾肝素4-5利伐沙班9趙香蘭.臨床藥代動力學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用.1版.鄭州：鄭州大學(xué)出版社,2002：92第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三ByMariaNeuner,MD.EMERGENCYMEDICINEJUNE.2009;8-14不同抗凝藥物抗凝作用消除方法抗凝藥抗凝藥物作用消除方法解毒劑輸入血制品華法林維生素K、重組因子VII新鮮冷凍血漿、全血LMWH硫酸魚精蛋白？重組因子VII利伐沙班重組因子VII、PCC、氨甲環(huán)酸第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三PCC可顯著逆轉(zhuǎn)利伐沙班誘導(dǎo)的凝血酶原時間延長Circulation.2011Oct4;124(14):1573-9.Epub2011Sep6.P＜0.001P＜0.001隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究納入12例健康志愿者，評價PCC*對利伐沙班抗凝作用的影響*PCC：凝血酶原復(fù)合物濃縮物第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三OrthopTraumatolSurgRes.2012Sep;98(5):484-90.Epub2012Apr27.氨甲環(huán)酸可有效降低THR術(shù)后出血同時不增加利伐沙治療患者VTE風(fēng)險P=0.0002前瞻性病例對照研究