白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教專(zhuān)家講座

白血病白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第1頁(yè)第一節(jié)概述白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第2頁(yè)定義：白血病是一類(lèi)造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育不一樣階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其它器官和組織，而正常造血受抑制。白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第3頁(yè)白血病分類(lèi)急性白血病（AL）慢性白血?。–L）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）慢性粒細(xì)胞白血病（CML）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）少見(jiàn)類(lèi)型白血病白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第4頁(yè)【發(fā)病情況】

發(fā)病率：⑴2.76/10萬(wàn)（×12億≈33120）⑵AL＞CL，ANLL＞ALL＞CML＞CLL⑶男性＞女性⑷病種隨年紀(jì)呈不均勻分布⑸與亞洲靠近，低于歐美

死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）第1位（兒童及35歲以下成人）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第5頁(yè)【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病毒二、電離輻射三、化學(xué)原因四、遺傳原因五、其它血液病白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第6頁(yè)第二節(jié)急性白血病白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第7頁(yè)定義：急性白血?。╝cuteleukemia，AL）是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第8頁(yè)【分類(lèi)】FAB分類(lèi)法（1985，法、美、英協(xié)作組）MICM分型髓系和淋巴系腫瘤分類(lèi)法（，WHO）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第9頁(yè)FAB分類(lèi)法ALANLL（AML）ALLM0（minimallydifferentiatedAML）M1（AMLwithoutmaturation）M2（AMLwithmaturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第10頁(yè)M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）①骨髓原始細(xì)胞＞30％②無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，核仁顯著③髓過(guò)氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞＜3％④電鏡下MPO陽(yáng)性⑤CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第11頁(yè)M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）①原粒細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒細(xì)胞漿中無(wú)顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包含漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及全部紅系有核細(xì)胞骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）90％以上②其中最少3％以上細(xì)胞為MPO陽(yáng)性白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第12頁(yè)M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）①原粒細(xì)胞占骨髓NEC30％～89％②其它細(xì)胞＞10％③單核細(xì)胞＜20％（我國(guó)將M2分為M2a和M2b，M2a即M2，M2b特點(diǎn)：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞增多，但以異常中性中幼粒細(xì)胞為主，有顯著核漿發(fā)育不平衡，核仁常見(jiàn)，這類(lèi)細(xì)胞＞30％）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第13頁(yè)M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸灶w粒增多早幼粒細(xì)胞為主，這類(lèi)細(xì)胞在NEC中＞30％白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第14頁(yè)M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。俟撬柚性技?xì)胞占NEC30％以上②各階段粒細(xì)胞占30％～80％③各階段單核細(xì)胞＞20％M4Eo除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5％白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第15頁(yè)M5（急性單核細(xì)胞白血病）①骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％②原單核細(xì)胞≥80％為M5a③原單核細(xì)胞＜80％為M5b白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第16頁(yè)M6（紅白血病）①骨髓中幼紅細(xì)胞≥50％②NEC中原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30％白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第17頁(yè)M7（急性巨核細(xì)胞白血?。俟撬柚性季藓思?xì)胞≥30％②血小板抗原陽(yáng)性③血小板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第18頁(yè)L1

原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第19頁(yè)L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑≥12μm）為主白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第20頁(yè)L3（Burkitt型）原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有顯著空泡，胞漿嗜堿性，染色深。白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第21頁(yè)MICM分型形態(tài)學(xué)（morphology）免疫學(xué)（immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）分子生物學(xué)（molecularbiology）FAB分類(lèi)，是當(dāng)代白血病分類(lèi)基礎(chǔ)，以形態(tài)觀察和組化染色方法結(jié)合進(jìn)行分類(lèi)，形態(tài)觀察不一樣觀察者及同一觀察者在不一樣時(shí)間觀察重復(fù)性?xún)H為60％～70％，結(jié)合組化染色其重復(fù)性也只能提升至多89%。所以，還有相當(dāng)部分白血病細(xì)胞難以區(qū)分或未能分類(lèi)。對(duì)細(xì)胞識(shí)別能力有限，而且主觀性較強(qiáng)。用單克隆抗體檢測(cè)細(xì)胞表面抗原分化特征方法稱(chēng)為免疫分型。不一樣造血細(xì)胞，在不一樣分化成熟階段，其免疫學(xué)標(biāo)志有所不一樣。免疫學(xué)分型大大提升了白血病分類(lèi)準(zhǔn)確性。細(xì)胞膜表面分化抗體國(guó)際統(tǒng)一用CD表示髓系單抗：CD33、CD13、CD14、HLA－DRB淋巴單抗：CD19（全B）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴單抗：CD2、CD7、TDT（末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶）經(jīng)過(guò)染色體高分辨技術(shù)或分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行染色體核型分析診療白血病方法利用各種分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)相關(guān)基因，有利于探討發(fā)病機(jī)制、判斷預(yù)后，確定個(gè)體化治療方案白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第22頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

起病急緩不一，臨床征象：貧血、發(fā)燒、出血（均為正常骨髓造血功效受抑制表現(xiàn)）、浸潤(rùn)（白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第23頁(yè)正常骨髓造血功效受抑制表現(xiàn)貧血①部分患者因病程短，可無(wú)貧血②半數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者貧血原因：紅細(xì)胞生成受抑、出血白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第24頁(yè)正常骨髓造血功效受抑制表現(xiàn)發(fā)燒①半數(shù)患者以發(fā)燒為早期表現(xiàn)②可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗③高熱往往提醒繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見(jiàn)④最常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌⑤長(zhǎng)久應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染⑥可發(fā)生病毒感染，偶見(jiàn)卡氏肺孢子蟲(chóng)病發(fā)燒原因：瘤性發(fā)燒、功效性粒細(xì)胞降低（主要為中性粒細(xì)胞降低）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第25頁(yè)白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第26頁(yè)正常骨髓造血功效受抑制表現(xiàn)出血①以出血為早期表現(xiàn)者近40％②出血部位：以皮膚瘀點(diǎn)、瘀癍、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多為多見(jiàn)；眼底出血可致視力障礙；APL呈全身廣泛性出血③多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血出血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板降低、凝血異常、感染白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第27頁(yè)白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第28頁(yè)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)表現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大淋巴結(jié)腫大以ALL多見(jiàn)，縱隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于T細(xì)胞ALL骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段壓痛，兒童多見(jiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn)骨骼劇痛眼部綠色瘤——粒細(xì)胞白血病口腔和皮膚牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹——M4和M5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見(jiàn)白血病髓外復(fù)發(fā)最常見(jiàn)部位ALL最常見(jiàn)，其次為M4、M5和M2睪丸白血病髓外復(fù)發(fā)第二常見(jiàn)部位，多見(jiàn)于ALL其它白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第29頁(yè)【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢驗(yàn)染色體和基因改變血液生化改變白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第30頁(yè)血象

WBC：多數(shù)↑，也有正?；颉齏BC≥10×109/L——白細(xì)胞增多性白血病WBC＜1.0×109/L——白細(xì)胞不增多性白血病

多數(shù)可見(jiàn)數(shù)量不等原始和/或幼稚細(xì)胞

RBC：多數(shù)為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細(xì)胞

PLT：↓，約50％≤60×109/L，晚期極度降低（＜2×109/L）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第31頁(yè)骨髓象診療AL主要依據(jù)和必做檢驗(yàn)參見(jiàn)FAB分類(lèi)法需要特殊注意幾個(gè)問(wèn)題：①原始細(xì)胞/全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）≥30％為AL診療標(biāo)準(zhǔn)②“裂孔”現(xiàn)象③低增生性白血?、蹵uer小體僅見(jiàn)于ANLL，有獨(dú)立診療意義白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第32頁(yè)Auer小體白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第33頁(yè)急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過(guò)氧化物酶（POX）（－）分化差原始細(xì)胞（－）～（＋）分化好原始細(xì)胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成塊或顆粒狀（－）或（＋），彌漫性淡紅色（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）增加降低或（－）正常或增加細(xì)胞化學(xué)白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第34頁(yè)AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第35頁(yè)免疫學(xué)檢驗(yàn)分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-αβTCR-γδMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第36頁(yè)急性白血病免疫學(xué)分型分型條件急性未分化性白血?。ˋUL）髓系和T或B系抗原積分均≤2急性混合細(xì)胞白血病急性雙表型白血病急性雙克隆白血病急性雙系列白血病髓系和B或T系抗原積分均＞2伴有髓系抗原表示ALL（My＋ALL）伴有淋巴系抗原表示AML（Ly＋AML）T或B系積分＞2，同時(shí)粒-單系抗原表示，但積分≤2髓系積分＞2，同時(shí)淋巴系抗原表示，但積分≤2單表型AL表示淋巴系（T或B）者髓系積分為0，表示髓系者淋巴系積分為0白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第37頁(yè)急性淋巴細(xì)胞白血病亞型和分布免疫表型兒童（％）成人（％）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10±,SIg+34L3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5

±,CD8

±,CD4

±1117L1,L2白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第38頁(yè)尤其提醒：

APL：CD13＋，CD33＋，CD9＋，CD68+，HLA-DR－白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第39頁(yè)染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常見(jiàn)白血病類(lèi)型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其它型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常見(jiàn)染色體異常和受累基因白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第40頁(yè)APL患者染色體異常t(15;17)(q22;q21)白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第41頁(yè)P(yáng)ML-RARα形成示意圖白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第42頁(yè)血液生化改變血清尿酸↑（尤其在化療期間）尿酸排泄量↑→尿酸結(jié)晶凝血機(jī)制障礙→DIC血清、尿溶菌酶活性↑——M4、M5腦脊液檢驗(yàn)：壓力↑，WBC↑，Pro↑，Glu↓，涂片可找到白血病細(xì)胞——CNSL白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第43頁(yè)【診療】1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤(rùn)2、血象：WBC高低不一，以高為主，涂片可有原始或幼稚細(xì)胞；Hb↓；PLT↓3、骨髓象：骨髓增生顯著或極度活躍，原始細(xì)胞≥30%；詳細(xì)參考FAB分類(lèi)法4、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢驗(yàn)白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第44頁(yè)【判別診療】一、MDS主要判別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞＜30％，病態(tài)造血；二、一些感染引發(fā)白細(xì)胞異常主要判別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多三、巨幼細(xì)胞貧血主要判別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期主要判別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第45頁(yè)【治療】患者知情患方同意治療患方不一樣意治療經(jīng)濟(jì)條件、疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)最正確、完整、系統(tǒng)方案治療（方案?jìng)€(gè)體化）留置深靜脈導(dǎo)管適合HSCT者抽血做HLA配型目標(biāo)：降低腫瘤負(fù)荷，延長(zhǎng)生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第46頁(yè)普通治療（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC＞200×109/L癥狀：呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血癥，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，顱內(nèi)出血，陰莖異常勃起病理：白血病血栓梗死與出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病發(fā)病率和復(fù)發(fā)率WBC＞100×109/L白細(xì)胞單采化療藥品水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥按診療分類(lèi)實(shí)施對(duì)應(yīng)方案化療前短期預(yù)處理ALL——地塞米松，10mg/m2，ivAML——羥基脲，1.5～2.5g/6h，po約36h白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第47頁(yè)（二）防治感染①入住層流病房或消毒隔離病房②應(yīng)用G-CSF或GM-CSF適用：ALL；老年、強(qiáng)化療或伴感染AML③微生物培養(yǎng)，快速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療（三）成份輸血支持①?lài)?yán)重貧血→吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞→Hb＞80g/L注意：白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞②PLT↓→輸注單采血小板懸液出血→直至止血預(yù)防嚴(yán)重出血→PLT≥10×109/L合并感染→PLT＞

20×109/L③去除白細(xì)胞；滅活淋巴細(xì)胞白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第48頁(yè)（四）防治尿酸性腎?、俣囡嬎?4h連續(xù)靜脈補(bǔ)液→每小時(shí)尿量＞150ml/m2②堿化尿液，保持堿性尿③別嘌醇，100mg，tid，po④少尿和無(wú)尿→按急性腎衰竭處理（五）維持營(yíng)養(yǎng)①維持水、電解質(zhì)平衡②高蛋白、高熱量、易消化食物③必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第49頁(yè)抗白血病治療（一）治療策略1、誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)：快速取得CR方法：化學(xué)治療（化療）CR：白血病癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞；骨髓中原粒細(xì)胞＋早幼粒細(xì)胞（原單＋幼單核細(xì)胞或原淋＋幼淋巴細(xì)胞）≤5％，M3型除了原粒＋早幼粒細(xì)胞≤5％，還應(yīng)無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病。理想CR：白血病免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均應(yīng)消失。2、緩解后治療目標(biāo)：爭(zhēng)取無(wú)病生存（DFS）和痊愈方法：化療和HSCT白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第50頁(yè)細(xì)胞周期白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第51頁(yè)（二）ALL治療初治ALL預(yù)后較差年輕患者預(yù)后較佳患者或高齡患者強(qiáng)烈多藥聯(lián)合方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解在傳統(tǒng)方案中加入非常規(guī)藥品CR后早期進(jìn)行異基因HSCT降低聯(lián)合化療藥品劑量白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第52頁(yè)⒈誘導(dǎo)緩解治療方案藥品組成用量使用方法不良反應(yīng)備注VP長(zhǎng)春新堿潑尼松VCR2mg，iv，qw；Pred1mg/kg，po，qd；連續(xù)應(yīng)用2～3周VCR→末梢神經(jīng)炎、便秘基本方案能使50％成人ALL獲CR，但易復(fù)發(fā)，CR期為3～8個(gè)月DVPVP＋柔紅霉素DVLPDVP＋左旋門(mén)冬酰胺酶DNR30mg/m2，ivdrip，qd，d1～3，15～17；VCR2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP10000u，ivdrip，qd，d19～28；Pred1mg/kg，po，qd，d1～28蒽環(huán)類(lèi)藥品→心臟毒性作用，且含有累積性；L-ASP→肝功效損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成降低、過(guò)敏反應(yīng)推薦ALL誘導(dǎo)方案CR率提升至75～92％DVLP+CTX或＋Ara-C環(huán)磷酰胺阿糖胞苷CTX→出血性膀胱炎、脫發(fā)，偶有心肌損害可提升T-ALLCR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPL3型ALLCR率可達(dá)70～80％，DFS為50％；化療前用小劑量CVP方案預(yù)處理；預(yù)防CNSL白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第53頁(yè)⒉緩解后治療ALL取得CR化療異基因HSCTHD-Ara-C和HD-MTX6-MP+MTX預(yù)防CNSL適應(yīng)征：①?gòu)?fù)發(fā)難治性ALL;②CR2ALL；③CR1高危ALL：伴有染色體畸變、WBC＞30×109/L前B-ALL和＞100×109/LT-ALL；達(dá)CR時(shí)期＞4～6周；誘導(dǎo)CR后白血病殘留較多，在鞏固維持期連續(xù)存在或不停增加白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第54頁(yè)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出白血病細(xì)胞時(shí)間：多在CR后2年內(nèi)部位：骨髓復(fù)發(fā)最常見(jiàn)治療：①原方案誘導(dǎo)；②HDAra-c聯(lián)合米托蒽醌/氟達(dá)拉賓治療效果：2次緩解期短，長(zhǎng)生存率低。髓外復(fù)發(fā)多見(jiàn)于CNS、睪丸，常有骨髓MRD治療：局部治療+全身化療CNSL未接收過(guò)放療者HDMTX/Ara-c聯(lián)合CNS照射/鞘內(nèi)給藥，接收放療者鞘內(nèi)給藥效果差。白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第55頁(yè)（三）AML治療初治AML標(biāo)準(zhǔn)DA方案，適用全部AML可用NVT替換DNR，可用IDA替換DNR，IDA+Ara-C＋VP-16HA（國(guó)內(nèi)）ATRA治療，適用APL或合并化療2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲CR，提醒原發(fā)耐藥，需換方案或異基因HSCT高白細(xì)胞者，可應(yīng)用砷劑⒈誘導(dǎo)緩解治療白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第56頁(yè)維甲酸綜合征

多見(jiàn)于APL單用維甲酸誘導(dǎo)過(guò)程中，3%-30%發(fā)生率。易患原因：初診時(shí)白細(xì)胞高及治療后快速上升者表現(xiàn)：發(fā)燒，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰甚至死亡。機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放（IL-1，TNFα、IL-6）粘附分子表示增多治療：停用、吸氧、利尿、激素、單采、化療白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第57頁(yè)AML與ALL不一樣點(diǎn)：①AMLCNSL發(fā)生率低2%初診時(shí)血中白血病細(xì)胞高、伴髓外病變、M4/M5、CD7+和CD56+應(yīng)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥國(guó)內(nèi)多數(shù)單位在CR后常規(guī)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥，次數(shù)少于ALL②AML比ALL治療時(shí)間顯著縮短⒉緩解后治療白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第58頁(yè)⒊復(fù)發(fā)和難治性AML治療①HDAra-C聯(lián)合化療②新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉賓+IDA+G-CSF③年紀(jì)大或繼發(fā)性：預(yù)激方案④HSCT：HLA相合、部分相合、半相合⑤免疫治療：NST（非清髓性干細(xì)胞移植）、DLI（供體淋巴細(xì)胞輸注）、髓系單抗白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第59頁(yè)（四）老年AL治療疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來(lái)、繼發(fā)于一些理化原因、耐藥、主要器官功效不全、不良核型者多見(jiàn)。治療特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，多數(shù)需減量化療對(duì)于少數(shù)體質(zhì)好、支持條件好患者，可采取中年患者方案治療，有HLA相協(xié)議胞供體者可行NST白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第60頁(yè)急性白血病平均生存期3個(gè)月不經(jīng)特殊治療ALL，1～9歲，WBC＜50×109/L50～70％長(zhǎng)久生存至治愈（最好）CR，鞏固與維持治療女性ALL預(yù)后好于男性APL預(yù)后良好多可治愈年紀(jì)較大白細(xì)胞高預(yù)后不良染色體改變繼發(fā)于放、化療或MDS，復(fù)發(fā)，多藥耐藥，較長(zhǎng)時(shí)間化療到達(dá)緩解，髓外白血病預(yù)后差A(yù)NLL，伴-5、-7和復(fù)雜染色體異常預(yù)后差A(yù)NLL，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）預(yù)后好ALL，伴t(9;22)、WBC＞25×109/L預(yù)后差白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第61頁(yè)第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第62頁(yè)

CML是一個(gè)發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上惡性骨髓增生性疾?。ㄈ〉眯栽煅杉?xì)胞惡性克隆性疾?。?。病程發(fā)展較遲緩，主要包括髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期為3～5年。分為慢性期（CP）、加速期（AP）、最終急性變期（BP/BC）。概述白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第63頁(yè)中年多見(jiàn)，男>女；起病遲緩慢性期（1-4年）無(wú)癥狀：偶然發(fā)覺(jué)血象異常、脾大代謝亢進(jìn)癥狀：低熱、多汗、盜汗、乏力、體重腹脹、巨脾→脾梗死白細(xì)胞淤滯癥胸骨壓痛陽(yáng)性【臨床表現(xiàn)和病程演變】白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第64頁(yè)加速期（數(shù)月-多年）發(fā)燒、體重、骨痛、貧血、出血加重及脾臟進(jìn)行性腫大、原有治療藥品無(wú)效急性變期（數(shù)月）臨床表現(xiàn)與AL相同，多為急粒變，少數(shù)急淋變、急單變預(yù)后極差

白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第65頁(yè)CML病程演變可能分子機(jī)制p53丟失RAS改變MYC異常p190BCR-ABL出現(xiàn)BCR-ABL位點(diǎn)DNA甲基化IL-1β白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第66頁(yè)（一）血象:1、WBC：計(jì)數(shù)顯著升高，常超出20109L，早期常在50109L以下，晚期可達(dá)100109L以上分類(lèi)：中性粒細(xì)胞為主，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多為主；原始細(xì)胞10％；嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多2、血小板計(jì)數(shù)，早期正?；颍砥?、RBC計(jì)數(shù)，早期正常，晚期【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】一、慢性期白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第67頁(yè)（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）

活性減低或陰性，治療有效時(shí)活性恢復(fù)，復(fù)發(fā)時(shí)下降（三）骨髓增生顯著至極度活躍，以粒系為主，粒/紅百分比顯著增高，中性中、晚幼及桿狀粒細(xì)胞顯著增多，原粒10％嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多紅系相對(duì)降低巨核細(xì)胞正常或增多，晚期降低

白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第68頁(yè)CML骨髓象白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第69頁(yè)（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)90％以上病人有Ph染色體：ｔ(9;22)(q34；q11)9號(hào)染色體長(zhǎng)臂C-ABL原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂斷裂點(diǎn)簇集區(qū)BCR，形成BCR-ABL融合基因，編碼p210蛋白，含有酪氨酸激酶活性，引發(fā)CML。Ph染色體見(jiàn)于粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。5％病人BCRABL融合基因陽(yáng)性，Ph染色體陰性。（五）血液生化尿酸LDH白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第70頁(yè)P(yáng)h染色體形成示意圖白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第71頁(yè)①血或骨髓原粒細(xì)胞≥10%②外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%③不明原因血小板進(jìn)行性降低或增加④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其它染色體異常⑤粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集簇增加，集落降低⑥骨髓活檢示膠原纖維顯著增生二、加速期白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第72頁(yè)①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋細(xì)胞或原單+幼單細(xì)胞>20%②外周血原粒+早幼粒細(xì)胞>30%③骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞>50%④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)三、急性變白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第73頁(yè)1、不明原因連續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高2、脾大3、血液學(xué)改變4、骨髓象改變5、Ph染色體6、BCR-ABL融合基因【診療】白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第74頁(yè)一、Ph染色體陽(yáng)性疾病2%AML、5%兒童ALL、25％成人ALL判別點(diǎn)：骨髓象二、其它原因引發(fā)脾大血吸蟲(chóng)病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾亢判別點(diǎn)：原發(fā)病特點(diǎn)、血象、骨髓象、Ph染色體【判別診療】白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第75頁(yè)

類(lèi)白慢粒原發(fā)病感染、惡性腫瘤等無(wú)脾不大或輕度腫大顯著（巨脾）WBC極少＞50109/L可＞100109/L中毒顆粒常有常無(wú)嗜酸嗜堿細(xì)胞正常增多NAP強(qiáng)陽(yáng)性活性↓Ph（-）（+）治療隨原發(fā)病治愈而消失需特殊治療而緩解三、類(lèi)白血病反應(yīng)白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第76頁(yè)相同處：脾大、血象中WBC，出現(xiàn)幼粒細(xì)胞判別點(diǎn)：多數(shù)WBC＜30109/LNAP陽(yáng)性外周血中見(jiàn)幼紅，淚滴樣紅細(xì)胞易見(jiàn)

骨髓穿刺干抽Ph染色體（-）骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性四、骨髓纖維化白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第77頁(yè)一、白細(xì)胞淤滯癥緊急處理①白細(xì)胞單采②羥基脲化療③水化④堿化尿液【治療】白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第78頁(yè)二、化學(xué)治療只能到達(dá)血液學(xué)緩解，不改變生存期化療同時(shí)水化、堿化尿液，口服別嘌醇，預(yù)防尿酸性腎?。ㄒ唬┝u基脲：首選化療藥

DNA合成抑制劑，作用于晚階段及成熟粒細(xì)胞起效快，連續(xù)時(shí)間短，需小劑量維持。（二）白消安（馬利蘭）：作用于早期祖細(xì)胞

2－3周后細(xì)胞開(kāi)始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周在WBC20109L時(shí)宜停藥，穩(wěn)定后小量維持或停藥副作用：皮膚色素從容、肺纖維化、骨髓抑制（三）其它Ara-C、HHT、靛玉紅、CTX等白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第79頁(yè)機(jī)制：①抑制DNA多聚酶活性和干擾素調(diào)整因子基因表示，從而影響自殺因子(Fas)介導(dǎo)凋亡②增加Ph陽(yáng)性細(xì)胞HLA分子表示量，有利于抗原遞呈細(xì)胞和T細(xì)胞識(shí)別使用方法：300-500萬(wàn)U/(m2·d)，IH或IM，每七天3-7次，連續(xù)數(shù)月至多年三、α-干擾素（IFN-α）常與羥基脲、小劑量Ara-C適用療效：50-70%血液學(xué)完全緩解（HCR）10-26%顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（MCR，骨髓Ph陽(yáng)性細(xì)胞<35%），但BCR-ABL融合基因仍陽(yáng)性副作用：發(fā)燒、流感樣癥狀撲熱息痛、苯海拉明減輕癥狀，部分病人仍需減量或停藥與Ara-C適用提升有效率白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第80頁(yè)機(jī)制：①為2-苯胺嘧啶衍生物，特異性阻斷ATP在ABL激酶上結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽(yáng)性細(xì)胞增殖②也能抑制另外兩種酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生長(zhǎng)因子（PDGF-R）活性適用癥：CP、AP、BP/BC

α-干擾素治療失敗或不能耐受副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、皮疹、骨髓抑制四、伊馬替尼白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第81頁(yè)根治性標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)：慢性期，血液學(xué)緩解后盡早進(jìn)行條件：HLA相協(xié)議胞或無(wú)關(guān)供者，45歲以下非清髓性造血干細(xì)胞移植——年紀(jì)較大，不適和常規(guī)移植自體移植——少數(shù)取得短暫細(xì)胞學(xué)緩解，存在白血病殘留，需體外凈化五、異基因造血干細(xì)胞移植（AllOSCT）白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第82頁(yè)（一）加速期：①AllOSCT②伊馬替尼③干擾素聯(lián)合化療（二）急變期①化療②伊馬替尼療效短暫③AllOSCT復(fù)發(fā)率高六、CML晚期治療白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第83頁(yè)第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病白血病講解專(zhuān)題知識(shí)宣教第84頁(yè)概述慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）是因?yàn)閱慰寺⌒孕×馨图?xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其它器官，最終造成正常造血功效衰竭低度惡性疾病。這類(lèi)細(xì)胞形態(tài)上類(lèi)似成熟淋巴細(xì)胞，不過(guò)一種免疫學(xué)不成熟、功效不全細(xì)胞。CLL絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞，T細(xì)胞者較少。歐美各國(guó)常見(jiàn)，我