心內(nèi)科病歷模板

12—13查房記錄今為術(shù)后第一天,患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，沒心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST—T改變及心律失態(tài).手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫,肢端血優(yōu)秀，四周神經(jīng)功能正常.體查：BP：132/74mmHgHR：64bpm,律齊，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量哮鳴音，雙下肢不腫。患者冠脈造影結(jié)果示：前降支粥樣硬化、盤旋支近中段病理性擴充,分出第2鈍緣支處次全閉塞,狹小99%,第2鈍緣支張口狹小90%；右冠發(fā)育渺小?；颊吖诮娴偌毙韵卤谛募」Ｋ涝\斷明確，因為患者盤旋支血管擴充，并且血流速度較慢（TIMIⅡ級），考慮安裝支架后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，故未予安裝支架，連續(xù)予抗凝、抗血小板，調(diào)脂,改良心肌血供等辦理,注意察看胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，防止發(fā)生再梗死或梗死面積擴大,同時注意察看有無皮膚、粘膜、消化道出血.12-13醫(yī)師查房記錄今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，沒心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失態(tài)。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血運優(yōu)秀，四周神經(jīng)功能正常。體查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量細(xì)性啰音,雙下肢不腫.患者冠脈造影結(jié)果示：冠狀動脈粥樣硬化.當(dāng)前患者冠芥蒂診斷不建立，其活動后胸悶、氣促原由考慮為慢性支氣管炎癥急性發(fā)生，肺纖維化、肺大泡所致，加用茶堿緩釋片口服，還磷腺苷靜滴改良肺功能,必需時加用抗生素?？蛇M一步查頸椎片除外頸椎病變所致頸心綜合征?；颊咛腔t蛋白正常，予查OGTT實驗以除外糖尿病診斷?；颊哐獕侯嶔ぃ?4小時動向血壓，以調(diào)整用藥。今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適,沒心悸、頭暈等,心電圖監(jiān)護未見ST—T改變及心律失態(tài)。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血運優(yōu)秀，四周神經(jīng)功能正常.體查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗無啰音，雙下肢不腫?；颊吖诿}造影結(jié)果示:左骨干狹小50%;前降支中段狹小50％，中間支狹小90%；盤旋支發(fā)育渺小，遠(yuǎn)端段狹小60％；右冠近段狹小50%。左骨干+三支病變冠芥蒂診斷明確,予中間支PCI成功，術(shù)前加強抗凝、抗血小板治療，注意察看胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，防止發(fā)生急性、亞急性支架內(nèi)再狹小,同時注意察看皮膚、粘膜、重要臟器特別消化道出現(xiàn)狀況,內(nèi)科藥物方面加用前列腺素類藥物踴躍擴血管改良心肌供血。繼發(fā)性高血壓：1、腎實質(zhì)性高血壓:患者腎功能回示無異樣故除外。2、腎血管性高血壓:該病常見于青少年,當(dāng)腎動脈狹小時可致使腎缺血缺氧,激活RAAS系統(tǒng)惹起血壓高升。患者非該病易患人群，腹部聽診無雜音可清除.3、嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓特色為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降,患者均無上述表現(xiàn)，故不考慮，可進一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物清除.4、原發(fā)性醛固酮增加癥：患者無周期性四肢麻木,多次外院住院時均無電解質(zhì)異樣，此次住院未見低鉀高鈉,故不考慮，可進一步查腎上腺超聲或CT清除。繼發(fā)性高血壓一般具有以下特色：中重度血壓高升的年青患者，癥狀、體征或?qū)嶒炇矣兴家删€索,降壓藥物結(jié)合應(yīng)用效差，急進性高血壓。本患者均無上述特色.今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶、氣促等不適，無陣發(fā)性呼吸困難及喘氣,沒心悸、頭暈等,心電圖監(jiān)護未見ST—T改變及心律失態(tài)。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血壓優(yōu)秀，四周神經(jīng)功能正常。體查：BP：103/62mmHgHR：76bpm，律齊，雙肺呼吸音粗無啰音，雙下肢不腫。患者昨日行冠脈造影結(jié)果示：前降支狹小85%；盤旋支狹小80%;右冠狹小50%。冠脈三支病變，冠芥蒂診斷明確.因患者病變復(fù)雜手術(shù)難度高、風(fēng)險大，且藥物治療可控制癥狀，建議連續(xù)內(nèi)科藥物守舊治療，察看病情變化。同時患者高齡，加強抗凝抗血小板治療，警惕消化道、皮膚、粘膜、重要臟器處出血狀況.復(fù)查慣例血象恢復(fù)正常，咳嗽咯痰基本緩解，擬停用抗生素。冠芥蒂急性心肌梗死：心肌梗死時胸痛連續(xù)時間更長，能夠呈壓迫性或窒息感，能夠伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓,休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動向改變，心肌壞死標(biāo)記物上漲等與心絞痛顯然不一樣，故能夠鑒識。依據(jù)心衰治療指南：1、患者優(yōu)化內(nèi)科藥物治療心功能Ⅲ—Ⅳ；2、超聲提示心臟擴大LV〉50；3、EF：〈35％;4、心電圖提示QRS增寬>0.12S同時歸并有短陣室速、頻發(fā)室早。屬布置CRTD治療Ⅰa類適應(yīng)癥主動脈夾層：多有高血壓，胸痛強烈，為連續(xù)扯破樣痛苦，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血壓、休克，雙上肢血壓不對稱，可有血腫壓迫所致相應(yīng)癥狀和體征；該患胸痛性質(zhì)不支持,可清除.大血管CT或超聲可明確診斷，該患者需進一步完美有關(guān)檢查以清除。急性肺栓塞:都有肺栓塞的高危要素：如高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓，骨折手術(shù)，腫瘤等，有胸痛,呼吸困難，咳血等典型表現(xiàn),可有SⅠQⅢTⅢ的典型心電圖改變，可行D-二聚體,胸部CT來鑒識.今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴顯然胸痛、胸悶、氣促等不適，無陣發(fā)性呼吸困難及喘氣,沒心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失態(tài)。手術(shù)穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血壓優(yōu)秀，四周神經(jīng)功能正常。體查：BP：133/74mmHgHR:78bpm,律齊,雙肺呼吸音稍粗無啰音,雙下肢不腫.患者昨日行冠脈造影：左骨干狹小50-60％；前降支近中段洋溢性閉塞90％；盤旋支近中段狹小80%；右冠完整閉塞。左骨干+三支病變，冠芥蒂診斷明確，右冠PCI未成功，現(xiàn)患者病變復(fù)雜手術(shù)難度高、風(fēng)險大暫不可以血運重修術(shù),建議連續(xù)內(nèi)科藥物守舊治療，察看病情變化，予硝酸甘油擴血管改良心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改良心肌代謝。完美超聲、胸片等檢查認(rèn)識心臟構(gòu)造狀況,行Holter認(rèn)識有沒心律失態(tài)，行動向血壓察看血壓顛簸狀況以指導(dǎo)降壓藥物方案。繼發(fā)性高血壓：一般擁有以下特色：中重度血壓高升的年青患者，癥狀、體征或?qū)嶒炇矣兴家删€索，降壓藥物結(jié)合應(yīng)用效差,急進性高血壓.本患者無上述特色?；颊咭孕墓δ懿蝗珵橹饕憩F(xiàn)起病,既往無明確受涼感冒史，心肌壞死標(biāo)記物(-),既往心肌炎所致心臟擴大依照不充分，必需時可行心肌活檢.患者既往規(guī)律體查無高血壓病史，清除高血壓所致心臟擴大?；颊呒韧鶝]心律失態(tài)、心動過速，清除心動過速性心肌病。內(nèi)分泌系統(tǒng)也可至心臟擴大如甲狀腺功能減退可至心肌細(xì)胞間質(zhì)黏液性水腫致使心臟擴大,但患者無甲減明確表現(xiàn)故清除.曾于我科行冠脈造影故清除冠芥蒂缺血性心肌病，綜上所述患者無以上病因所致心臟擴重病理基礎(chǔ)，故診斷為原發(fā)性擴充型心肌病?；颊呱詣蛹锤写瓪?、乏力,當(dāng)前無夜間陣發(fā)性呼吸困難，按NYHA分級心功能Ⅲ級。該病發(fā)病年紀(jì)無明顯差別，起病初及表現(xiàn)為心功能不全，盡心擴大等，患者既往沒心律失態(tài)、心動過速,清除心動過速性心肌病。內(nèi)分泌系統(tǒng)也可至心臟擴大如甲狀腺功能減退可至心肌細(xì)胞間質(zhì)黏液性水腫致使心臟擴大，但患者無甲減明確表現(xiàn)故不考慮。待清除上述導(dǎo)致心臟性質(zhì)擴大等要素后,可考慮該診斷。病程中出現(xiàn)遲緩—迅速心律失態(tài)，行holter以明確診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征.患者，男性，70歲.于2011年11月6日住院，病史自述靠譜，記錄實時。主訴：血壓高5+年,胸痛、胸悶1+月，再發(fā)5天.一、病史體查及協(xié)助檢查的主要特色：患者男性70歲。2、患者5+年前體查時發(fā)現(xiàn)血壓高（180/110mmHg)無頭痛、頭昏等不適，不規(guī)律服藥治療無顯然自覺癥狀；1+月前無誘因感胸痛、胸悶，位于胸骨后，范圍約手掌大小，呈悶痛性質(zhì)，連續(xù)達(dá)十余分鐘，無放射痛。無出汗、反酸、嘔吐及黑便;無咳嗽、咳痰；無陣發(fā)性黑矇、暈厥.遂就診于貴陽市肺科醫(yī)院住院治療3天(詳細(xì)治療不詳)后好轉(zhuǎn)出院。近5天來感胸痛、胸悶再發(fā)，性質(zhì)同前，與活動無顯然關(guān)系，連續(xù)達(dá)十余小時，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及肢體浮腫，為進一步明確診斷入住我院。3、既往史：慢性胃炎病史10+年，腦梗病史1+年;否定糖尿病,高脂血癥病史。1958年作“腸穿孔修理術(shù)”。否定藥物及食品過敏史.無輸血史.4、體查：BP：130/76mmHg頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音

;心界向左稍擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞病理性雜音；腹軟，肝脾未捫及，右下腹見一長約10cm左右的手術(shù)瘢痕，雙下肢不腫。5.輔查：心電圖：竇性心律，電軸左偏，左室高電壓。二、初步診斷及診斷依照1、原發(fā)性高血壓1級極高危組心臟擴大心功能Ⅱ級（NYHA分級）依照：患者老年起病，高血壓病史5+年最高180/110mmHg,予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未供給繼發(fā)性高血壓依照，故第一考慮原發(fā)性，依據(jù)住院血壓分級1級，現(xiàn)心電圖提示左室高電壓，外院胸片心界擴大,有腦梗病史靶器官傷害，故危險分層為極高危組，現(xiàn)一般體力活動后感乏力故心功能Ⅱ級.、胸痛原由：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？依照：患者有冠芥蒂易患要素,頻頻胸痛、胸悶發(fā)生，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見明顯缺血；進一步查心肌壞死標(biāo)記物等察看病情變化；行冠狀動脈造影明確.②慢性胃炎胃心綜合征？食道裂孔疝？胃食管反流?。恳勒眨夯颊哂新晕秆撞∈?0+年，典型者可表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛、反酸、噯氣、燒心、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn),多于進食、體位有關(guān)，連續(xù)時間多較心絞痛長，同時食道裂孔疝、胃食管反流病亦可致使胸痛、胸悶等近似心絞痛等個表現(xiàn)，待除外冠芥蒂后，可行胃鏡明確。3、腔隙性腦梗死依照：患者有高血壓病理基礎(chǔ)，既往因頭痛于外院確診腦梗，現(xiàn)暫無肢體活動阻礙記憶力顯然減退等表現(xiàn),依據(jù)外院頭顱CT故診斷。4、腸穿孔修理術(shù)后

,但有依照：有明確的手術(shù)史。三、鑒識診斷及依照:急性心肌梗死：心肌梗死時胸痛連續(xù)時間更長，能夠呈壓迫性或窒息感，能夠伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓,休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動向改變，心肌壞死標(biāo)記物上漲等與心絞痛顯然不一樣，故能夠鑒識。四、住院時治療舉措:1、抗血小板齊集：阿司匹林、氯吡格雷;2、調(diào)脂、穩(wěn)固斑塊:阿托伐他??；3、踴躍控制血壓、克制心肌重構(gòu)：纈沙坦、硝苯地平控釋片;、擴血管減少心臟前負(fù)荷、改良心肌供血：硝酸酯類藥物；、改良心肌代謝：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、進一步診斷計劃胸片、超聲心動圖、動向血壓監(jiān)測、24小時動向心電圖、擇期行冠脈造影術(shù)，必需時支架置入術(shù)。1、原發(fā)性高血壓1級危險分層待定心功能Ⅱ級(NYHA分級）剖析：患者老年起病，予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未供給繼發(fā)性高血壓依照,故為原發(fā)性，依據(jù)住院血壓分級1級，現(xiàn)僅疑診冠芥蒂,無高血壓、糖尿病、未見其余靶器官傷害,故考慮極高危組，若清除冠芥蒂后，再調(diào)整危險分層，現(xiàn)一般體力活動后感乏力故NYHA分級心功能Ⅱ級。、胸痛原由：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。科饰?患者有冠芥蒂易患要素,頻頻胸痛發(fā)生，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見顯然缺血；心肌壞死標(biāo)記物（-)進一步行冠狀動脈造影確診。②慢性胃炎胃心綜合征？食道裂孔疝？胃食管反流病?剖析:患者常于夜間睡眠時感胸痛，常有反酸、噯氣、燒心、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可致使胸痛、胸悶等近似心絞痛等個表現(xiàn)，待除外冠芥蒂后,可行胃鏡明確。③頸椎病頸心綜合征?剖析:患者長久扶案工作史，頻頻肩頸部不適及頭昏、眩暈、心悸等,當(dāng)頸椎退變壓迫四周神經(jīng)、血管等可發(fā)射至胸部不適,待清除上述疾病行有關(guān)檢查確診。三、鑒識診斷及依照：繼發(fā)性高血壓：1、腎實質(zhì)性高血壓:患者腎功能回示無異樣故除外.2、腎血管性高血壓：該病常見于青少年,當(dāng)腎動脈狹小時可致使腎缺血缺氧，激活RAAS系統(tǒng)惹起血壓高升.患者非該病易患人群,腹部聽證無雜音可清除。3、嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓特色為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無上述表現(xiàn)，故不考慮,可進一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物清除.4、原發(fā)性醛固酮增加癥：患者無周期性四肢麻木，多次外院住院時均無電解質(zhì)異樣，此次住院未見低鉀高鈉,故不考慮,可進一步查腎上腺超聲清除。所以繼發(fā)性高血壓一般擁有以下特色：中重