便秘的影像學(xué)檢查

關(guān)于便秘的影像學(xué)檢查第1頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、排糞造影的概念和歷史

第2頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三概念排糞造影（Defecography）是對(duì)以肛管直腸部為主所作的動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合，形態(tài)功能并重的影像學(xué)檢查方法。它可顯示該部位的器質(zhì)性病變和功能性異常。它較鋇灌腸、臨床指診、內(nèi)鏡檢查對(duì)功能異常的判定更準(zhǔn)確可靠。

第3頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三歷史

國(guó)外60年代Phillips和Broden將排糞造影用于對(duì)小兒巨結(jié)腸和直腸脫垂的研究。70年代后期才逐步應(yīng)用于臨床。1984年起陸續(xù)有專文報(bào)道。1988年有11位外科醫(yī)生和放射科學(xué)者在英國(guó)開了個(gè)直腸造影討論會(huì)。討論了有關(guān)造影技術(shù)與方法、正常標(biāo)準(zhǔn)、X線異常與疾病的關(guān)系、治療、造影與病理生理等問題。但由于造影劑、造影用坐桶的密度、升降、轉(zhuǎn)動(dòng)、測(cè)量工具等問題均未很好解決，而影像欠佳、標(biāo)志不清、影響診斷，研究也欠深入。第4頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三國(guó)內(nèi)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院于1985年開始排糞造影臨床應(yīng)用研究。至1990年10月已完成DS-I型排糞造影用裝置和測(cè)量尺的制作，連同教學(xué)用錄像帶、幻燈片等向外推廣應(yīng)用。截至1998年8月做了4000余例次排糞造影，其中正常對(duì)照120例；初步總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)；提出了中國(guó)人的有關(guān)正常參考值和一些異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；提出直腸前突、盆底痙攣綜合征和直腸內(nèi)套疊的分度；發(fā)現(xiàn)兩個(gè)X線征象；鵝征、擱架征；提出恥骨直腸肌肥厚癥及骶直分離的排糞造影診斷，還將排糞造影用于直腸癌根治術(shù)加臀大肌成形或括約肌間成形術(shù)后的控便、排便功能判斷、肛瘺以及骶尾部會(huì)陰外傷、手術(shù)后、產(chǎn)傷后所致便秘者的檢查和診斷。第5頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1990年11月在北京順義由中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)組織主持的“全國(guó)便秘診治標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)”上，制訂了《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》，為國(guó)內(nèi)開展排糞造影的臨床應(yīng)用和研究起著重要推動(dòng)作用。目前國(guó)內(nèi)從部隊(duì)的衛(wèi)生科、地方的城郊區(qū)衛(wèi)生院到醫(yī)科院校、省級(jí)大醫(yī)院有近2百家醫(yī)療單位開展排糞造影。為許多以往無法診斷的頑固性便秘患者解除了疑慮和痛苦，也為一些肛腸疾病提供了新的檢查診斷方法。

第6頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

排糞造影的指征

最初應(yīng)用排糞造影技術(shù)就是為了診斷便秘和排便不暢患者。隨著技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)用診斷設(shè)備的進(jìn)步，有其它癥狀的患者有時(shí)也可以用排糞造影進(jìn)行檢查。

排糞造影的指征包括：

第7頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1．便秘第8頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2．可疑小腸疝或直腸前突：小腸疝或直腸前突的主要癥狀是在排便時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間用力，并有部分或完全堵塞感?；颊咦杂X在排便時(shí)肛門有“活塞”堵塞。排糞造影可證實(shí)直腸前突和小腸疝的存在，提示是否有腹膜突出，對(duì)于某些疾病如盆底肌痙攣綜合征、直腸內(nèi)套疊或直腸脫垂有明確診斷意義。還可以提示病人是否有潛在的子宮陰道脫垂。

第9頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

3．排便不盡：排便不盡感是指在排便后直腸內(nèi)仍有大便存留的感覺，常同時(shí)伴有即刻再次排便或用手指協(xié)助排便現(xiàn)象。排便不盡與排便梗阻密切相關(guān)，通常由直腸內(nèi)套疊、直腸前突或小腸疝引起。第10頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

4．直腸內(nèi)套疊和直腸脫垂：如果沒有排糞造影檢查，直腸內(nèi)套疊或直腸脫垂是很難診斷的。隨著直腸內(nèi)套疊發(fā)展會(huì)出現(xiàn)明顯的直腸脫垂，患者的表現(xiàn)有直腸出血并有脹滿感。

第11頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

5．大便失禁：對(duì)大便失禁患者排糞造影檢查的作用是有限的，對(duì)于伴有排便梗阻癥狀的大便失禁，該檢查可能有所幫助。排糞造影有助于充盈性大便失禁患者的診斷，可以證實(shí)其大便潴留是否伴有恥骨直腸肌痙攣或是否在巨大直腸前突內(nèi)有大便滯留。

第12頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

6．排便疼痛：原因不明的排便疼痛或里急后重感通常難以診斷，更難治療。先要除外引起這種癥狀的肛裂、痔、潰瘍等原因，還要除外解剖因素引起的疼痛。例如盆底肌矛盾收縮，可能導(dǎo)致肛門攣縮或痙攣性疼痛，嚴(yán)重的盆底腹膜下降也可能導(dǎo)致陰部外神經(jīng)的牽拉，引起排便后的隱痛。

第13頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

7．尿失禁和子宮陰道脫垂：盆底疾病引起的泌尿系和婦產(chǎn)科疾病患者中，高達(dá)41%的患者同時(shí)伴有大便失禁。有部分醫(yī)師建議在重大手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)價(jià)盆底肌的功能，修補(bǔ)直腸前突無法糾正已經(jīng)存在的、臨床癥狀尚不明顯的尿失禁。

第14頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

8．術(shù)后評(píng)估：肛直腸術(shù)后隨訪中非常重要的檢查項(xiàng)目是排糞造影，回腸袋—直腸吻合術(shù)后的患者有排便困難史，可能因?yàn)榇蟊憧刂撇患?、腸袋攣縮、吻合口狹窄，也可能有其他原因引起的梗阻。對(duì)于評(píng)價(jià)在括約肌成形術(shù)后、直腸脫垂修補(bǔ)或結(jié)腸切除術(shù)后突然出現(xiàn)的排便困難，排糞造影會(huì)有所幫助。排糞造影還有利于評(píng)價(jià)在修補(bǔ)術(shù)后未能改善的失禁癥狀或確定造瘺口關(guān)閉前的大便控制功能。

第15頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二：排糞造影檢查的方法和步驟

第16頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1.檢查方法：

準(zhǔn)備：

檢查當(dāng)日上午10時(shí)口服25%硫酸鎂200毫升后大量飲水。或者清潔灌腸兩次,以清潔腸道。檢查前2-3小時(shí)服鋇劑以顯示小腸。

第17頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

造影劑：

（1）、75%（W/V）硫酸鋇混懸液。既能用來做排糞造影，觀察肛管直腸的排糞活動(dòng)，又可以做鋇灌腸排除結(jié)腸和直腸的器質(zhì)性病變。對(duì)于排糞造影的檢查，稀鋇的優(yōu)點(diǎn)是可以觀察乙狀結(jié)腸疝。缺點(diǎn)是排空快，對(duì)于顯示輕微的功能障礙不利。稀鋇可作為一種折中的選擇。

第18頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（2）、半固態(tài)糊劑。（Mahieu）性狀與糞便相似，有利于排糞生理的觀察。但黏膜的涂布差，為了顯示黏膜還須另注鋇劑。關(guān)于稠鋇，稀鋇優(yōu)缺點(diǎn)的對(duì)比，國(guó)內(nèi)認(rèn)為對(duì)于肛直腸功能性疾病的診斷前者優(yōu)于后者。

第19頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（3）、人造糞便：（FECOM）一種表面涂鋇糊，內(nèi)部充填硅劑的物質(zhì)?？梢阅M正常糞便的形狀。FECOM在排糞造影中的表現(xiàn)與正常的糞便相同。

第20頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三檢查用設(shè)備：

（1）、坐桶：坐桶很重要，是取的優(yōu)質(zhì)影象的關(guān)鍵因素之一。DS-I型。密度：要求與臀部組織的透X光性相近，否則攝得片子中盆底組織結(jié)構(gòu)與盆腔中的結(jié)構(gòu)由于厚度相差太大而不能同時(shí)顯示（盆底肛管部分太黑，暴光過度而不能分辨；或者盆腔部分腸管太白，暴光不足而顯示不清），從而大部分測(cè)量無法進(jìn)行；高度：應(yīng)當(dāng)可調(diào)，以適應(yīng)不同的病人；排出物的收集：盡可能方便，清潔。

第21頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（2）、機(jī)器設(shè)備：

焦點(diǎn)：0.6-1.2mm

電壓：90-100kv

膠片：10×12inch

在透視下點(diǎn)片，有條件的可以錄象更好。

第22頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第23頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2.操作步驟

先行鋇灌腸，300-400ml鋇劑，一般灌至降結(jié)腸如須同時(shí)檢查結(jié)腸，則適當(dāng)增加鋇劑，先查結(jié)腸后再做排糞造影。拔肛管時(shí)要留少量鋇以顯示肛管。第24頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

我們認(rèn)為如果兼顧結(jié)腸氣鋇雙重造影和排糞造影時(shí)，易造成直腸區(qū)集氣影響排糞造影效果，在這種情況下：

1、結(jié)腸內(nèi)注氣易少不易多。

2、充分利用體位引流，將鋇劑引流至直腸部。

第25頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

病人坐在排糞桶上，調(diào)整高度以充分顯示恥骨聯(lián)合。軀干與下肢成鈍角的情況下，分別攝靜坐（resting）、提肛（lifting）和力排（defecaion）時(shí)的直腸側(cè)位象。力排象應(yīng)包括開始時(shí)和最大用力時(shí)的充盈相和黏膜相。

第26頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

國(guó)外還做強(qiáng)忍（straining）合稱四相法：用力向下做排糞動(dòng)作但肛門緊閉。但該動(dòng)作較難做，而且價(jià)值有限，故國(guó)內(nèi)做的不多。攝片一定要包括恥骨聯(lián)合，骶尾骨，和肛門，以便測(cè)量。第27頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三檢查中，要尊重病人的排糞習(xí)慣姿勢(shì)，讓病人精神放松。另外一定要和病人解釋清楚動(dòng)作的要領(lǐng)，以取得病人的充分理解配合，以便盡可能準(zhǔn)確的反映功能狀態(tài)。

第28頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三由于本地病人較少使用便桶，特別是農(nóng)村病人，大多很不習(xí)慣。病人大多兩腳持重，身體前傾，因此臀部后方與便桶出現(xiàn)一較大的空隙，所攝片中尾骨尖部分太黑而顯示不清，但恥骨聯(lián)合部分卻由于暴光不足而無法顯示。為了預(yù)防這種情況要讓病人放松坐在便桶上，兩腿自然下垂。

第29頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三：排糞造影的測(cè)量和正常值第30頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第31頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三１.肛直角（anorecalangle：ＡＲＡ）

有軸線法和近似軸線法，后者易劃且準(zhǔn)。因此只介紹后者。劃平行與直腸壺腹部遠(yuǎn)端后緣末端在恥骨直腸肌切跡處的平行線。上述線與肛管軸線的夾角為肛直角。該角反映盆底肌群特別是恥骨直腸肌的活動(dòng)情況。靜坐和提肛時(shí)恥骨直腸肌處于收縮狀態(tài)，故肛直角小，提肛時(shí)更小。力排時(shí)恥骨直腸肌放松，肛直角加大。

第32頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常值：

靜坐：１０１.９＋／－１６.４

力排：１２０.２＋／－１６.７

力排與靜坐差：１８.３＋／－１６.５

第33頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三２.恥尾線肛上距（thedistancebetweentheanorecaljunctionandthepubococcygealline：

ＤＵＡＣ）

恥尾線（pubococcygealline：ＰＣＬ），恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，它基本相當(dāng)于盆底的解剖位置。肛管上部既肛管直腸結(jié)合部，正常平靜時(shí)剛巧位于恥尾線下邊緣。肛上距為肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離。上為負(fù)下為正。

第34頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三男靜坐：１１.７＋／－９.１

力排：２３＋／－１３.６

女靜坐：１５.０＋／－１０.０２

力排：３２.８＋／－１３.３

中國(guó)人肛上距的正常值為３０mm，經(jīng)產(chǎn)婦為３５mm超過為會(huì)陰下降。

第35頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三３.乙恥距（thedistancebetweenthesigmoidcolonandhepubococcygealline:DSPC)和小恥距

即乙狀結(jié)腸和小腸至恥尾線的距離（上為負(fù)下為正）正常力排時(shí)為負(fù)。

第36頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三４.肛管長(zhǎng)度（thelengthoftheanalcanal:ACL)

肛管上部中點(diǎn)至肛門的距離。平均３７.０３＋／－６

第37頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三５.骶直間距(thedistancebeweenthesacrumandtherectum:DSR)

充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測(cè)骶２.３.４.骶尾關(guān)節(jié)和尾骨尖五個(gè)位置。正常小于１０毫米，大于２０毫米為異常。

第38頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三６.直腸排空時(shí)間：（voidingtime）

直腸內(nèi)容物排空需要的時(shí)間。正常在10秒左右。大于30秒為異常。

第39頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三７.排糞開始時(shí)間：（initiationtime）

正常為1秒，大于10秒為異常。

第40頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三８.腸內(nèi)容物殘留率：（therateofresidualcontrastmaterial)

大于灌入量的1/3為異常。

第41頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四：排糞障礙的其他影象檢查方法

第42頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1.結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)：clononictransittest

檢查前3天禁服瀉藥及對(duì)腸動(dòng)力有影響的藥物和刺激性食物。于檢查前一天口服20粒含鋇劑的標(biāo)記物，此后每24小時(shí)攝腹部平片一張。直至第三張，以得知腸道的運(yùn)輸能力。檢查期間生活和飲食習(xí)慣不變

第43頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三改進(jìn)方法：第一天口服20粒含鋇劑的標(biāo)記物，此后每24小時(shí)口服20粒含鋇劑的與前次形狀不同的標(biāo)記物，共三次。最后一次服完24小時(shí)后攝腹部平片一張。

第44頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

診斷標(biāo)準(zhǔn)：三天后大腸存留4（20%）以上的標(biāo)記物。為大腸運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)

結(jié)腸無力和功能性出口梗阻均可以引起結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間的延長(zhǎng)，結(jié)腸無力和功能性出口梗阻也常常合并存在，并且互相促進(jìn)。兩者的鑒別可以結(jié)合測(cè)運(yùn)輸指數(shù)（TransitIndex，TI）=第三天直乙部標(biāo)志物數(shù)/第三天全大腸標(biāo)志物數(shù)。TI越大，出口梗阻的可能性越大。

第45頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2.動(dòng)態(tài)MR排糞造影：MRdefecography

（Open-configurationMRsystems）使病人取直立位置?？梢苑治龈刂苯牵ˋRA），肛管的開放，恥骨直腸肌的功能，排糞過程的盆底下降。第46頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

在MRI中直腸壁可以很好的顯示，所以可以顯示直腸脫垂，直腸突出。直腸肛管周圍結(jié)構(gòu)的顯示有助于盆底痙攣，會(huì)陰下降和腸疝的診斷。有報(bào)道動(dòng)態(tài)MR排糞造影優(yōu)于平片排糞造影。但是也有報(bào)道動(dòng)態(tài)仰臥MRI不如排糞造影可靠，尤其對(duì)前、中部結(jié)構(gòu)的病變。甚至是對(duì)于腸疝的觀察，從文獻(xiàn)看是設(shè)備和檢查方法的不同造成的。

第47頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.螺旋CT排糞造影：defecographybyspiralcompuedtomography

被檢查者的直腸壺腹充入比重為3的對(duì)比劑。鋪上墊子，坐在檢查臺(tái)上，在靜坐和力排時(shí)分別作盆腔的冠掃。然后重建并分析圖象。與排糞造影相比該方法增加了新的信息。當(dāng)傳統(tǒng)排糞造影檢查存在疑問時(shí)，可以作為它的進(jìn)一步檢查。第48頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

4.同步排糞造影、腹腔造影defecoperitoneography

臍右4cm（腹直肌側(cè)緣）臍下3cm處穿刺，向腹腔內(nèi)注入非離子型造影劑50-60ml及少量生理鹽水。做Valsalva操作，攝前后及側(cè)位骨盆片。隨即做陰道，排糞造影。同步排糞造影和腹腔造影的優(yōu)點(diǎn)是能顯示腹膜，因此可以清楚的識(shí)別腸疝，特別是可以識(shí)別沒有腸管疝入的腹膜疝。但該方法亦是非常規(guī)檢查，應(yīng)在詳細(xì)了解病史，進(jìn)行肛管陰道檢查，及單純排糞造影的基礎(chǔ)上有選擇的進(jìn)行。

第49頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

5.肛管的動(dòng)態(tài)超聲內(nèi)鏡檢查dynamicanalendosonograpy

由于DAE在診斷的同時(shí)可以評(píng)價(jià)肛門括約肌以及防止骨盆區(qū)X射線輻射，有望在某些情況下取代排糞造影。用7.5Mhz，分別記錄平靜和強(qiáng)忍時(shí)的影象。檢查是直腸內(nèi)充盈水可以明顯提高檢查的敏感性和準(zhǔn)確性。同組病人排糞造影和DAE兩種檢查方法雙盲對(duì)比顯示：80%的膀胱下降與盆底下降符合。93%的恥骨直腸肌下降與盆底下降診斷符合。直腸前突和直腸內(nèi)套迭的符合率分別為57%和80%。直腸內(nèi)充盈水后兩者的敏感性和特異性都近90%。

第50頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、排糞障礙的常見病影象表現(xiàn)

第51頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三１.會(huì)陰下降（perineumdescending:PD)

力排時(shí)肛上距大于或等于31毫米，經(jīng)產(chǎn)婦大于等于35毫米。

會(huì)陰下降多伴有其他異常，故有會(huì)陰下降綜合癥之稱。（descendingperineumsyndrome：DPS）

第52頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第53頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.直腸前壁粘膜脫垂（anteriormucosalprolapse:AMP)

是增粗而松弛的直腸黏膜脫垂于肛管上部前方，造影時(shí)該部呈凹狀，直腸肛管結(jié)合部的下緣光滑連續(xù)。

第54頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第55頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第56頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.直腸內(nèi)套疊（inernalrectalintussuscepion:IRI)

又稱直腸隱性脫垂（concealedprocidentia）。它有兩種情況：直腸內(nèi)黏膜套疊和直腸內(nèi)全層套疊。前者為增粗而松弛的直腸黏膜脫垂在直腸內(nèi)形成厚約3毫米的環(huán)型套疊。如環(huán)型套疊環(huán)厚度超過5毫米，則應(yīng)考慮為全層套疊。其間的鑒別有時(shí)很困難。如排糞造影同時(shí)盆腔造影則可以鑒別：直腸全層套疊者均同時(shí)有直腸型腹膜疝。（盆底疾患的同步排糞造影和腹腔造影）力排相上腹膜疝至直腸方向。

第57頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第58頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三測(cè)量和觀察：對(duì)IRI的深度，厚度，和數(shù)目及其至肛門的距離應(yīng)做詳細(xì)的測(cè)量和記錄。套疊的深度為套疊入口至其頂端的距離，厚度為套疊環(huán)內(nèi)外層間的寬度，肛門距為套疊頂端至肛門的距離。

多發(fā)套疊：直腸內(nèi)兩處以上的彼此不連續(xù)的套疊。

多重套疊：幾個(gè)套疊連續(xù)重疊在一起，多為黏膜套疊，測(cè)量時(shí)應(yīng)分別逐個(gè)測(cè)量和記錄。

第59頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三直腸內(nèi)套疊的分度：

I級(jí)：直腸近段黏膜皺襞厚度小于等于3毫米，僅涉及一側(cè)壁

II級(jí)：直腸近段黏膜皺襞厚度小于等于3毫米，涉及環(huán)壁

III級(jí)：直腸近段黏膜皺襞厚度大于3毫米，僅涉及一側(cè)壁

IV級(jí)：直腸近段黏膜皺襞厚度大于3毫米，涉及環(huán)壁V級(jí)：環(huán)狀皺襞套入肛管內(nèi)口

VI級(jí)：皺襞大部進(jìn)入肛管

VII級(jí)：皺襞脫垂至肛門外

第60頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三國(guó)內(nèi)的分級(jí)：（按照范圍和嚴(yán)重程度）

I度：皺襞深度3-15毫米。

II度：16-30毫米。

III度：大于30毫米或者多發(fā)，多重，厚度大于毫米者。

IV度：直腸脫垂。

第61頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三直腸內(nèi)套疊第62頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三直腸內(nèi)套疊第63頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.直腸外脫垂（exernalrectalprolapse:ERP)

也稱為直腸脫垂，完全性直腸脫垂，既脫垂于肛門外，形成大小不等，形態(tài)不一的肛門外脫垂物。

第64頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第65頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5.直腸前突（recocele:RC)直腸膨出

直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方（大于6毫米），絕大多數(shù)提肛時(shí)前突消失。直腸前突是女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦的常見病。檢查中RC的長(zhǎng)度先后可變，但深度少變。

第66頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第67頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第68頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三直腸前突的測(cè)量：

深度：RC的頂端至模擬正常直腸遠(yuǎn)端前緣線的距離

長(zhǎng)度：突出段的長(zhǎng)度

直腸前突的分度：依照前突的深度分為三度

輕度：6-15毫米

中度：16-30毫米

重度：大于31毫米同時(shí)伴有其他異常。

第69頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第70頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6.盆底痙攣綜合癥（spasicpelvicfloorsyndrome:SPFS)

為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。

肛直角：不加大，或者減小。恥骨直腸肌壓跡（PRMI）加深.第71頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三測(cè)量方法：作直腸遠(yuǎn)端后緣向前上凹入的起點(diǎn)至肛管上部壓跡緣處的連線，該線的長(zhǎng)度即PRMI的長(zhǎng)度。PRMI的頂點(diǎn)至該連線的垂直距離為壓跡的深度。

第72頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其他改變：1、排空時(shí)間延長(zhǎng)，鋇劑聚集于直腸壺腹。同時(shí)合并其他的肛門直腸部的異常：黏膜脫垂，直腸前突等。

2、壓力測(cè)試:沒有特征，可以見到在強(qiáng)忍時(shí)肛門外括約肌壓力增加。

第73頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3、肌電圖顯示：強(qiáng)忍時(shí)恥骨直腸肌的活動(dòng)增強(qiáng)。

4、傳輸實(shí)驗(yàn)：呈現(xiàn)典型的大腸運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)病人標(biāo)記物聚集于直腸壺腹部。第74頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分度：

I度：肛直角，靜坐正常，力排小于正常。

II度：肛直角，靜坐，力排小于90度。

III度：肛直角大部小于90度，力排小于90度伴PRMI及PD

IV度：靜坐，力排肛直角均小于90度，并伴PRMI及PD。第75頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

“鵝”征：SPFS合并RC時(shí)肛管直腸部形似“鵝”。前突部為鵝頭，肛管為鵝嘴，痙攣?zhàn)兗?xì)的直腸遠(yuǎn)端似鵝頸，直腸近端和乙狀結(jié)腸為鵝身，宛如一正游泳的鵝。

第76頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第77頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第78頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第79頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第80頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三7.恥骨直腸肌肥厚（puborectalismusclehypertrophy:PRMH)

是恥骨直腸肌綜合征（puborectalismusclehypertrophy：PRMH）的主要原因，也是便秘的主要原因之一。排糞造影的主要表現(xiàn)：肛直角變小，肛管變長(zhǎng)，造影劑不排或少排和恥骨直腸肌“擱架征”（Shelfsign）。表現(xiàn)為靜坐，提肛，力排時(shí)恥骨直腸肌部平直不變或少變而呈擱板狀。

第81頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

排糞造影時(shí)見到擱架征即可診斷恥骨直腸肌肥厚，不管是否合并其他異常。而肛直角變小，肛管變長(zhǎng)可作參考。如有造影劑不排或少排診斷困難時(shí)可結(jié)合指診，肌電圖，壓力測(cè)定，氣囊逼出實(shí)驗(yàn)等進(jìn)一步確定。后者本癥主要應(yīng)與盆底痙攣鑒別，主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣，肛直角變小，但各排糞狀態(tài)相先后有變化，而且常見恥骨直腸肌壓跡而無擱架征。

第82頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第83頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第84頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三直腸前突（輕度）+恥骨直腸肌肥厚：力排時(shí)，直腸前壁向前弧形突出，直腸后壁可見較深的壓跡第85頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三8.內(nèi)臟下垂（Splanchnoposis:SP)

盆腔臟器如小腸，乙狀結(jié)腸和子宮等的緣下垂到恥尾線以下者即為SP。見于力排時(shí)。

第86頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9.盆底疝

包括小腸疝（Enerocele:EC)，和乙狀結(jié)腸疝（Sigmoicele:SC)等。力排時(shí)小腸或乙狀結(jié)腸疝入直腸子宮凹或直腸膀胱凹內(nèi)即成為EC或SC。僅見于力排時(shí)并與其他異常并存。

第87頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三盆底疝第88頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三直腸前突(重度)+會(huì)陰疝：力排時(shí)直腸前壁呈囊袋狀突出，直腸后壁向后呈弧形膨出第89頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三排糞造影不能顯示腹膜，只能通過測(cè)量推測(cè)腸疝的存在，有時(shí)難以確定。排糞造影同步腹腔造影可以很好的顯示腹膜腔，所以可以確定腹膜疝和腸疝的有無和程度。腹膜疝根據(jù)疝囊的方向和位置可以分為：直腸型，隔型，和陰道型。由于疝囊內(nèi)造影劑的對(duì)比，其中的腸管，網(wǎng)膜等可以被明確的顯示出其輪廓。造影過程中靜坐時(shí)部分腹膜疝被顯示。 第90頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

具資料顯示在排糞造影中無法解釋直腸陰道間隙加大組病例中，絕大多數(shù)（20/22）存在腹膜疝，腹膜疝中有半數(shù)病例在強(qiáng)忍相中顯示出腸疝。

臥位MR盆腔檢查效果不如上述方法。但開放式超導(dǎo)MR系統(tǒng)的立位動(dòng)態(tài)排糞造影法好于上述方法。由于檢查病例數(shù)目小，MR排糞造影的各測(cè)量參數(shù)多參考排糞造影的測(cè)量值。

第91頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三10.骶直分離（Sacrum-rectalseparae:S-RS)

第三骶椎水平處骶直間距大于20毫米，而且直腸近段向前下移位，并折曲成角，乙狀結(jié)腸或小腸位于骶直間。

第92頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三直腸前突．遠(yuǎn)端內(nèi)套疊合并骶直分離第93頁(yè)，共115頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

11.孤立性直腸潰瘍綜合癥（soliaryrectalulcersyndrome：SRUS）

為慢性非特異性良性疾病。本癥可能與直腸內(nèi)套迭和恥骨直腸肌異常收縮有關(guān)。多單發(fā)，位于直腸前壁，套迭和脫垂的頂端；大小數(shù)毫米至數(shù)厘米；形態(tài)不一，可為圓形，星形，線形或不規(guī)則型，單個(gè)潰瘍多較表淺。排糞造影往往只能