潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識專家講座

潰瘍性結(jié)腸炎

（UlcerativeColitis）

潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第1頁【概述】

潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一個病因不明直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要在大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便。本病與克隆病合稱炎癥性腸病。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第2頁【流行病學(xué)資料】西方國家UC發(fā)病率為每年39－234/100000。我國1987年前國內(nèi)文件匯報不到1000例；而1987－1993年匯報7137例；近十年國內(nèi)相關(guān)IBD文件1000篇，病例超出2萬例，其中UC患病率增加顯著。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第3頁炎癥性腸疾患患者數(shù)の推移(日本國厚生省特定疾患醫(yī)療給付受給者數(shù)、1999)60千人504030201018千人161412108642潰瘍性大腸炎クローン病’82’84’86’88’90’92’94’96’98’82’84’86’88’90’92’94’96’98潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第4頁炎癥性腸疾患発生率の比較(発生數(shù)/人口10萬人/年)NorwayUSASwedenDenmarkJapanUKNLIsraelGermanySpainIceland161412108642潰瘍性大腸炎クローン病161412108642JapanIsraelDenmarkUSANorwaySwedenUK潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第5頁炎癥性腸疾患の性比，発癥年齢分布(1999，日本國旭川醫(yī)科大學(xué)第三內(nèi)科)-10-20-30-40-50-60-15-25-35-45-55N=136女:64(47%)男:69(71%)潰瘍性大腸炎クローン病302010302010-10-20-30-40-50-60-15-25-35-45-55N=97男:72(53%)女:28(29%)潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第6頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第7頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第8頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第9頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第10頁【臨床表現(xiàn)】多數(shù)起病遲緩、病情輕重不一，重復(fù)發(fā)作。一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)1、腹瀉性狀：多為糊狀粘液膿血便，少數(shù)以血便為主，伴里急后重。便次：輕者2~3次/日，重者每1~2小時1次。2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后緩解3、其它：消化不良癥狀4、體征：觸及乙狀結(jié)腸，重癥可有體重下降、貧血、口腔病變、杵狀指、肛周病變輕微。

潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第11頁【臨床表現(xiàn)】二、腸外表現(xiàn)與結(jié)腸炎活動相對相關(guān)無關(guān)罕見性相關(guān)周圍性關(guān)節(jié)病變壞疽性膿皮病骶髂關(guān)節(jié)炎心包炎結(jié)節(jié)性紅斑前葡萄膜炎強直性脊椎炎Sweet’s鞏膜炎PSC淀粉樣變口腔阿弗它潰瘍脂肪肝潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第12頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第13頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第14頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第15頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第16頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第17頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第18頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第19頁潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性??????重癥潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第20頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第21頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第22頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第23頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第24頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第25頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第26頁四、X線鋇劑灌腸檢驗特征病變有：①多發(fā)淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙；炎性息肉表現(xiàn)為圓形或卵圓形充盈缺損。②粘膜粗亂或呈細(xì)顆粒狀。③結(jié)腸袋消失，腸管縮短。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第27頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第28頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第29頁潰瘍性結(jié)腸炎證治管見潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第30頁一、潰瘍性結(jié)腸炎屬“內(nèi)瘍”說

UC主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液、膿血便、腹痛、里急后重。古代文件中與本病相關(guān)病名較多，《內(nèi)經(jīng)》有“赤沃”、“腸澼”、“騖溏”，《難經(jīng)》稱“大瘕泄”，《傷寒論》、《金匱要略》謂“下利”?！吨T病源候論》將“泄瀉”與“痢疾”分開，故后人多稱之為“泄瀉”、“痢疾”。這些主要是依據(jù)UC有排便異常表現(xiàn)而歸類病名。在年中西醫(yī)結(jié)合診治UC草案中也是這么命名（3）。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第31頁一、潰瘍性結(jié)腸炎屬“內(nèi)瘍”說筆者認(rèn)為UC作為一個獨立疾病發(fā)病有其特點，臨床上常有腹痛、膿血便等癥狀；腸外表現(xiàn)有壞疽性膿皮病、阿弗它口腔潰瘍；腸鏡下粘膜有出血、糜爛、潰瘍；病理上有炎性細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞降低；在臨床上采取生肌愈瘍方法治療有效；與癰瘍主要特點非常相同。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第32頁一、潰瘍性結(jié)腸炎屬“內(nèi)瘍”說潰瘍性結(jié)腸炎與癰瘍特點比較：潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜充血發(fā)紅——紅；黏膜水腫、顆粒增生、假性息肉——腫；潰瘍性結(jié)腸炎患者常伴有發(fā)燒、腹痛——熱、痛；粘液血性分泌物、膿性分泌物——溢膿；糜爛、潰瘍形成——潰瘍。所以我們提出本病屬中醫(yī)“內(nèi)瘍”范圍，可稱之為“腸瘍”。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第33頁潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第34頁二、脾腎兩虛是發(fā)病之本脾主運化，為氣血生化之源，后天之本，飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，水谷不能化為精血，合污下降，瀉痢作矣，故云“泄瀉之本，無不因為脾胃”。腎藏精，真陰真陽居于內(nèi)，為先天之本。先天不足，腎陽虛弱，不能溫煦脾陽，造成脾陽亦虛，不能溫運水谷，也能造成瀉利發(fā)生。故《景岳全書》明確指出“凡里急后重，病在廣腸最下之處，其病本不在腸而在脾腎?！庇衷唬骸耙云⒛I本弱，則隨犯隨病，無須伏寒，亦無須待時，尤為易見。”潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第35頁二、脾腎兩虛是發(fā)病之本脾與腎在生理上是后天與先天關(guān)系，它們是相互資助，相互促進。在潰瘍性結(jié)腸炎時，二者亦常相互影響，互為因果，并最終發(fā)展為脾腎兩虛之證，造成病情纏綿難愈。當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC與遺傳、免疫失調(diào)相關(guān)，遺傳基因缺點，腸黏膜屏障破壞，免疫反應(yīng)放大造成了UC發(fā)生。當(dāng)代研究表明，脾虛證患者含有免疫狀態(tài)改變，表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功效低下，體液免疫功效紊亂。遺傳與中醫(yī)“腎”關(guān)系最為親密，所以脾腎兩虛是UC發(fā)病原因。這也與中醫(yī)“正氣存內(nèi)邪不可干”，“邪之所湊其氣必虛”觀點相符。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第36頁三、濕熱血瘀為發(fā)病之標(biāo)本病在先天稟賦不足，脾胃功效不健基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，或外感寒濕，郁而化熱，或由飲食不節(jié)，恣食肥甘油膩，辛辣厚味，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊腸腑，氣滯血瘀，脂膜血絡(luò)受損，血敗肉腐為瘍，大便見有膿血，或純?yōu)檠恪冃越Y(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第37頁三、濕熱血瘀為發(fā)病之標(biāo)發(fā)病之初或發(fā)作期，邪實為主，濕熱之象顯著，若熱郁化火，邪入營血，內(nèi)陷心營，則可有高熱神昏，內(nèi)閉外脫之變，或灼傷血絡(luò)，便血無度而有腸風(fēng)臟毒之虞；若遷延失治、邪戀正虛、脾胃肝腎受損，發(fā)展成虛實夾雜證，下痢時發(fā)時止，日久難愈。緩解期以本虛為主，但因為濕性粘滯，與熱互結(jié)后，愈加纏綿難清，臨床仍可見大便夾粘液，口苦等腸腑濕熱癥狀，正如《金匱要略》所言“大腸熱者，便溏垢”（8）。筆者統(tǒng)計1986－年來江蘇省中醫(yī)院收治UC住院患者75例，其中兼有濕熱證占86、7%。

潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第38頁三、濕熱血瘀為發(fā)病之標(biāo)血瘀也是UC主要病理原因，當(dāng)代研究近50%UC患者有不一樣部位微血栓形成，UC患者血液常處于高凝狀態(tài)，其血液含有濃滯性、聚集性、粘滯性特點。清·王清任謂“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”（10），所以濕熱血瘀是發(fā)病之標(biāo)。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第39頁四、寒熱多夾雜，肝脾腎常同時兼病UC多為本虛標(biāo)實之證，發(fā)時標(biāo)實為主，濕熱血瘀氣滯之象顯著，緩解期本虛為主，主要是脾腎陽虛，常兼有濕熱血瘀臨床表現(xiàn)，遷延期本虛標(biāo)實并重，所以寒熱錯雜是本病又一特點。這從歷代治療瀉利著名方劑中也可得到證實，如芍藥湯，駐車丸和《傷寒論》中生姜瀉心湯、烏梅丸，《景岳全書》中胃關(guān)煎等都是寒熱并用治瀉利方劑。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第40頁四、寒熱多夾雜，肝脾腎常同時兼病肝木和脾土是乘克關(guān)系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虛木賊而成肝郁脾虛證，正如《景岳全書》所云“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然，使脾氣本強，即見肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾腎相互影響，造成三臟同病，寒熱錯雜，治療棘手。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第41頁五、活動期從瘍論治，清化活血斂瘍，促進潰瘍愈合在活動期標(biāo)實證為主，多有濕熱內(nèi)蘊腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗成瘍之病理改變。所以能夠吸收外科治療癰瘍經(jīng)驗，在清化活血基礎(chǔ)上，配合生肌斂瘍治療方法。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第42頁六、緩解期健脾溫腎調(diào)肝，佐以清化活血緩解期本虛為主，脾腎陽虛，肝郁氣滯，常兼有濕熱血瘀，治療當(dāng)以扶正為主，視其病變臟腑，健脾溫腎調(diào)肝，佐以清化活血，降低復(fù)發(fā)。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第43頁七、證分四型，注意兼夾當(dāng)前UC分證不統(tǒng)一，仁者見仁，智者見智，臨床證型多有兼夾，筆者粗分四型。1、大腸濕熱證，常見于發(fā)作期，證見腹痛腹瀉，大便中夾膿夾血，或純?yōu)檠?，里急后重，身熱，肛門灼熱，口苦口臭，脘痞嘔惡，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱化濕，理氣活血，生肌斂瘍。方選白頭翁湯或芍藥湯合香參丸加減。藥用白頭翁10g，黃連3g，黃柏10g，秦皮10g，白芍15g，白術(shù)10g，薏苡仁30g，木香6g，苦參6g，當(dāng)歸10g，地榆15g，槐花１５g，炮姜3g，白蘞10g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第44頁七、證分四型，注意兼夾大便白多紅少，脘痞納呆，舌苔白膩，濕重于熱，加霍香10g，厚樸10g，蒼術(shù)10g，六月雪30g；大便紅多白少，或純?yōu)檠?，加紫?5g，丹皮10g，荊芥穗10g、雞冠花15g；身熱加銀花10g，連翹10g，鴨跖草30g、蜀羊泉30g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第45頁七、證分四型，注意兼夾2、肝郁脾虛證，多見于緩解期，證見：腹痛腹瀉，情緒不暢時加重，胸脅脹滿，噯氣食少，脈弦。治法疏肝理氣，健脾化濕。方選痛瀉要方加減。藥用柴胡6g，白芍15g，枳殼10g，白術(shù)２0g，陳皮6g，防風(fēng)10g，炒薏仁２０g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第46頁七、證分四型，注意兼夾若胸脅脹滿疼痛加佛手6g，郁金10g，香附10g克，烏藥10g；若兼神疲乏力，納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷，脾腎兩虛者加黨參10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30g，補骨脂10g，肉豆蔻6g，益智仁10g，炮姜5g，雞內(nèi)金10g；若兼濕熱內(nèi)蘊加黃連2g，苦參5g，木香6g；久瀉重復(fù)發(fā)作，大便次數(shù)增多，滑脫不禁加烏梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，氣滯血瘀加血竭3g研粉，分次吞服，失笑散10g，川芎10g，丹參15g，紅花6g，桃仁10g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第47頁七、證分四型，注意兼夾3、脾腎陽虛證，多見于緩解期，證見：五更泄瀉，久瀉不愈，腹痛隱隱，腹脹腸鳴，食減納呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少氣懶言，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：溫脾益腎，澀腸止瀉；方選四神丸合附子理中湯加減，藥用制附子5g，黨參10g，蒼白術(shù)各10g，炮姜5g，補骨脂10g，吳茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第48頁七、證分四型，注意兼夾若年老體弱，久瀉不止，肛門脫垂加黃芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余糧10g，罌粟殼10g；大便夾有粘液，里急后重，可加苦參6g、黃連2g、木香5g；兼有脾腎陰虛證，加白芍１５g、山藥15g、扁豆15g、阿膠10g、麥冬10g、薏苡仁30g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第49頁七、證分四型，注意兼夾4、寒熱錯雜證，多見于病情遷延期。證見久病遷延，大便溏瀉，夾有膿血、粘液，口苦口干，腸鳴腹脹，腹部畏寒，腰膝酸軟，舌紅苔黃膩，脈細(xì)。治法：健脾溫腎，清腸化濕。方選芍藥湯合附子理中湯加減或烏梅丸加減。藥用黃連3g，黃芩10g，秦皮10g，白芍15g，太子參10，白術(shù)10g，薏苡仁30g，木香6g，當(dāng)歸10g，仙鶴草15g，炮姜3g，制附子5g，烏梅6g，地榆15g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第50頁七、證分四型，注意兼夾若便血較多，肛門灼熱，大腸濕熱顯著者，加苦參6g，銀花10g，白頭翁10g，紫草15g；大便白多赤少，脘痞納呆，舌苔白多黃少加霍香10g，厚樸10g，蒼術(shù)10g；四肢乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，畏寒肢冷，加黃芪15g，黨參10g，肉豆蔻6g，補骨脂10，益智仁10；久瀉不止，滑脫不禁加赤石脂10g，訶子10，石榴皮10g。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第51頁八、臨證細(xì)節(jié)，尤須重視1、清化濕熱，不可過于苦寒。UC為本虛標(biāo)實之證，在發(fā)作期即使表現(xiàn)為腸腑濕熱證，但往往兼有脾腎不足，所以用藥不可過于苦寒，不然損傷脾胃陽氣，無力祛邪外出。即張景岳所謂：“凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，庶可無慮?！?、在緩解期即使以本虛為主，但往往兼有濕熱瘀血病理原因，所以在緩解期，健脾補腎為主治療同時，仍需兼顧清化活血，無須拘泥久病必須用補法。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)知識第52頁八、臨證細(xì)節(jié)，尤須重視3、本病因為有氣滯血瘀，脂絡(luò)受損，肉腐血敗成瘍病理改變，所以能夠吸收外科治療癰瘍經(jīng)驗，采取生肌斂瘍治療方法，提升潰瘍愈合率。選取黃芪、白芨、白蘞、血竭、訶子、地榆