三甲評(píng)審-實(shí)施細(xì)則解讀【精選-PPT】課件

三甲評(píng)審

實(shí)施細(xì)則解讀提要

?

醫(yī)院評(píng)審的概念?實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀?評(píng)審方法與流程

醫(yī)院評(píng)審概念

概念(傳統(tǒng))：是衛(wèi)生行政部門對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)與質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。

醫(yī)院評(píng)審概念概念：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。【B】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。【A】符合“B”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。6讀懂標(biāo)準(zhǔn)

?標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系

貫穿于始終理念：

PDCA

全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA

循環(huán)（戴明環(huán)）

我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在實(shí)施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問題，尚未解決的問題，進(jìn)入下一次循環(huán)。PDCA循環(huán)

計(jì)劃Plan實(shí)施Do處理Action檢查CheckPDCAPDCA改進(jìn)再改進(jìn)不斷改進(jìn)原有水平PDCA新目標(biāo)再新目標(biāo)PDCA循環(huán)螺旋式上升—追求的管理理念起點(diǎn)PDCAPDCPDPABCD有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)督、檢查、結(jié)果能有執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程優(yōu)秀一般水平以上一般水平低于國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報(bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報(bào)告≥15件。5．全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報(bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）【Ｃ】1．對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管。（統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)科）【Ｂ】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。

標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容（如何準(zhǔn)備）

PDCA

計(jì)劃執(zhí)行檢查再執(zhí)行

重點(diǎn)1

重點(diǎn)2

問題原因

重點(diǎn)1：計(jì)劃（P）→執(zhí)行(D)?計(jì)劃（P）：法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實(shí)施方案、預(yù)案等。

梳理全院各類規(guī)章制度?

循證醫(yī)學(xué):制定的依據(jù);

?下發(fā)存在形式:紅頭文件;

?

標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）;

?制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了;

?形成系列叢書，各部門、各科室均配備;?重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手一冊(cè);預(yù)案

?

共涉及：56處?

類別：院、科兩級(jí)預(yù)案?內(nèi)容：

制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊

一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人

培訓(xùn)、演練：

問題、分析：歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析持續(xù)改進(jìn)：主要問題

?規(guī)章制度缺失、不健全；?規(guī)章制度未有修訂、更新；

?科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度；

?只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程；?培訓(xùn)：計(jì)劃——記錄——時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員(簽到)——內(nèi)容——考核——結(jié)果記載?考核：標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄；?演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；?執(zhí)行（D）：記錄；

各項(xiàng)工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事項(xiàng)、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合；重點(diǎn)2：檢查（c）→再執(zhí)行（A）?檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問題；?評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系；?分析:怎樣分析原因？?制定措施：?反饋與再執(zhí)行（如何落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé)任人等?！治鰡栴}的基本工具

因果分析圖流程圖控制圖因果分析圖?因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。?因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。?探討一個(gè)問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財(cái)力原因4：設(shè)備原因2：環(huán)境主魚骨Analyze診斷方法設(shè)備

環(huán)境流失率↑人材料收費(fèi)劃價(jià)地點(diǎn)分離

隔天取藥

手工處方

排隊(duì)等候長

等候環(huán)境嘈雜

病人秩序

標(biāo)識(shí)不清

藥品缺貨

高峰時(shí)間段

溝通電腦故障

軟件

特殊檢查

檢驗(yàn)材料按批購買

病人不需用藥

病人診斷不明

藥價(jià)高

魚骨圖初診/復(fù)診病人

員工態(tài)度

醫(yī)生處方

病人知識(shí)

病人沒時(shí)間

羅列出所有影響的因素分析等待時(shí)間CT設(shè)備病人醫(yī)師環(huán)境方法資料

CT掃描的速度

圖像處理的速度

病人的類型

病人到達(dá)的時(shí)間病人的自我準(zhǔn)備情況

病人的藥物過敏反映

醫(yī)師的在崗人數(shù)

醫(yī)師的操作水平

醫(yī)師的讀片出報(bào)告的速度

掃描部位

增強(qiáng)掃描預(yù)約登記的方法高峰時(shí)段

工作量

設(shè)備開機(jī)時(shí)間及使用率與CT檢查相關(guān)科室的分布

掃描流程介紹

與CT檢查相關(guān)科室的分布情況介紹

CT檢查的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備

參照孔

人物料其它操作方法工作日病人流量上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)熟人

職工家屬醫(yī)院職工

住院病人漏記

過期試劑集體檢查折扣手工操作?誤操作現(xiàn)狀測(cè)量5方面找出可能原因---魚骨圖（因果分析圖）漏收費(fèi)影響Y的因素有哪些呢？--魚骨圖分析繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)1、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決流程圖流程圖：1、通過圖示的方法表示醫(yī)院各項(xiàng)工作程序以及醫(yī)療服務(wù)的完整

過程；

2、尋問找題或不足手段；DMACI門診檢查病人到CT室登記、繳費(fèi)三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報(bào)告治療結(jié)束申請(qǐng)CT掃描選擇Protocol進(jìn)行掃描醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學(xué)印證流程圖醫(yī)生診斷框架型流程圖流程中的每一步都會(huì)影響到檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間病人到達(dá)登記室檢查結(jié)束病人離開病人進(jìn)入掃描室CT檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)間登記時(shí)間真正掃描時(shí)間掃描開始定義現(xiàn)狀測(cè)量找出可能原因---流程圖影響的因素有哪些呢？--通過流程圖分析開檢驗(yàn)單劃價(jià)付款

采血樣分離血清將血清注入檢驗(yàn)孔溫箱放置30分鐘放置半小時(shí)添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔對(duì)比觀察判定陰陽性

如何優(yōu)化流程：

?某些操作和審核能否被省略或合并？

?某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)前提下）？?

操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能否變動(dòng)？?

是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？

?目前流程中的“瓶頸”有哪些？

它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？

?完成各項(xiàng)服務(wù)營運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？

?

是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？質(zhì)量控制圖

控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢(shì)與離散的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。質(zhì)量控制圖樣本2樣本1

平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標(biāo)。

內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性(新增)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)院安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(新增)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)(新增)第八章醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(新增)第一章至第七章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076第七章醫(yī)院評(píng)價(jià)及技術(shù)指標(biāo)387

合計(jì)7042963648結(jié)果判定的依據(jù)?判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，?到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格

B良好A優(yōu)秀第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：50條核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性?把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與核心內(nèi)容;?強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)、教、研等的帶動(dòng)作用。第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性?核心條款4條（★）1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)容：六大塊一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：

【落實(shí)點(diǎn)】?強(qiáng)調(diào)規(guī)模適宜、不鼓勵(lì)盲目擴(kuò)張床位;

?急診體系建設(shè)；?對(duì)臨床科室一、二級(jí)診療科目有明確規(guī)定；

?醫(yī)技科室設(shè)置有明確規(guī)定；

二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制：

【落實(shí)點(diǎn)】?堅(jiān)持醫(yī)院公立性，把維護(hù)人民群眾權(quán)益放在第一位（院長）；?醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)；

?保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范：《城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度》《新型農(nóng)村醫(yī)療制度》

?公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）：留有圖片?規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基地建設(shè)：制度、師資、經(jīng)費(fèi)、計(jì)劃、總結(jié)、分析與整改?推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制：

制定本院：診療指南、操作規(guī)范臨床路徑實(shí)施方案單病種質(zhì)量實(shí)施方案臨床護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)檢查分析、反饋、整改入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支持?優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、診療等待時(shí)間；系統(tǒng)調(diào)研→找到瓶頸問題→措施→整改如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時(shí)間等。?執(zhí)行《國家基本藥物應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》;

有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。?特需服務(wù)：規(guī)?！?0％、7％、5％

門診≤7-5％三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)：（★）

【落實(shí)點(diǎn)】對(duì)口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計(jì)工作的執(zhí)行力1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣包含7個(gè)方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。五、臨床醫(yī)學(xué)教育

【落實(shí)點(diǎn)】教學(xué)與繼教培養(yǎng)縣級(jí)骨干指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院推廣適宜的技術(shù)六、科研及其成果：

【落實(shí)點(diǎn)】制度、措施、條件重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)

科研項(xiàng)目與成果

成果轉(zhuǎn)化

藥物研究第二章醫(yī)院服務(wù)強(qiáng)調(diào)

?突出各種服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化（重點(diǎn)3前面）

一、預(yù)約診療服務(wù)【落實(shí)點(diǎn)】

?

多種形式的預(yù)約診療、分時(shí)段預(yù)約、中長期預(yù)約?逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng)?制度與規(guī)范內(nèi)容：八項(xiàng)服務(wù)二、門診流程管理

【落實(shí)點(diǎn)】

?

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)；?

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；?突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案；?調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；?開展多學(xué)科綜合門診；?

晚間門診和節(jié)假日門診；三、急診綠色通道管理【落實(shí)點(diǎn)】

?布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)；?配備醫(yī)護(hù)人員；?檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；★?重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（★）?應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

【落實(shí)點(diǎn)】

?改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；?

危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)；?

個(gè)性化服務(wù)和幫助（如：分時(shí)段結(jié)賬、床邊辦理出院手續(xù)）；

?為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；

?患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理【落實(shí)點(diǎn)】?嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；?公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付；?保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?；六、患者的合法權(quán)益

【落實(shí)點(diǎn)】?保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；（★）

?知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄；

?進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通；

?開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意；

?保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；七、投訴管理(投訴流程）【落實(shí)點(diǎn)】

?實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（★）?妥善處理醫(yī)療糾紛；（★）?公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程；?根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；?對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)；八、就診環(huán)境管理

【落實(shí)點(diǎn)】

?就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；

?明顯、易懂的標(biāo)識(shí)；

?環(huán)境清潔、舒適、安全；

?執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》；?落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；第三章患者安全

強(qiáng)調(diào)：患者安全十大目標(biāo)、確?；颊甙踩?條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。67一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份【落實(shí)點(diǎn)】

?對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證、病歷號(hào)）管理?

★嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知?善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）?★使用“腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段（手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）68二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序正確執(zhí)行醫(yī)囑【落實(shí)點(diǎn)】

?在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑

?

★在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑

?對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認(rèn)，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書面醫(yī)囑69三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，

防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【落實(shí)點(diǎn)】★制定“手術(shù)安全核查”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度與可執(zhí)行工作流程(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì))★制定“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程針對(duì)：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)70四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，

落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求【落實(shí)點(diǎn)】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手；★院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測(cè)71五、規(guī)范特殊藥物的管理，

提高用藥安全【落實(shí)點(diǎn)】嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：(藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗(yàn)、病理等科室)高危藥品—單獨(dú)存放,毒麻精放—上鎖保管、警示標(biāo)識(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲(chǔ)存；處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)；72六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度【落實(shí)點(diǎn)】★建立臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程（檢驗(yàn)人員科室醫(yī)護(hù)人主管醫(yī)生）建立醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CT等指標(biāo)73七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】

★建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程；★對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施；制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范；74九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件【落實(shí)點(diǎn)】

★制定“醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的”制度、逐級(jí)上報(bào)的流程：（個(gè)人科室負(fù)責(zé)人職能部門院部領(lǐng)導(dǎo)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)網(wǎng)站）制定“鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件”的激勵(lì)措施（提倡不以懲罰為手段

）；75十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)【落實(shí)點(diǎn)】

★為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知識(shí)，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇；主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等；第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成

質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持九九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

?醫(yī)院與科室

兩級(jí)“質(zhì)量管理的作用；?質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用關(guān)注點(diǎn)（一）

計(jì)劃制度規(guī)范檢查改進(jìn)指標(biāo)培訓(xùn)科室質(zhì)量與安全管理小結(jié)能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范制定質(zhì)量管理計(jì)劃完善制度和流程嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫

重點(diǎn)感染手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各專科指標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作:定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫

數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)?住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；?患者安全類指標(biāo)；?單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；?

理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；?醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；?甲級(jí)病例率；?平均住院日。手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)?住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù);?手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù);?手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）;?圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用;?單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。麻醉科麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項(xiàng)指標(biāo))?麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。?嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。

急診科

?接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。?進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。

?急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。?急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，door-to-needletime）?急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。

?急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。重癥醫(yī)學(xué)科（9）?包括:菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。中醫(yī)與康復(fù)：質(zhì)量與安全指標(biāo)病理：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等臨床檢驗(yàn)：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、POCT等藥事管理:藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等關(guān)注點(diǎn)（二）：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療全過程質(zhì)量進(jìn)

行管理

（事前——事中——事后）

基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準(zhǔn)入制度

?依法執(zhí)業(yè)

?人員（準(zhǔn)入、授權(quán)）

?技術(shù)（分級(jí)管理、新技術(shù)）

?儀器設(shè)備（準(zhǔn)入）

?消耗品（來源追溯）以及藥品

環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控

?

規(guī)章制度

?診療指南與操作規(guī)范

?臨床路徑與單病種質(zhì)量控制

?

過程質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種質(zhì)量指標(biāo)ICU的檢測(cè)指標(biāo)等

終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控

?

病案質(zhì)控

?結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：祥見數(shù)據(jù)庫

包括:重返率:再住院與再手術(shù);死亡率:住院死亡率、術(shù)后死亡率;安全指標(biāo):并發(fā)癥與患者安全;合理使用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo);醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等;難點(diǎn)：質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)

（前六節(jié)）一、質(zhì)量與安全管理組織

組織框架圖

（醫(yī)療質(zhì)量問責(zé)制）

院長-----質(zhì)量管理第一責(zé)任人↓院辦公專題會(huì)議2次/年各質(zhì)量委員會(huì)-----質(zhì)量、倫理、藥事、院感↓病案、輸血和護(hù)理等；質(zhì)量管理部門↓職能部門-----年度計(jì)劃、協(xié)調(diào)機(jī)制、定期評(píng)價(jià)；↓科主任-----科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人；↓科室質(zhì)量與安全小組-----科主任、護(hù)士長、骨干等年度計(jì)劃、定期上報(bào)；

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【落實(shí)點(diǎn)】

?質(zhì)量管理方案、制度、流程及考核體系；

?醫(yī)療制度（核心制度）、操作規(guī)范、診療指南；

?三基三嚴(yán)：

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：方案、制度、流程、預(yù)案、培訓(xùn)

?院、科兩級(jí)質(zhì)量管理；

?培訓(xùn)：

?建立數(shù)據(jù)庫：三、醫(yī)療技術(shù)管理:

【落實(shí)點(diǎn)】?符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則；?醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度；?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制：預(yù)案、流程等；?科研項(xiàng)目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理；?

“授權(quán)”與再授權(quán)?“授權(quán)”制：高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)績）?醫(yī)療技術(shù)“準(zhǔn)入”制：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理，對(duì)新技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【落實(shí)點(diǎn)】

?保障體系：組織體系、制度、職責(zé)；

?執(zhí)行文件：目錄、標(biāo)準(zhǔn)、流程；

?培訓(xùn)；

?數(shù)據(jù)庫：平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等；

?滿意度：調(diào)查、總結(jié)、分析、反饋、改進(jìn)；

?信息化：監(jiān)測(cè)平臺(tái)、數(shù)據(jù)上報(bào)。五、住院治療管理與持續(xù)改進(jìn)

【落實(shí)點(diǎn)】

?提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)；

?實(shí)施多學(xué)科綜合診療；

?

診療方案的制定；

?會(huì)診制度與程序；

?

制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓(xùn)；

?

出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)；

?科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)；

?新生兒住院診療；六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)【落實(shí)點(diǎn)】?

人員準(zhǔn)入、授權(quán)制度；?

技術(shù)準(zhǔn)入：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度；?實(shí)施患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度；?患者術(shù)前知情同意；包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。?建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程；

?有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度；?手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中：手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)首次病程記錄?術(shù)后管理相關(guān)制度與流程：包括手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作?定期評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)：制定本院手術(shù)分級(jí)目錄甲類（四級(jí)）手術(shù)

手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)乙類（三級(jí)）手術(shù)

手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)丙類（二級(jí)）手術(shù)

手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)丁類（一級(jí)）手術(shù)

手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)第六章醫(yī)院管理

內(nèi)容:十一部分一、依法執(zhí)業(yè):核心條款【落實(shí)點(diǎn)】

?按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院

?遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）?開展法律法規(guī)教育

?衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）

?醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告

?規(guī)章制度和崗位職責(zé)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制:

【落實(shí)點(diǎn)】?落實(shí)三重一大；

?醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問責(zé)制；

?工作制度和流程；

?效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；

?信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；

?管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能；

?醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系；三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃:

【落實(shí)點(diǎn)】

?明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)

?制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃

?醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃

?醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范四、人力資源管理與人才隊(duì)伍建設(shè)

:

?人力資源管理部門，人事管理制度

?人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃

?衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)

?專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格?人員緊急替代機(jī)制

?業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用

?外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理

?專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度

?

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度?重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)?重點(diǎn)?？茙ь^人?職業(yè)安全防護(hù)五、醫(yī)院信息化建設(shè)

?是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的主要內(nèi)容?組織機(jī)構(gòu)健全（一把手工程）

?直接相關(guān)：指明確要求利用信息系統(tǒng)的內(nèi)容;

?間接相關(guān)：分為“統(tǒng)計(jì)”和“輔助”兩類;?統(tǒng)計(jì)：可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)的內(nèi)容;?輔助：利用建設(shè)相應(yīng)信息系統(tǒng)可以幫助醫(yī)院提高相應(yīng)指標(biāo)的通過概率;

堅(jiān)持醫(yī)院公益性

直接相關(guān)1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理;間接相關(guān)

統(tǒng)計(jì)

1、醫(yī)療資源的配比，如病房護(hù)士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等;

2、對(duì)重癥醫(yī)學(xué)床位占比有嚴(yán)格的考核要求;3、對(duì)于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴(yán)格的限制;

輔助1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率;2、通過各種措施實(shí)現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實(shí)現(xiàn)流程再造;醫(yī)院服務(wù)直接相關(guān)

1、信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約及門診的管理和流程優(yōu)化;2、信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸;

間接相關(guān)統(tǒng)計(jì)要求預(yù)約就診比例達(dá)到一定比例;

輔助1、對(duì)優(yōu)化預(yù)約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段;2、可以對(duì)門診資源優(yōu)化及協(xié)調(diào)提供信息化管理方式;

患者安全直接相關(guān)要求信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有相應(yīng)的提示方式;間接相關(guān)輔助1、對(duì)不同患者有相應(yīng)唯一標(biāo)識(shí)的身份識(shí)別方式可以通過信息方式來實(shí)現(xiàn);2、對(duì)科室有轉(zhuǎn)科交接登記可以通過信息化方式記;3、對(duì)醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)、配伍禁忌檢查等都可以通過信息化方式輔助提高效率和質(zhì)量;4、要求醫(yī)院不良事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接;醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)直接相關(guān)

1、要求數(shù)據(jù)庫包含各種主題的管理與統(tǒng)計(jì)分析;

2、要求有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與檢測(cè)手段;

3、要求有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng);

4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫(yī)療資源;

5、要求有功能全面的檢驗(yàn)、影像、血庫、供應(yīng)室和病案管理系統(tǒng);

間接相關(guān)

統(tǒng)計(jì)

1、對(duì)臨床路徑的入組率和完成率有明確要求;2、對(duì)手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺(tái)、護(hù)理人員、復(fù)蘇室等之比有明確要求;3、對(duì)急診的醫(yī)師、護(hù)理人員及結(jié)構(gòu)有明確要求;4、對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療資源配備有明確要求;5、對(duì)抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求;6、對(duì)中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)病區(qū)床位數(shù)、中醫(yī)病床使用率、中醫(yī)治療率等多個(gè)指標(biāo)有明確要求;7、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)有明確要求;8、對(duì)藥師的配比有明確要求;

輔助

1、要求對(duì)提供臨床診療指南等知識(shí)庫;

2、要求有醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理信息數(shù)據(jù)庫;3、要求單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取;

4、要求抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定;

5、要求甲級(jí)病歷率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，無丙級(jí)病案;6、要求有縮短平均住院日的具體措施、達(dá)到控制目標(biāo);7、對(duì)手術(shù)的過程及管理有相應(yīng)要求;8、對(duì)麻醉分級(jí)授權(quán)及知情同意書有相應(yīng)要求;9、要求對(duì)各類藥品管理和使用應(yīng)符合相應(yīng)指標(biāo);10、特別提出要對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)和分析;11、完善病歷病案管理，使病案信息準(zhǔn)確全面。

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

間接相關(guān)

統(tǒng)計(jì)對(duì)護(hù)理人力資源的配備有明確要求。

醫(yī)院管理

直接相關(guān)1、要求醫(yī)院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、CP、預(yù)約掛號(hào)等系統(tǒng);2、醫(yī)院信息系統(tǒng)需符合國家醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)范、實(shí)現(xiàn)信息共享和信息交換;3、信息系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)權(quán)限分級(jí)管理，符合安全保護(hù)等級(jí)要求;間接相關(guān)

統(tǒng)計(jì)

要求各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理;熱點(diǎn)系統(tǒng)?抗菌藥物管理系統(tǒng)

?臨床路徑管理系統(tǒng)?合理用藥與處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)?檢驗(yàn)管理系統(tǒng)及影像管系統(tǒng)

?電子病歷與質(zhì)量控制理

?預(yù)約及一卡通?LIS

?PACS

?決策支持系統(tǒng)?血庫管理系統(tǒng)

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

?“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制?人員配置合理，崗位職責(zé)?規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序?實(shí)行總會(huì)計(jì)師制?控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理?審計(jì)工作?預(yù)算管理?內(nèi)部收入分配七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

【落實(shí)點(diǎn)】?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系；?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度；?醫(yī)院文化建設(shè)；八、后勤保障管理

?后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)；

?水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（★）

?物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要；

?醫(yī)院膳食服務(wù)；

?突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案；

?醫(yī)療廢物管理制度。工作人員的安全防護(hù)；

?安全保衛(wèi)；

?消防安全管理（★）特種設(shè)備管理危險(xiǎn)品管理；

?技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作；

?環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院；

?對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理；九、醫(yī)學(xué)裝備管理

?

醫(yī)學(xué)裝備管理部門；

?技術(shù)隊(duì)伍，人員配置；

?工作制度、職責(zé)和工作流程；

?大型醫(yī)學(xué)裝備配置；

?大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析；

?醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理；

?設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)；

?用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)

（★）

?耗材管理；

?科室質(zhì)量管理；醫(yī)學(xué)裝備：用于醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等工作，具有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)特征的儀器設(shè)備、器械、耗材和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)等的總稱十、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)：

?統(tǒng)一問卷內(nèi)容

?

統(tǒng)一調(diào)查方法：抽樣、發(fā)放、回收

?獨(dú)立第三方：指定的主管部門專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)：第七章醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)特點(diǎn)：?本章重在結(jié)果考核結(jié)果；例如:危重癥搶救成功

率≥85％

CT檢查陽性率≥60%大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%

?醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法：量化指標(biāo)?強(qiáng)化服務(wù)能力：

例如:手術(shù)量與手術(shù)級(jí)別的關(guān)系；

四類（含）以上手術(shù)比例：三級(jí)甲等≧10%三級(jí)乙等≧6%高級(jí)職稱醫(yī)師：三級(jí)甲等≧20%，三級(jí)乙等≧10%

設(shè)立技術(shù)指標(biāo)：

?檢查醫(yī)院的技術(shù)水平；

?共提供了24個(gè)?？频牟》N、操作和手術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院根據(jù)申報(bào)的等級(jí)及醫(yī)院的特色選擇一定數(shù)量的?？苽洳椋?/p>

?達(dá)標(biāo)要求：2個(gè)80%。第八章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)目的：加強(qiáng)日常監(jiān)管

設(shè)置了醫(yī)院運(yùn)行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，從中判斷出醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，同時(shí)衛(wèi)生行政部門也可根據(jù)這些指標(biāo)來衡量醫(yī)院管理水平的高低。第九章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)１、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)２、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)３、單病種質(zhì)量指標(biāo)４、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)５、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)６、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

評(píng)審方法與流程傳統(tǒng)方法

?醫(yī)院評(píng)審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報(bào)資料審核現(xiàn)場(chǎng)查看

?不足：評(píng)審者難以判斷資料的真實(shí)有效性；忽略了“以病人為中心”而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審者難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與過程中的缺失和風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)審流程

自我評(píng)價(jià)

日常評(píng)價(jià)

醫(yī)院的信息評(píng)價(jià)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

社會(huì)評(píng)價(jià)

自我評(píng)價(jià):醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展6個(gè)月持續(xù)改進(jìn)的過程日常評(píng)價(jià)：包括行政部門對(duì)醫(yī)院各種日常檢查、評(píng)價(jià)的結(jié)果，衛(wèi)生行政部門設(shè)置的各類質(zhì)控中心的評(píng)價(jià)

信息評(píng)價(jià):質(zhì)量與安全指標(biāo)（實(shí)施細(xì)則第七章）、DRGs指標(biāo)、單病種指標(biāo)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤；

社會(huì)評(píng)價(jià):患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)、專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)。運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（ＤＲＧｓ）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對(duì)反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。

信息評(píng)價(jià)疾病診斷相關(guān)組（ＤＲＧ）：代表醫(yī)院的技術(shù)范圍，≥600說明醫(yī)院的綜合實(shí)力比較強(qiáng)；病例組合指數(shù)(CMI)：代表醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)：分別表示收治同類病例的時(shí)間長短和費(fèi)用高低；低分險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生死亡的死亡率，代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；缺失專業(yè)與低分專業(yè)的數(shù)量：綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測(cè)評(píng)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與分組:3個(gè)組、24大類標(biāo)準(zhǔn)、486項(xiàng)要素

?管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評(píng)審

?醫(yī)療組:含醫(yī)技、藥師，醫(yī)療護(hù)理不分家聯(lián)合評(píng)審；?護(hù)理組：含院感等，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評(píng)審?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式

?

醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)2-4天；?整體評(píng)審與專項(xiàng)評(píng)審相結(jié)合；?應(yīng)用：查閱文檔資料、相關(guān)訪談、追蹤方法學(xué)；查閱文檔資料分三步：院、科兩級(jí)第一步：有無:法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范與指南、流程與預(yù)案；第二步：存在形式；第三步：內(nèi)涵，與醫(yī)院實(shí)際情況是否相符；訪談法管理組訪談地圖醫(yī)院管理:訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度；人事管理部門：訪談人員：部門主管和職工；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。管理組追蹤地圖質(zhì)量管理部門：訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他質(zhì)控員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA），事件報(bào)告流（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)；信息管理部門：訪談人員：部門主管和相關(guān)人員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理；管理組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：病人家屬、科主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、患者或家屬、服務(wù)人員等；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、三級(jí)查房；后勤部門：訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等。醫(yī)療組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、醫(yī)生、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車、急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程等。醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：患者或家屬、醫(yī)生、護(hù)士；評(píng)價(jià)要點(diǎn):患者身份識(shí)別、患者安全、評(píng)估、宣教、醫(yī)療安全、三級(jí)查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、抗生素的使用、疼痛的評(píng)估、應(yīng)急管理；醫(yī)技科室：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn):危急值、患者身份識(shí)別、患者的評(píng)估、部門溝通、急救應(yīng)急的準(zhǔn)備等；醫(yī)療組追蹤地圖藥劑科：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程、高危藥品管理、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告、用藥指導(dǎo)；ICU、CCU：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者的評(píng)估、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的管理、處置、用藥安全、醫(yī)療文書、感染控制等；醫(yī)療組追蹤地圖手術(shù)室訪談人員：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份的識(shí)別、手術(shù)部位的確認(rèn)、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)等；麻醉科：訪談人員：麻醉師、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒等。護(hù)理組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、護(hù)士、醫(yī)生評(píng)價(jià)要點(diǎn):急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程、患者的評(píng)估、急救人員的資質(zhì)等。病區(qū)訪談人員:患者和家屬、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別、宣教、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、管道、應(yīng)急管理。護(hù)理組追蹤地圖治療室訪談人員：護(hù)士；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制；污物室訪談人員：護(hù)士、清潔工；評(píng)價(jià)要點(diǎn):廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理；護(hù)理組追蹤地圖護(hù)士站及走廊訪談人員：護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士長；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值；ICU訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬;評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置;護(hù)理組追蹤地圖供應(yīng)室訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理；手術(shù)室訪談人員：護(hù)士、醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)；評(píng)審方法的創(chuàng)新：追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)：體現(xiàn)了“病人為中心”的服務(wù)理念，評(píng)審委員被調(diào)整成一個(gè)病人的角色，以“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷。包括：個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評(píng)審專家以病人的角色一旦在個(gè)案追蹤的某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看是某個(gè)人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。追蹤過程

?住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；

?選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖；

?訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；

?如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題(轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤)；

?在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或文件；

?同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格；

換句話說，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過以病人角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。

個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）

系統(tǒng)追蹤對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程；如：藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲(chǔ)存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測(cè)等系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程急診全院麻醉制度麻醉科患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療CCU藥劑科追蹤急性心肌梗死藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤——高危藥物數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論——符合、部分符合、不符合人員訪談——制度與流程、管理、改進(jìn)病房藥房

藥事管理委員會(huì)藥物管理追蹤實(shí)例：感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門訪視:

重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、

手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病

科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、

洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。

感控追蹤感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動(dòng)。追蹤焦點(diǎn)

?手衛(wèi)生(依從性、正確率)；

?院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行；

?感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系；

?環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）；

?消毒與隔離程序；

?應(yīng)急程序；

?人員培訓(xùn)；感控追蹤

?入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評(píng)估；

?入院時(shí)：分診、隔離、信息通報(bào)；

?員工防護(hù)：手套、口罩、手衛(wèi)生、隔離衣；

?術(shù)前評(píng)估：生命體征、體檢；

?手術(shù)室：無菌環(huán)境、設(shè)備、操作；

?出院：出院指導(dǎo)、生命體征和癥狀評(píng)估、隨訪；

?出院后：相關(guān)隨訪；

?質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用和持續(xù)改進(jìn)；

?追蹤病人：插管病人（呼吸道、靜脈通道、泌尿道）；

?醫(yī)務(wù)人員對(duì)異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的關(guān)注和處理電話報(bào)告結(jié)果的復(fù)述流程；

?檢驗(yàn)科：細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)果報(bào)告；

?病人和家屬：感控相關(guān)教育；

?院感訪談：院感人員、質(zhì)控人員、院感委員會(huì)人員；

?現(xiàn)場(chǎng)訪查相關(guān)問題討論；

?感控計(jì)劃；

謝謝聆聽

敬請(qǐng)指教！

c3&VNEvne5(YPGxpg7-#RIzri91$TKCtkb3&VMEvmd5(XPGxog7-ZRIzqi90!TKBtkb2&VMDvmd4(XOFxof7-ZQIzqh90!SKBsjb2%VMDumd4*XOFwof6)ZQHzqh80!SJBsja2%ULDuld4*WOFwnf6)YQHyph8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwne6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(XPGxpg7-#RIzri90$TKBtkb3&VMEvmd5(XOGxof7-ZRIzqi90!TKBskb2%VMDvmd4(XOFxof6-ZQHzqh90!SKBsjb2%UMDuld4*XOFwof6)ZQHyqh8+!SJBsja2%ULDu(XPGxog7-ZRIzqi90$TKBtkb2&VMDvmd4(XOGxof7-ZQIzqh90!SKBskb2%VMDumd4*XOFwof6-ZQHzqh80!SJBsja2%UMDuld4*WOFwnf6)YQHyqh8+!SJAsja1%ULCulc4*WNFwne6)YPHypg8+#SJArja1$ULCtlc3&WNEwne5)YPGypg7+#RIAria1$TLCtkc3&VNEvme5(YPGxpg7-#RIzri90$TKCtkb3&VMEvmd5(XOGxog7-ZRIzqi90!TKBskb2&VMDvmd4(XOFxof6-ZQIzqh90!SKBsjb2%UMDumd4*XOFwof6)ZQHyqh80!SJBsja2%ULDulc4*WOFwnf6)YQHyph8+#SJAsja1%ULCulc3*WNEwne6)YPHypg8+#RJAria1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(XPGxpg7-#RIzri90$TKBtkb3&VMEvmd5(XOGxof7-ZRIzqi90!TKBskb2%VMDvmd4(XOFxof6-ZQHzqh90!SKBsjb2%UMDuld4*XOFwof6)ZQHyqh8+!SJBsja2%ULDulc4*WNFwnf6)YQHyph8+#SJArja1%ULCulc3*WNEwne5)YPHypg8+#RJAria1$TLCtlc3&WNEvne5(YPGxpg7+#RIAri91$TKCtkb3&VNEvme5(XPGxog7-ZRIzri90$TKBtkb2&VMDvmd5(XOGxof7-ZQIzqh90!TKBskb2%VMDumd4*XOFxof6-ZQHzqh80!SJBsjb2%UMDuld4*WOFwnf6)ZQHyqh8+!SJAsja1%ULDulc4*WNFwne6)YPHyph8+#SJArja1$ULCtlc3*WNEwne5)YPGypg7+#RJAria1$TLCtkc3&VNEvne5(YPGxpg7-#RIzri91$TKCtkb3&VMEvmd5(XPGxog7-ZRIzqi90!TKBtkb2&VMDvmd4(XOFxof7-ZQIzqh90!SKBsjb2%VMDumd4*XOFwof6)ZQHzqh80!SJBsja2%ULDuld4*WOFwnf6)YQHyph8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwne6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAria1$TLCtkc3&VNEvme5(YPGxpg7-#RIzri90$TKCtkb3&VMEvmd5(XOGxog7-ZRIzqi90!TKBskb2&VMDvmd4(XOFxof6-ZQIzqh90!SKBsjb2%UMDumd4*XOFwof6)ZQHyqh80!SJBsja2%ULDulc4*WOFwnf6)YQHyph8+#SJAsja1%ULCulc3*WNEwne6)YPHypg8+#RJAria1$ULCtlc3&WNEvne5(YPGypg7+#RIAri91$TKCtkc3&VNEvme5(XPGxog7-#RIzri90$TKBtkb2&VMEvmd5(XOGxof7-ZQIzqi90!TKBskb2%VMDumd4(XOFxof6-ZQHzqh80!SKBsjb2%UMDuld4*WOFwof6)ZQHyqh8+!SJAsja2%ULDulc4*WNFwne6)YQHyph8+#SJArja1$ULCulc3*WNEwne5)YPGypg8+#RJAria1$TLCtkc3&WNEvne5(YPGxpg7-#RIAri91$TKCtkb3&wnf6)YQHyph8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwne6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+