心肌酶和心肌蛋白的檢測(cè)

關(guān)于心肌酶和心肌蛋白的檢測(cè)第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述

心臟是人體最重要的器官之一，它與血管組成人體的血液循環(huán)系統(tǒng)。擔(dān)負(fù)著氧、二氧化碳、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、中間代謝產(chǎn)物、激素等物質(zhì)的運(yùn)輸。心血管疾病是發(fā)達(dá)國(guó)家的第一位死因。心肌損傷是指伴心肌細(xì)胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性壞死）、不穩(wěn)定性心絞痛，心肌炎。急性心肌梗死（AMI）是最常見的疾病之一，且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。因此急性心肌梗死的早期診斷對(duì)于治療是非常重要的。第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

有著1000萬常住人口的武漢市急性心梗死亡率在十萬分之五點(diǎn)三左右，意味著平均每天就有14人死于急性心梗。第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四U.S.A.RussiaEastEuropeWestEuropeChinaIndiaAustraliaSoutheastAsiaAfrica50403020100%ofalldeaths心血管疾病的死亡率AHASupplement19942004第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美國(guó)人死亡原因分析圖LeadingCausesofDeathforAllMalesandFemalesUnitedStates:2000ATotalCVDB CancerC AccidentsDChronicLowerRespiratoryDiseasesE DiabetesMellitusF InfluenzaandPneumoniaAHA資料第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈粥樣硬化暫時(shí)性腦缺血(TIA)

缺血性中風(fēng)嚴(yán)重腿部缺血不穩(wěn)定心絞痛(UA)血栓急性心肌梗死(AMI)急性冠脈綜合征(ACS)腦血管疾病外周血管疾病(PAD)斑塊形成穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行心血管疾病:

一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的過程Adaptedfrom:

StaryH.C.Circulation.1995;92:1355-1374

FusterV.VascMed.1998;3:231-239

RossR.NEJM.1999;340:115-126心力衰竭心肌損傷斑塊第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心肌損傷標(biāo)志物CK/CK-MB集中在胞核、線粒體；cTn在肌漿中是細(xì)絲的一部分；Mb散在分布肌漿中。心肌細(xì)胞

第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四10理想的心肌損傷標(biāo)志物條件高敏感性和高特異性；主要或僅存在于心肌組織（特異），在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷（敏感）能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)；能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；能評(píng)估溶栓效果；檢測(cè)方法簡(jiǎn)便快速；其應(yīng)用價(jià)值已由臨床所證實(shí)第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四11急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物一、傳統(tǒng)的心肌酶譜二、心肌蛋白第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、傳統(tǒng)的心肌酶譜第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四131、乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶

（1）

分布

細(xì)胞的胞漿和線粒體中

H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2(LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)；肝臟和骨骼肌所含LD以LD4和LD5為主心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含的LD同工酶以LD1和LD2為主；LD的半壽期為57～170h，第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）參考值總LD活性104-245U/L同工酶LD1(32.7±4.60)%LD2(45.1±3.53)%LD3(18.5±2.96)%LD4(2.90±0.89)%LD5(0.85±0.55)%LD1/LD20.45～0.7；第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）臨床意義LDH增高主要見于AMI、充血性心衰和心肌炎；還見于病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、梗阻性黃疸、肌肉損傷、肌萎縮、某些惡性腫瘤（白血病，結(jié)腸癌……）等。AMI在常測(cè)酶中，LDH升高最慢（8～10h），但升高時(shí)間最長(zhǎng)（5～10d），峰值可達(dá)10倍正常上限。在LDH同工酶中LDH1＞LDH2，并可持續(xù)到兩周（部分病例總LDH正常）。第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四162、肌酸激酶（CK）及其同工酶細(xì)胞胞質(zhì)由M和B兩種亞單位組成的二聚體CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各種肌肉組織中；CKMB可分為MB1和MB2（為主）兩種異型

CK-MB占心肌總CK的l5%～25%（骨骼肌中為1~2%）。CK半壽期：10～12h（1）

分布第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四17CKMB的質(zhì)量檢測(cè)：1985年，單克隆抗體法，其診斷AMI較酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快（10～40min），且可以自動(dòng)化。

CK同工酶亞型：常用高壓電泳分離（快速、敏感）（2）檢測(cè)第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四18（3）臨床意義（CK及其同工酶）較早期診斷AMI、估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。（1）％CK-MB：CK-MB/總CK（測(cè)酶活性）

總CK＞100U／L，CK-MB＞15U／L％CKMB＜6％，多考慮肌肉疾??；％CKMB在6％～25%，AMI診斷可成立；％CKMB＞25％，有CK–BB或巨型CK存在。（2）觀察再灌注的效果：溶栓后幾小時(shí)內(nèi)，

CK-MB繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。

第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四19CK-MB2＞1.0U/L且CK-MB2/CK-MB1＞1.5。

CK-MM3/CK-MM1＞0.5也可作為AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。（3）MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人＜1)均可作為診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)之一。第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化對(duì)單純性急性心肌梗死病人第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí)，需考慮生理因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。1．性別：LDH在出生時(shí)為成人兩倍，隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，到14歲時(shí)達(dá)成人水平。2．年齡：3．運(yùn)動(dòng)：血清CK在男性明顯高于女性。升高程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān)，訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，其心肌酶升高幅度小。第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

血清心肌酶的測(cè)定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不足之處：

③特異性較差①酶活性升高出現(xiàn)較晚②持續(xù)時(shí)間短第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四23二、心肌蛋白檢測(cè)肌紅蛋白心肌肌鈣蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四24（一）肌紅蛋白（myoglobin，Mb）生物化學(xué)特性Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌肉中（特異性不高），約占肌肉中所有蛋白的2％。

Mb分子量小，僅17.8kD，位于胞質(zhì)中，故AMI發(fā)生后出現(xiàn)較早釋放入血。CK-MB（84kD）LD（134kD）當(dāng)AMI病人發(fā)作后0.5～2h即升高。5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)至正常水平。第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四25臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物。能用于判斷再灌注是否成功。是判斷再梗死的良好指標(biāo)：Mb消除很快在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，Mb陰性可排除急性心肌梗死（Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％）。第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四26Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四27（二）心肌肌鈣蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白TnC：與鈣離子結(jié)合部分TnI：含抑制(ATP酶)因子部分TnT：與原肌球蛋白結(jié)合部分Tn(troponin)

cTn(cardiactroponin)：為心肌細(xì)胞所特有。1.肌鈣蛋白(Tn)的特性第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TroponinT(39.7kD)連接肌鈣蛋白復(fù)合物至原肌球蛋白細(xì)絲TroponinC(18kD)結(jié)合鈣離子使肌肉收縮

TroponinI(22.5kD)在靜止?fàn)顟B(tài)抑制收縮

肌鈣蛋白(Troponin，Tn)第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四292.檢測(cè)方法通過cTn的特異性單克隆抗體利用化學(xué)發(fā)光及電化學(xué)發(fā)光的方法進(jìn)行定量檢測(cè)利用單克隆抗體制備的免疫層析法進(jìn)行定性檢測(cè)第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四303.cTnT的臨床意義用于AMI的診斷，發(fā)生6h后，敏感性達(dá)90％以上（可達(dá)5天以上）；應(yīng)用cTnT對(duì)不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范圍心肌損傷；cTnT還可用于評(píng)估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通；（雙峰的出現(xiàn)）cTnT與CK-MB均常用于判斷急性心肌梗死大小；對(duì)于心肌炎、不穩(wěn)定性心絞痛診斷，cTnT是比CK-MB敏感。評(píng)估腎功能衰竭透析者的預(yù)后升高者預(yù)后差第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四314.cTnI的臨床意義

cTnI是一個(gè)十分敏感和特異的AMI標(biāo)志物，心肌損傷后46h釋放入血；和cTnT一樣，cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷，

cTnI可敏感地測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存在：不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI。

目前檢測(cè)的cTnI多以復(fù)合物形式存在：在AMI中90％是cTnI–cTnC復(fù)合物，5％的cTnI–cTnT。比cTnT具有更高的心肌特異性第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四32心梗發(fā)作后cTn、CK、Mb的診斷敏感度敏感性cTnCKMb癥狀發(fā)作后時(shí)間(小時(shí))第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四33心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注成功第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四345.心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)（優(yōu)點(diǎn)）cTn的敏感度及檢測(cè)特異性均高于CK，而且能檢測(cè)微小損傷（如UA、心肌炎）；有較長(zhǎng)的窗口期，有利于診斷遲到的AMI、UA和心肌炎的一過性損傷（cTnT長(zhǎng)達(dá)7天，cTnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天）；雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否；與心肌損傷范圍大小相關(guān)，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療；胸痛發(fā)作6h后，血cTn濃度正常可排除AMI。符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四35（三）脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）

FABP是小分子量(14～l5kD)胞漿蛋白，心肌內(nèi)FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌組織內(nèi)豐富許多。

FABP診斷早期AMI的敏感性和特異性和Mb相近，比CK-MB高。第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期四36糖原磷酸化酶（GP）三種同工酶：腦和心臟的GPB