常用急救技術(shù)

關(guān)于常用急救技術(shù)第1頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸胸腔內(nèi)注射藥物【禁忌癥】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者第2頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【準備工作】向患者說明穿刺目的有藥物過敏史者，必要時做普魯卡因皮膚試驗器械準備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子、試管、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。注：如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準備好所需藥品第3頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三1、體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2、穿刺點定位：（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位，常選：①肩胛下角線7-9肋間；②腋后線7-8肋間；③腋中線6-7肋間；④腋前線5-6肋間。（2）包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2-3肋間或腋前線4-5肋間。【操作方法】第4頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三3、消毒：分別用碘伏在穿刺部位自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。4、局部麻醉：用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。第5頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三5、穿刺：固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針栓相連的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6、術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。第6頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥血胸：穿刺部位不正確，或者原因不明氣胸：膠管未夾緊；刺破臟層胸膜胸膜反應(yīng)復張性肺水腫穿刺口出血第7頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【注意事項】操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液。一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50-100mL。減壓抽液，首次不超過600mL，以后每次不超過1000mL。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細胞學檢查至少需100mL，并應(yīng)立即送檢。嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。第8頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三胸腔閉式引流胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復功能。適應(yīng)癥氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸外傷性中等量血胸持續(xù)滲出的胸腔積液膿胸，支氣管胸膜瘺或食管瘺開胸術(shù)后第9頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三胸腔閉式引流術(shù)的分類

肋間細管插管法（6-10Fr）：肋間粗管插管法(20-24Fr)：經(jīng)肋床插管法(28-40Fr)：引流裝置的分類引流袋引流：水封瓶引流：水封瓶負壓吸引引流：第10頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三注意事項

保持胸閉引流的密閉性保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動情況（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢預防感染拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時，觀察引流液少于50ml，無氣體溢出。第11頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三操作方法(肋間粗管)

局麻定位：積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者戴滅菌手套。沿肋間走行切開皮膚，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流液體首次勿超過600~800ml，防止發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復張性肺水腫的發(fā)生。第12頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。人工氣腹作為診斷和治療手段。進行診斷性穿刺，明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。第13頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【禁忌癥】

嚴重腸脹氣。妊娠或卵巢囊腫。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝性腦病先兆。第14頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【準備工作】

器械準備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。第15頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【操作方法】囑患者排尿，以免刺傷膀胱放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶患者取坐位，半臥位，側(cè)臥位或平臥位穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點②臍與恥骨聯(lián)合中點上方lcm偏左或偏右1.5cm③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導下定位

第16頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用2%利多卡因逐層做局部浸潤麻醉。術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直逐步刺人腹壁，當針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20mL或50mL注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。腹腔內(nèi)注藥，待抽閉腹水后將藥液注人腹腔。術(shù)畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。第17頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【注意事項】術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000mL。嚴格無菌操作，防止腹腔感染。第18頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三腰椎穿刺術(shù)

適應(yīng)癥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3.腫瘤性疾病的診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。4.測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。5.椎管內(nèi)給藥。第19頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥可疑顱高壓、腦疝?？梢娠B內(nèi)占位病變。休克等危重病人。穿刺部位有炎癥。有嚴重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等。第20頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三穿刺方法體位：側(cè)臥抱膝屈曲位穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙常規(guī)消毒術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。有落空感時，緩慢抽出針芯測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴/min。Queckenstedt試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。收集腦脊液2-5ml送檢；術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4－6h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛第21頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥防治

1．低顱壓綜合癥：2．腦疝形成：3．原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見于脊髓壓迫癥，因腰穿放液后由于壓力的改變，導致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱及大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時應(yīng)急請外科考慮手術(shù)處理。顱內(nèi)感染馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見。第22頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三注意事項1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3．鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。第23頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三導尿術(shù)導尿術(shù)(catheterization)，常用于尿潴留，留尿作細菌培養(yǎng)，準確記錄尿量，了解少尿或無尿原因，測定殘余尿量、膀胱容量及膀胱測壓，注入造影劑，膀胱沖洗，探測尿道有無狹窄及盆腔器官術(shù)前準備等。第24頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥各種下尿路梗阻所致尿潴留。危重病人搶救。膀胱疾病診斷與治療。進行尿道或膀胱造影。留取未受污染的尿標本做細菌培養(yǎng)。產(chǎn)科手術(shù)前的常規(guī)導尿。膀胱內(nèi)藥物灌注或膀胱沖洗。探查尿道有無狹窄，了解少尿或無尿原因。第25頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三方法患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。患者先用肥皂液清洗外陰；男患者翻開包皮清洗。以0.1%新潔爾滅或0.1%洗必泰溶液由內(nèi)向外環(huán)形消毒尿道口及外陰部。爾後外陰部蓋無菌洞巾，男性則用消毒巾裹住陰莖，露出尿道口。術(shù)者戴無菌手套站于患者右側(cè)，以左手拇、示二指挾持陰莖，女性則分開小陰唇露出尿道口，右手將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中。男性約進入15—20cm，女性約入6—8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。需作細菌培養(yǎng)者，留取中段尿于無菌試管中送檢。術(shù)後將導尿管夾閉後再徐徐拔出，以免管內(nèi)尿液流出污染衣物。如需留置導尿時，則以膠布固定尿管，以防脫出，外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿無菌塑料袋，掛于床側(cè)。第26頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三注意事項嚴格無菌操作，預防尿路感染。插入尿管動作要輕柔，勿過深或過淺。導尿管的粗細要適宜。對膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。第一次導尿量不可超過1000ml測定殘馀尿時，囑患者先自行排尿，然後導尿。留置導尿時，應(yīng)經(jīng)常檢查尿管固定情況，有否脫出，必要時以無茵藥液每日沖洗膀胱一次；每隔5—7日更換尿管一次，再次插入前應(yīng)讓尿道松弛數(shù)小時，再重新插入。膀胱過度充盈患者導尿時速度不能過快，否則可以產(chǎn)生休克或膀胱出血，些時應(yīng)緩慢分次的放出尿液，每次約150－200ml，反復多次，逐漸將膀胱放空。第27頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三洗胃術(shù)

對于中毒患者，洗胃是清除毒物、防止毒物吸收的主要方法，應(yīng)盡早進行，在服毒后六小時內(nèi)洗胃最佳，六小時后，部分毒物仍可滯留胃內(nèi)，仍有洗胃的必要。第28頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【適應(yīng)證】

清除胃內(nèi)各種毒物；治療完全性或不全性幽門梗阻；治療急、慢性胃擴張?！窘勺C】

腐蝕性食管炎；食管胃底靜脈曲張；食管或賁門狹窄或梗阻；嚴重心肺疾患攝入強腐蝕劑者。第29頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三方法

一般包括口服催吐法和胃管洗胃法。(1)口服催吐法用于神志清醒合作的病人。病人盡快口服灌洗液，至飽脹感時再讓病人自行用手指刺激咽部引起嘔吐也人為刺激咽部或舌根誘發(fā)嘔吐排出胃內(nèi)容物，直至排出的洗胃液清潔無味為止。本法操作簡單，但洗胃常不徹底，不能有效防止毒物進入腸道。

第30頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三(2)胃管洗胃法用于不合作、神志不清的病人。病人取頭低左側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，經(jīng)鼻腔插管，胃管插入食管45-50cm即至胃內(nèi)，由胃管注入適量空氣，在胃區(qū)可聽到咕嚕聲，則證實胃管已入胃內(nèi)。負壓將胃內(nèi)容物吸盡，留送標本，正壓灌注300-500ml洗胃液，然后將胃內(nèi)容物以負壓吸出，反復灌洗，直至洗凈。(3)對病人極度衰竭或重癥休克者可采用注射器抽吸洗胃法:用注射器經(jīng)胃管注入洗胃液300-500ml，再用注射器抽出，如此反復，直至洗出的液體透亮無味為止。洗胃完畢可從胃管內(nèi)注入解毒劑、活性炭等。第31頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三注意事項凡有心搏驟停者，應(yīng)先復蘇，然后洗胃。洗胃術(shù)后并發(fā)癥：吸入性肺炎、上消化道出血等需要密切觀察并及時處理。洗胃時間掌握總的原則愈早愈好，盡快實施。第32頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三動作輕柔熟練，切忌將導管誤入呼吸道而進行灌洗。洗胃液以溫開水最常用且有效安全，2%碳酸氫鈉液常用于有機磷農(nóng)藥等中毒，但應(yīng)注意不宜用作敵百蟲、水楊酸鹽和強酸類中毒；1：5000高錳酸鉀溶液對生物堿、毒蕈堿類有氧化解毒作用，但禁用于對硫磷中毒者洗胃。故洗胃液的選擇應(yīng)根據(jù)不同的毒物考慮，唯有清水最廣泛。每次灌注量300～500ml。第33頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三驚厥患者進行插管時可能誘發(fā)驚厥?；杳曰颊卟骞芤讓е挛胄苑窝?。水中毒及電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥和低氯性堿中毒。首次灌洗后抽出液應(yīng)留取標本送入有關(guān)化驗，以鑒定毒物品種，便于指導治療。隨時觀察病人生命體征的變化，如病人感覺腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃。第34頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三保護劑：食入腐蝕性毒物后，可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護胃腸粘膜；溶劑：飲入脂溶性毒物如汽油、煤油等有機溶劑后，可先用液體石蠟150-200ml，使其溶解至石蠟而不吸收，然后洗胃；質(zhì)，使其失去毒性。如吞服強酸時可用弱堿中和。第35頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三吸附劑：活性炭是強有力的吸附劑，可用于吸附生物堿、磺胺、巴比妥類、水楊酸、苯酚、砷、氯化汞等；解毒劑：與體內(nèi)殘留的毒物起中和等化學作用，改變毒物的理化性第36頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三深靜脈穿刺概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途，是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。主要包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺插管術(shù)。第37頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【適應(yīng)證】治療手段外周靜脈穿刺困難需要長期輸液治療，大量、快速擴容通道，需要胃腸外營養(yǎng)治療；特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性）；血液透析、血漿置換術(shù)，復合創(chuàng)傷及大面積燒傷病人的監(jiān)測和治療、輸液的通道;需大量輸血輸液，行持續(xù)動靜脈血濾(CAVH)或血漿置換療法的患者。監(jiān)測目的危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測，Swan-Ganz導管監(jiān)測，各種原因引起的休克或心血管功能不穩(wěn)定者的監(jiān)測。第38頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【禁忌證】穿刺局部有感染；嚴重凝血功能障礙；第39頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三頸內(nèi)靜脈穿刺：穿刺點和進針方向：有前側(cè)、后側(cè)和中間徑路三種，以中間徑路最常用。第40頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三前路法定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5-1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進入。第41頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三中路法定位：a.胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2-3橫指b.頸總動脈前外側(cè)進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志，穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進2-3cm即可成功。第42頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三后路法：

定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點作為進針點（鎖骨上緣2-3橫指）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩?；颊唧w位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，于肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°，局麻定位試穿，探明位置、方位和深度，沿穿刺路徑，保持負壓進入靜脈，放置導絲，置入外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度，放置導管后固定。第43頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三

鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺插管導管容易固定，不影響病人頭頸活動，病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。缺點是可能損傷胸膜頂而引起氣胸；損傷鎖骨下動脈，可能形成較大頸部或縱隔血腫，甚至血胸。熟悉解剖結(jié)構(gòu)，技術(shù)熟練，使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。第44頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三鎖骨下靜脈穿刺方法：鎖骨上徑路鎖骨下徑路。第45頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三一、鎖骨下徑路：患者上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，鎖骨下法的穿刺點位于鎖骨中點(或偏內(nèi)1-1.5cm)下緣0.5-1cm處穿刺點定位，先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻，右手持連結(jié)注射器之穿刺針，剛進針時穿刺針角度可稍大些(約45o)，進到鎖骨后轉(zhuǎn)為平順，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25-30°，進針3-5cm。盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，盡量貼近鎖骨后緣。針尖指向胸骨切跡進針3-4cm多能穿到鎖骨下靜脈。第46頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三二、鎖骨上徑路法：鎖骨上法穿刺插管術(shù)者站立于病床頭操作。擺好體位后，消毒前作好胸鎖乳突肌-鎖骨三角間隙和鎖骨頭后緣標記。穿刺點選擇在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣鎖骨上方。針尖通過鎖骨頭附著處的后方和鎖骨深面指向?qū)?cè)乳頭，針尾與失狀面夾角約45°，與冠狀面夾角約10°-15°。邊進針邊輕輕回抽，進針1-3cm(最深不要超過4cm)可進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處。用前述的方法通過穿刺針插人中心靜脈導管，置管深度成人(右側(cè))為12-14cm。鎖骨上法穿刺首選右側(cè)，左側(cè)有損傷胸導管的危險。第47頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三股靜脈穿刺插管第48頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三

股靜脈穿刺插管由于部位距離會陰部近，容易受污染和引起經(jīng)導管感染，因此不宜作為危重病人床旁監(jiān)測的首選途徑和長期保留，只能在其它穿刺插管途徑失敗或有禁忌證的情況下可考慮采用。股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于股動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。第49頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三以腹股溝韌帶下方3-4cm、股動脈搏動的內(nèi)側(cè)作為穿刺進針點，穿刺針軸與大腿縱軸一致，與皮膚夾角為30°-40°，針尖指向劍突，進針2-4cm能穿到靜脈。病人平臥，常規(guī)備皮，穿刺側(cè)大腿外展、外旋30°-45°擺好體位后，觸清股動脈搏動。第50頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三消毒范圍上自臍平面，下至大腿中部，兩側(cè)各到穿刺點外10cm以上。鋪巾、局麻后用細針試穿刺，以探明股靜脈的位置和深度。用指尖觸及股動脈搏動，指示股動脈走向，右手持穿刺針靠近股動脈搏動的內(nèi)側(cè)進針穿刺股靜脈。觀察血液顏色和壓力，靜脈顏色鮮紅，壓力高，證實穿刺針在靜脈內(nèi)后，順著股靜脈走向送進導引鋼絲后再用擴張管擴張皮下后置入導管。第51頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【并發(fā)癥】誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫，若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎。氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合；嚴重氣胸可導致呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：可進行胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療。第52頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三氣栓：少見，但可致命。在穿刺和更換輸液器時應(yīng)取頭低位，避免深呼吸和咳嗽，在導管與接頭脫開時可暫時用手指堵住，以免進入空氣。心包填塞：不常見，可能與置管過深，導管質(zhì)地較硬及心臟原有病理性改變。預防：選用質(zhì)軟，硬度適當?shù)膶Ч埽霉懿灰诉^深，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導管移動，固定確切，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應(yīng)警惕導管移位。第53頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三5、感染：由于引起感染因素較多，與無菌操作技術(shù)、病人全身狀況、機體抵抗力與導管留置時間及無菌護理有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，局部壓痛和炎癥反應(yīng)，輔助檢查白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。處理：確診后即應(yīng)拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療。6、神經(jīng)和淋巴管損傷：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)，處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位。第54頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三

氣管內(nèi)插管術(shù)是指將人工氣管導管經(jīng)口腔或鼻腔并通過聲門置入氣管內(nèi)，從而建立人工氣道的方法。便于吸除氣管內(nèi)的痰液、血液及誤吸物，解除呼吸道梗阻，也有利于減少呼吸道解剖死腔，保證有效通氣量，為給患者進行機械通氣提供了條件。氣管內(nèi)插管術(shù)第55頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三目的：維持氣道通暢保障有效的氣體交換減少呼吸作功防止誤吸便于進行機械通氣實施吸人麻醉第56頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三操作：氣管內(nèi)插管方法根據(jù)徑路可以分為經(jīng)口及經(jīng)鼻氣管插管，按插管時是否顯露聲門又可分為明視或盲探插管法。經(jīng)口或經(jīng)鼻均可采用明視或盲探插管法。第57頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三經(jīng)口插管的體位：病人取仰臥位，肩背緊靠手術(shù)臺，使經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉3軸線接近重疊，即自切牙至聲聲門徑路近乎直線。利用彎形喉鏡將舌根上提，即可使3條軸線重疊一線而顯露聲門。經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：(1)明視下鼻插管：直視下鼻插管可在快速誘導全身麻醉下進行，導管從選定的鼻孔插入與面部平面垂直的方向，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，用左手持喉鏡顯露聲門，右手繼續(xù)推進導管人聲門，或用插管鉗夾持導管前端送人聲門。(2)盲探鼻插管：盲插時必須保留病人自主呼吸，以呼吸聲作為導管接近聲門的引導。第58頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【并發(fā)癥】軟組織損傷牙齒及呼吸道黏膜的損傷氣管黏膜缺血、損傷。應(yīng)激反應(yīng)插管操作可引起機體高血壓、心動過速、心動過緩、嗆咳和顱內(nèi)壓增高等應(yīng)激反應(yīng)。插管前充分給氧、使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥對減弱和消除應(yīng)激反應(yīng)有很好的預防作用。第59頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三急性呼吸道梗阻誘發(fā)喉痙攣及支氣管痙攣造成呼吸道梗阻，呼吸道炎癥咽喉炎、氣管炎。臨床上表現(xiàn)為咽喉疼痛不適、咳嗽咳痰。輕癥者一般能自愈，必要時也可使用抗生素治療。第60頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三【禁忌證】喉水腫急性喉炎喉頭黏膜下血腫第61頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三面罩氣囊通氣臨床上許多病人因呼吸驟停或呼吸即將停止而需緊急氣管插管，這一操作之前病人仍需要呼吸支持，立即使用簡易呼吸囊，為挽救生命贏得寶貴時間，為進一步生命支持打下良好的基礎(chǔ)。面罩氣囊通氣術(shù)是通過氣囊-面罩裝置間歇性地給予氣道正壓,克服肺、胸彈性阻力，支持病人呼吸的一種簡便有效的人工通氣方法。此種裝置可連接面罩應(yīng)用，也可直接與氣管插管或氣管切開導管等相連接用于急危病人的緊急人工通氣和氧合。第62頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三簡易呼吸囊由面罩、單向閥、球體、氧氣儲氣閥、氧氣儲氣袋、氧氣導管、面罩組成。其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須于外接氧氣連接，如未接氧氣時應(yīng)將兩件取下。第63頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三操作時取下假牙，清除口腔分泌物，保存呼吸道通暢，面罩與患者口鼻部密合，操作者一手托起下頜骨，用力向上方推注，以解除舌根后墜阻塞氣道，一手擠壓氣囊，見患者胸部有適當起伏，表示壓力適宜，選擇氧流量為6-10L/min。第64頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三準確判斷病情，及時實施呼吸支持。呼吸困難的病人單靠鼻導管或面罩給氧是不能滿足機體需要的，在氣管插管之前，護士必須準確判斷病人是否需要輔助呼吸，一旦出現(xiàn)呼吸困難或等待氣管插管期間，就應(yīng)立即行簡易呼吸囊輔助呼吸，縮短缺氧時間，防止心跳驟停，為實施氣管插管贏得時間。第65頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察操作時嚴密觀察患者胸廓是否隨著擠壓球體而起伏，觀察患者嘴唇和面色的變化，呼氣時，看面罩是否出現(xiàn)霧氣。密切觀察患者生命征的變化，觀察病人氧和改善表現(xiàn)，綜合判斷復蘇是否有效。第66頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三規(guī)律按壓球體，成人為12-18次/min,兒童為15-20次/min，切忌操作過急，驟然擠壓氣囊可導致上腔靜脈回心血流增加，靜脈壓增高，血壓下降。一般擠壓球體使其下陷1/2至2/3，而對于肺氣腫哮喘、肺大泡患者防止肺泡破裂，保持球體量呈1/4-1/2即可。過高的氧流量和過度的球體膨脹會導致氣道壓力增高引起肺泡破裂和氣胸，應(yīng)選擇適量的氧流量。第67頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三電除顫技術(shù)心臟電復律的定義：心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由竇房結(jié)重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。第68頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三心臟電復律的分類同步電復律：是以患者自身心電圖中的R波觸發(fā)同步信號進行放電，使直流電落在R波下降支即心動周期的絕對不應(yīng)期，達到轉(zhuǎn)復的目的。適應(yīng)癥：室性心動過速、室上性心動過速、心房撲動、心房顫動等R波清晰可辨的異位快速心律。第69頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三非同步電復律：即電除顫。適用于QRS波和T波分辨不清或不存在時。不啟用同步觸發(fā)裝置則可在任何時間放電。對于心臟驟?；颊撸M早除顫對患者越有益。這是由于心臟驟停病人往往有70％左右先有室顫，而后轉(zhuǎn)為室撲，及早除顫有利于保存心、腦功能，對心臟驟停的病人的存活起到十分巨大的作用。除顫越早，生存率就越高。適應(yīng)癥：心室顫動、心室撲動、無脈室速。第70頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三早期除顫的目標（對所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在3±1分鐘內(nèi)。第71頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三除顫電極板位置前尖位:A---胸骨右緣鎖骨下方，B--乳頭的左側(cè)電極板的中心在鎖骨中線上。前后位：A--右前壁鎖骨下，B--背部左肩胛下。尖后位：A--心尖部，B--背后右肩胛角第72頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三除顫波形和能量水平

單相波形電除顫：360Ｊ；雙相波形電除顫：150-200Ｊ第73頁，共83頁，2023年，2月20日，星期三除顫用物準備除顫器、導電膏／鹽水紗布