7. 張紅梅-老年照護(hù)多學(xué)科整合模式之圍手術(shù)期管理

老年照護(hù)多學(xué)科整合模式之圍手術(shù)期管理

河南省人民醫(yī)院張紅梅2016.09

01前言

老年照護(hù)需求

隨著我國(guó)人口老齡化的加

劇，家庭支持系統(tǒng)被“4-

2-1”型家庭結(jié)構(gòu)和“空

巢家庭”，

使得老年人照護(hù)的需求也

越來越大

目錄 ONTENT01

前言

老年患者圍手術(shù)期管理現(xiàn)狀

03

04

護(hù)之圍手術(shù)期管理

02

基于多學(xué)科管理下的老年照

老年病的多學(xué)科整合管理模式

老年患者治療趨勢(shì)

我國(guó)老齡化社會(huì)現(xiàn)狀

醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展

人們觀念的轉(zhuǎn)變

生活水平提高

追求高質(zhì)量生活

手術(shù)需求

C

中國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀

我國(guó)老年人口狀況：我國(guó)既是進(jìn)入老齡社會(huì)較早的發(fā)展中國(guó)家，也是世界上老年人口最多的國(guó)家。

老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

老年患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)

研究資料顯示，接受外

科手術(shù)治療的老年人，

其術(shù)后死亡率和并發(fā)癥

的發(fā)生率均顯著高于青

年患者

老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥

心血管系統(tǒng)心梗、心絞痛、心律失常、高血壓、心功能不全

呼吸系統(tǒng)肺炎、肺栓塞、肺水腫

神經(jīng)系統(tǒng)腦出血、腦栓塞、術(shù)后譫妄

泌尿功能泌尿系感染、腎功能不全

MODS、DVT、切口不愈

其他

老年患者術(shù)后并發(fā)癥常見因素

術(shù)前合并高血壓、腦血管疾病、心功能Ⅱ級(jí)

以上、心率增快、低血紅蛋白、低蛋白血癥、

術(shù)前飲食狀況、全身麻醉、手術(shù)級(jí)別是老年

患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

思考

如何避免老年患者手術(shù)并發(fā)癥及死亡的發(fā)生

老年患者生理特點(diǎn)

呼吸功能

消化功能

生理機(jī)能減退

心血管功能

免疫功能低下

神經(jīng)組織功能

泌尿功能

02老年病的多學(xué)科整合管理模式

多學(xué)科整合管理理論

老年病的多學(xué)科整合管理：即是在疾病管理中，應(yīng)用

“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境-工程”的醫(yī)學(xué)模式，組成由醫(yī)

師、護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師等

構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者實(shí)施綜合性的醫(yī)療、康復(fù)、

護(hù)理服務(wù)，它體現(xiàn)的是一種以人為本和以患者為中心的

服務(wù)理念

03基于多學(xué)科管理下的老年照護(hù)之圍手術(shù)期管理

老年病多學(xué)科整合管理起源

老年病的多學(xué)科整合管理始于上世紀(jì)90年代的老年病多學(xué)科整合治療管理，由美國(guó)紐約市約翰-哈特福德基金會(huì)首發(fā)起

老年病的多學(xué)科整合管理是一種以人為本、以患者為中心的服務(wù)模式，能夠?yàn)槔夏昊颊咛峁┚C合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，在老年并管理中發(fā)揮著越來越重要的作用

與一般管理模式區(qū)別

一般疾病管理模式

多學(xué)科整合管理模式

以疾病為中心

以患者為中心

目標(biāo)是治愈疾病

防治疾病、功能康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量

評(píng)估局限

全面評(píng)估

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡等

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)注患者轉(zhuǎn)歸，同時(shí)關(guān)注患者去向

目標(biāo)

增強(qiáng)老年患者的治療效果，降低醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理費(fèi)用，恢復(fù)或提高老年患者的日常生活能力，減少并發(fā)癥和死亡發(fā)生，提高患

者、家庭、社會(huì)的滿意度

團(tuán)隊(duì)組建

醫(yī)師

麻醉師

臨床藥師

康復(fù)師

護(hù)士

團(tuán)隊(duì)

心理咨詢師

營(yíng)養(yǎng)師

職責(zé)分工

康復(fù)師：全面了解患者疾病情況，綜合評(píng)估患者的各種功能狀況，為患者制定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)治療方案，并對(duì)康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練給予指導(dǎo)

營(yíng)養(yǎng)師：及時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者確定適度的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)和制定有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案

臨床藥師：對(duì)用藥提出合理化建議，根據(jù)患者實(shí)際狀況調(diào)劑和修改藥物治療方案

心理咨詢師：解決老年患者各種心理問題

病例介紹

賈政，男，71歲，以“四肢無力伴左側(cè)肢體麻木2年加重半年”為主訴入院。

既往史現(xiàn)病史：患者有高血壓史20余年，最高可達(dá)188/100mmHg，日常規(guī)律口服硝苯地平緩釋片、倍他樂克、拜阿司匹林，血壓控制在145~155/95~105mmHg，無糖尿病病史，發(fā)現(xiàn)腦梗塞、心臟病5天。

頸椎MRI、頭顱MRI提示：1、頸椎間盤突出2、寰樞關(guān)節(jié)脫位3陳舊性腦梗塞

查體：痙攣步態(tài)，左側(cè)鎖骨上窩以下肢體感覺功能減退，四肢肌張力增高

手術(shù)名稱：經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù)+后路寰樞側(cè)塊頂板固定植骨融合術(shù)+取髂骨術(shù)

職責(zé)分工

醫(yī)師：包括主管醫(yī)師、?？漆t(yī)師、麻醉師等，負(fù)責(zé)全面評(píng)估患者病情、明確診斷、手術(shù)設(shè)計(jì)、治療方案制定、確定麻醉方式、出院隨訪等

護(hù)士：包括責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、?？谱o(hù)士等，負(fù)責(zé)進(jìn)行日常護(hù)理工作，制定護(hù)理計(jì)劃，病情觀察與記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知其他醫(yī)務(wù)工作者，協(xié)助設(shè)計(jì)和完成治療計(jì)劃，督促患者完成各種治療方案和康復(fù)鍛煉，給予?？浦笇?dǎo)。

團(tuán)隊(duì)組建

團(tuán)隊(duì)成員包括：醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師

組建微信群，不同職責(zé)成員根據(jù)自己專業(yè)特點(diǎn)評(píng)估患者，并將評(píng)估內(nèi)容和制定的方案分享于微信群中

以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，傾聽各方意見，給予綜合決策

流程

團(tuán)隊(duì)組建

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及方案的制定

術(shù)后管理及并發(fā)癥的防治

出院指導(dǎo)及隨訪

以患者為中心，團(tuán)隊(duì)成員相互配合、密切合作，制定治療方案，共同為患者提供為全面的診療、康復(fù)和照護(hù)的服務(wù)

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及方案的制定

營(yíng)養(yǎng)師

心理咨詢師

評(píng)估內(nèi)容

評(píng)估項(xiàng)目

干預(yù)措施

采用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具

測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度、BMI(體重指數(shù))

評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況為：營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)

采用SAS量表

患者入院后2h(干預(yù)前)、術(shù)前1d(干預(yù)后)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)

評(píng)估結(jié)果：干預(yù)前54分(輕度焦慮)；干預(yù)后25分

心理狀況評(píng)估

推薦每日食物攝入：主食200g;肉100g;蔬菜500g;水果200g;雞蛋1個(gè)；鹽4g;油15g等

給予患者安慰，講解發(fā)病原因3D動(dòng)畫手術(shù)視頻演示

請(qǐng)相同疾病病友介紹成功經(jīng)驗(yàn)

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

護(hù)理干預(yù)：

嚴(yán)密觀察病情變化

觀察頸部血腫

1、注意傾聽患者主訴，經(jīng)常詢問患者有無憋氣

2、觀察有無頸部明顯增粗

3、觀察患者有無呼吸困難癥狀

1、生命體征變化

2、呼吸變化(頻率、節(jié)律、幅度等)

3、血氧飽和度變化

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及方案的制定

心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

超聲心動(dòng)圖：竇性心動(dòng)過速

頭顱MRI：陳舊性腦梗塞

評(píng)估項(xiàng)目

呼吸系統(tǒng)評(píng)估

BID測(cè)量血壓低鹽低脂飲食保持情緒穩(wěn)定

肺功能測(cè)定：輕度阻塞性肺通氣功能障礙

縮唇呼吸訓(xùn)練(吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)縮唇輕閉,慢慢輕輕呼出氣體，吸氣和呼氣的比例為1:2,慢慢地呼氣達(dá)到1:4

作為目標(biāo)，類似于吹口哨)

吹氣球訓(xùn)練

評(píng)估內(nèi)容

干預(yù)措施

術(shù)后管理及并發(fā)癥的防治

術(shù)后的重點(diǎn)在于護(hù)士的病情觀察和康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題，促進(jìn)功能恢復(fù)

的目的

護(hù)理干預(yù)：

肌力評(píng)估

切口護(hù)理

1、嚴(yán)密觀察切口有無紅腫，滲液、滲血

2、檢查切口周圍皮膚張力有無增高

1、應(yīng)用“脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表”評(píng)估、記錄四肢肌力

2、對(duì)比手術(shù)前后肌力變化

3、若肌力下降，及時(shí)通知醫(yī)生

護(hù)理干預(yù)：

支具(頸托)使用

1、頸托大小合適、松緊適宜

2、戴頸托時(shí)里面可放置小毛巾增加舒適度

3、平臥時(shí)可摘去頸托，但頸部?jī)蓚?cè)需放置沙袋固定

飲食護(hù)理

1、術(shù)后咽部傷口愈合前禁止經(jīng)口進(jìn)食

2、術(shù)后第二天開始經(jīng)鼻胃管鼻飼飲食，以清淡，易消化為宜，禁止易引起腸脹氣食物

3、胃管拔除后12小時(shí)可進(jìn)流食，并逐漸過度到正常飲食

康復(fù)措施:

橋式運(yùn)動(dòng)

五點(diǎn)支撐

后縮下頜

訓(xùn)練下肢力量：兩腳支撐，抬臀，盡可能使膝、髖、肩成一直線，臀部快速抬起，緩慢放下

訓(xùn)練頸后肌群：肩、頭、雙腳支撐，腰背部盡量抬到最高點(diǎn)，控制3-5秒或以病人耐受為準(zhǔn)

訓(xùn)練頸部屈肌群：平躺，點(diǎn)頭縮下頜，余光看向腳的方向，保持頭部不離開床面

康復(fù)措施

站立“俯臥撐”

抬頭訓(xùn)練

:

訓(xùn)練肩胛部和胸部力量：雙肩外展90°，雙手撐墻壁，訓(xùn)練強(qiáng)度以病人難受為準(zhǔn)

訓(xùn)練胸椎后伸和頸椎少量后伸活動(dòng)度：在頸托保護(hù)下盡最大能力抬頭，目光環(huán)視天花板

護(hù)理干預(yù)：

潛在并發(fā)癥：腦脊液漏

有窒息的危險(xiǎn)

1、飲食時(shí)抬高床頭30°，防止誤吸

2、觀察病人是否有呼吸困難、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生

3、床邊備齊急救藥品和器材，如發(fā)生窒息立即搶救

1、嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀

2、若24h引流量>300ml,顏色呈淡紅色時(shí)，提示有腦脊液漏的可能，及時(shí)通知醫(yī)生

康復(fù)措施

防止術(shù)后并發(fā)癥——肩胛骨周圍疼痛

交替上舉手臂

上提肩部抗阻運(yùn)動(dòng)

:

肩部繞環(huán)運(yùn)動(dòng)

防止長(zhǎng)期帶頸托引起的術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連

訓(xùn)練上肢肌群力量

康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)

訓(xùn)練時(shí)間：每天早晚各一次，每次30min，堅(jiān)持終生

訓(xùn)練強(qiáng)度：由弱到強(qiáng)，因人而異，以病人耐受為準(zhǔn)

禁止長(zhǎng)時(shí)間低頭、仰頭運(yùn)動(dòng)

禁止長(zhǎng)時(shí)間駕車，禁止大幅度突然運(yùn)動(dòng)

出院管理

老年患者術(shù)后的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可處于脆弱的狀態(tài)，需要持續(xù)的醫(yī)療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多方面的管理，應(yīng)考慮其后續(xù)醫(yī)療的連續(xù)性，予以相應(yīng)的安排指導(dǎo)，如對(duì)患者的宣教指導(dǎo)，告知患者隨診時(shí)間、注意事項(xiàng)、治療策略等，安排短期的電話隨訪和后續(xù)的康復(fù)治療，或直接與后續(xù)接管患者的醫(yī)務(wù)人員溝通，以獲得更好的醫(yī)療