我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與展望

我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與展望

自2000年我國步入老齡化社會以來，老齡化帶來的壓力不斷加大。截止到2018年底，我國60歲及以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%；65歲及以上老年人口達(dá)到1.67億人，占總?cè)丝诘?1.9%。[1]近年來，由于人口老齡化和家庭小型化，傳統(tǒng)的子女多、老人少的家庭結(jié)構(gòu)逐漸變成了子女少、老人多的“核心家庭”結(jié)構(gòu)。一對夫妻要奉養(yǎng)四個老人并撫育孩子，子女贍養(yǎng)老人的壓力大大增加。隨著老年人口比重的不斷加大，社會化養(yǎng)老服務(wù)的需求愈發(fā)強(qiáng)烈，加強(qiáng)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)日顯重要。我國在目前經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的情況下，無法聚集大量的資金投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。未來很長一段時間，居家和社區(qū)養(yǎng)老模式將在我國成為主要的養(yǎng)老模式，發(fā)揮重要的作用。一居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的起源及英國社區(qū)照顧模式在世界范圍內(nèi)，有關(guān)“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”的理念和做法起源于二戰(zhàn)以后英國“去機(jī)構(gòu)化”的“社區(qū)照顧”。[2]當(dāng)時英國社區(qū)照顧以病弱老人、精神病患者、智障人士、身體障礙者為主要服務(wù)對象。為了使這一類群體擺脫院舍（機(jī)構(gòu)）的照顧，回歸到正常的家庭和社區(qū)生活中，英國政界、學(xué)界和社會各界對院舍照顧的批評呼聲日益加劇，“去機(jī)構(gòu)化”“回到社區(qū)”日漸成為照護(hù)的主流觀點(diǎn)。社區(qū)照顧的概念也逐漸出現(xiàn)在社會福利政策的討論和選擇中。英國的“社區(qū)照顧”分為“在社區(qū)照顧”和“由社區(qū)照顧”?！霸谏鐓^(qū)照顧”主要是讓那些長期滯留在醫(yī)院或大型專業(yè)機(jī)構(gòu)中的服務(wù)對象回到社區(qū)和家庭中，倡導(dǎo)社區(qū)內(nèi)小規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照顧和由正式和非正式資源所提供的照顧。[3]強(qiáng)調(diào)“社區(qū)照顧”的地理概念，凸顯了“在病院外的照顧”。該類對社區(qū)照料的理解在某種程度上反映了當(dāng)時英國社會弱勢群體脫離院舍照顧、回歸家庭的一種呼聲，得到了社會各界的普遍認(rèn)同。“由社區(qū)照顧”最早是幫助弱勢群體走出機(jī)構(gòu)照顧模式，地方政府負(fù)責(zé)安置工作。[4]1981年英國政府發(fā)布《步入高齡化白皮書》指出：“社區(qū)照顧的實質(zhì)就是要增加非正式照顧者的責(zé)任，主要由地方政府、營利性組織、志愿組織以及非正式的支持網(wǎng)絡(luò)（家人、朋友、鄰里等）為服務(wù)對象提供照顧。”[5]其從關(guān)注照顧的環(huán)境變?yōu)殛P(guān)注照顧的資源，即“正式的”與“非正式的”照顧網(wǎng)絡(luò)。[6]1980年前后，英國“在社區(qū)照顧”逐漸地轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝缮鐓^(qū)照顧”，使社區(qū)照顧本身等同于由地方政府照顧。1990年，首次以社區(qū)照顧命名的《全民健康與社區(qū)照顧法案》出臺，明確地方政府需專款專案執(zhí)行社區(qū)照顧。經(jīng)過幾十年的發(fā)展與完善，英國社區(qū)照料更加成熟，有獨(dú)特的“英國特色”。分析英國社區(qū)照顧發(fā)展的歷程和軌跡可知，20世紀(jì)50～70年代興起的“去機(jī)構(gòu)化”的呼聲，關(guān)注對弱能群體的社區(qū)照顧。20世紀(jì)70～80年代，社區(qū)照顧引進(jìn)了市場化的元素，強(qiáng)調(diào)投資效益、市場化、私營化等服務(wù)，由社會福利服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鎏峁┓?wù)。20世紀(jì)70年代以后，英國人口老齡化規(guī)模持續(xù)增大，老年群體占服務(wù)的比重增加，社區(qū)照顧成了“為老服務(wù)”的替代語，尤其是有長期照料需求的老年人，更成為社區(qū)照顧的主要對象。[7]1990年英國政府頒布《社會照顧法》，在全球首先提出“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式”概念。經(jīng)過三年實踐，1993年“社區(qū)照顧養(yǎng)老模式”正式在全國確立。該照料模式的特點(diǎn)是，老人居住于社區(qū)內(nèi)，家庭、專業(yè)護(hù)理人員和社區(qū)志愿者都承擔(dān)相應(yīng)的照料責(zé)任。老人生活在他們熟悉的家庭社區(qū)內(nèi)，有效緩解了子女贍養(yǎng)老人的壓力，也使老人不為生活環(huán)境的變化而產(chǎn)生孤獨(dú)和不安。在政府的支持下，該模式作為一項重要的社會政策在英國迅速普及，不但在本國取得巨大成效，更受到歐美多國的歡迎，被很多西方國家效仿并加以改進(jìn)。二我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的探索我國于2004年在北京、上海、廣州、南京、杭州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市開始“居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”探索。2016年7月，民政部、財政部印發(fā)《關(guān)于中央財政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作的通知》（民函〔2016〕200號）[8]，安排專項彩票公益金，通過以獎代補(bǔ)方式，選擇部分地區(qū)和城市進(jìn)行居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)，促進(jìn)完善養(yǎng)老服務(wù)體系。截止到目前，中央財政已安排三批資金支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)。在內(nèi)容上七大領(lǐng)域可以獲得支持，通過政府購買服務(wù)、公建民營、民辦公助、股權(quán)合作等方式，鼓勵社會力量管理運(yùn)營居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；支持城鄉(xiāng)敬老院、養(yǎng)老院直接提供居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)；等等。[8]試點(diǎn)城市普遍在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心或站點(diǎn)開展日間照料服務(wù)。在服務(wù)方式上，很多城市采取“走出來、走進(jìn)去”的辦法，既動員活力老人走出家門，在社區(qū)接受適合的養(yǎng)老服務(wù)，也為失能老人安排上門服務(wù)；在上門服務(wù)方面，各地有一些自己的經(jīng)驗做法，如北京市推出96156生活服務(wù)熱線，運(yùn)用聲訊、信息技術(shù)整合全市企業(yè)為老人提供100多項服務(wù)；大連實行家庭護(hù)理員一對一、一對多的上門服務(wù)。許多試點(diǎn)城市建設(shè)社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，如南京市整合社區(qū)服務(wù)資源，將社區(qū)服務(wù)的內(nèi)容、形式、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)機(jī)構(gòu)以及服務(wù)監(jiān)督等信息進(jìn)行公開。北京市居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)見圖1。圖1北京市居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)三我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實優(yōu)勢一是居家和社區(qū)養(yǎng)老是基于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)能力不足而做出的選擇。高齡化、少子化、空巢化的加劇以及跨地域職業(yè)流動，使子女在照顧父母方面力不從心，空巢老人越來越多，家庭對老人的照料日趨弱化?，F(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的供給不足和不平衡發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。社會化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施和服務(wù)水平大大滯后于養(yǎng)老需求。二是大多數(shù)老年人愿意就近獲取“家門口”的社區(qū)服務(wù)。社區(qū)的“嵌入式”“小型化”“多功能”養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，是大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所無法比擬的。提供社區(qū)“家門口”的服務(wù)，老年人能生活在熟悉的家庭和社區(qū)環(huán)境中，滿足大多數(shù)老年人安土重遷的習(xí)慣和與家人團(tuán)圓的情感需求，使其既享受專業(yè)服務(wù)，又享受天倫之樂，因此普遍受到老人們的歡迎。相關(guān)調(diào)查顯示，80%以上的老人選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老。三是居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用低、財政負(fù)擔(dān)小。居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)借助于城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)支撐，以少量資金投入即可啟動，不必花費(fèi)大量資金興建養(yǎng)老院、購置養(yǎng)老設(shè)施，是一種符合國情的、經(jīng)濟(jì)實用的養(yǎng)老方式。四是居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)符合國際化養(yǎng)老發(fā)展趨勢。二戰(zhàn)以后的一段時間里，歐美國家采取集中供養(yǎng)的辦法，解決對老年人的福利服務(wù)問題，通過興建大量老年福利機(jī)構(gòu)、護(hù)理院，來提供院舍照顧。但是，這種照顧模式成本高、環(huán)境單調(diào)、探訪不便、財政不可持續(xù)。20世紀(jì)60年代，出現(xiàn)了“回到家庭和社區(qū)”的趨勢，很多國家進(jìn)行了社會福利改革，嘗試社區(qū)照料模式，把養(yǎng)老照料服務(wù)重點(diǎn)放在居家和社區(qū)，制定了一系列促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策，確立了“社區(qū)養(yǎng)老優(yōu)先于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”的新目標(biāo)。目前，世界上大多數(shù)老人選擇居家和社區(qū)養(yǎng)老，即使在歐美等發(fā)達(dá)國家和高福利國家，居家和社區(qū)養(yǎng)老也是主體。四我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)作方式目前，居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要有以下幾種運(yùn)作方式（見圖2）。一是政府主辦，街道社區(qū)組織服務(wù)隊伍承接具體服務(wù)。其以街道或社區(qū)居委辦公用房或租借房為社區(qū)居家養(yǎng)老提供服務(wù)場所。這是全國比較普遍的做法。二是由社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承接養(yǎng)老服務(wù)。政府委托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的場地，雇傭工作人員，通過建立日間照料中心、社區(qū)服務(wù)站（點(diǎn)）等方式，為老人提供居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。三是政府委托社會組織承接服務(wù)。北京、長沙、武漢、蘭州等地，開展居家和社區(qū)養(yǎng)老公益項目，明確服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人員、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容。四是政府出資向企業(yè)購買服務(wù)。政府把居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)券（卡）或補(bǔ)貼資金直接發(fā)給烈軍屬老人、“三無”對象和城市特困群體，由這些群體向社會組織和企業(yè)購買自己所需要的居家養(yǎng)老服務(wù)。武漢、溫州等地區(qū)也采取類似方法。五是鄰里互助開展“一對一”養(yǎng)老服務(wù)。北京、浙江、江蘇、甘肅等地整合協(xié)調(diào)社會資源，通過企業(yè)和社會組織，在社區(qū)構(gòu)建“虛擬養(yǎng)老院”；寧波等地采取“一對一”親情化服務(wù)模式。其建設(shè)之初，多由政府背景下的機(jī)構(gòu)承接服務(wù)工作，隨著非營利組織的增多，更多地方逐漸把居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)交給社會組織承接。六是“城企聯(lián)動普惠養(yǎng)老”方式。[9]圖2我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)五我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)面臨的問題和困境一是服務(wù)項目單一。當(dāng)前全國各地開展的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，普遍存在服務(wù)內(nèi)容少、服務(wù)層次低、服務(wù)時間短等問題，在服務(wù)內(nèi)容方面，主要是家政服務(wù)、日常照料、上門服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等少數(shù)項目，缺乏心理疏導(dǎo)等個性化的服務(wù)內(nèi)容，不能滿足廣大社區(qū)老年人個性化、多樣化、精細(xì)化的養(yǎng)老服務(wù)需求。服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)行為和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)還缺乏相應(yīng)的規(guī)范和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。二是受益人群少，服務(wù)覆蓋面較窄。大部分地區(qū)主要通過政府直接或間接為“三無老人”和失能、半失能老人購買服務(wù)，其他服務(wù)對象享受比較少。三是服務(wù)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。四是市場化運(yùn)作環(huán)境尚未形成。目前，全國各地運(yùn)行的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，總體上以政府推動為主，政府通過社會組織和企業(yè)為特殊群體購買或提供公益性為老服務(wù)，行政色彩比較濃厚，市場運(yùn)作成分不夠，機(jī)制尚未形成。五是服務(wù)專業(yè)人才缺乏。調(diào)查顯示，目前我國居家養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員有90%來自農(nóng)村地區(qū)，平均年齡為46歲，有60%左右是小學(xué)和初中文化，有90%以上沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)直接上崗。[10]一些專業(yè)護(hù)理人員寧可做小時工，流失到其他服務(wù)行業(yè)，也不愿做居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作。六是服務(wù)設(shè)施不完善。有一半以上的地方未建立社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，難以做到資源共享、服務(wù)需求和服務(wù)供給的對接。很多地區(qū)社區(qū)單位的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不對外開放，造成社區(qū)服務(wù)資源的“條塊分割”，普遍存在重視部門利益和單位內(nèi)容享用、缺乏社區(qū)資源共享的問題。七是相關(guān)支持政策不足。目前居家養(yǎng)老政策仍是粗放型的，存在政策不完善、監(jiān)督不到位、規(guī)劃滯后的問題，極大地制約了該項工作的開展。居家和養(yǎng)老服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展，涉及多重制度，如養(yǎng)老保險制度、養(yǎng)老服務(wù)制度、醫(yī)療保險制度、養(yǎng)老服務(wù)評估制度、市場監(jiān)管制度以及稅收優(yōu)惠政策等。八是社會認(rèn)同度不夠。很多地方的老年人對居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容了解不多，對居家和社區(qū)養(yǎng)老運(yùn)作方式的認(rèn)同度不夠，認(rèn)為政府購買服務(wù)就是免費(fèi)的。六我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)視閾下的各方關(guān)系推進(jìn)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，必須處理好各方關(guān)系，特別是政府、市場和社會三方關(guān)系，需要在政府主導(dǎo)下，推進(jìn)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的社會化和市場化。第一，政府主導(dǎo)，厘清責(zé)任。政府的職責(zé)：一是制定發(fā)展規(guī)劃，出臺相關(guān)政策；二是?；尽⒍档拙€、建機(jī)制；三是培育市場和監(jiān)督職責(zé)。政府主導(dǎo)意味著“政府是路燈”，又是“紅綠燈”，但是不能包辦和替代。隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，應(yīng)在政府指導(dǎo)下走社會化和市場化的路子。第二，社會參與，提供服務(wù)?；鶎由鐣M織貼近基層百姓，運(yùn)營成本低、發(fā)揮效率好、提供服務(wù)周到，在居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中具有獨(dú)特的作用。第三，市場推動，促進(jìn)供給。逐步提高市場化水平，培育養(yǎng)老服務(wù)市場，是我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展方向。應(yīng)發(fā)揮市場的決定性作用，放開養(yǎng)老服務(wù)市場，充分發(fā)揮民間資本在居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中的作用，探索與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行模式和機(jī)制。需要通過購買服務(wù)、合同外包、委托等多種形式，鼓勵和支持企業(yè)和個人從事居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。第四，服務(wù)全面，多樣運(yùn)營。居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是一個完整的服務(wù)體系、健康服務(wù)體系和精神服務(wù)體系。在市場經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、收入水平較高的地區(qū)，應(yīng)采取政府購買、企業(yè)市場化提供服務(wù)的方式；在社會組織較活躍的地區(qū)，應(yīng)采取非營利性組織參與的供應(yīng)方式；在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)由政府主導(dǎo)，發(fā)揮區(qū)、街、居機(jī)構(gòu)職能，組織力量為老年人提供服務(wù)。七我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展路徑與對策分析和借鑒國內(nèi)外居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗和做法，從我國國情出發(fā)，探索解決居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的資金、人力、設(shè)施、運(yùn)作環(huán)境等問題，提出發(fā)展路徑和對策。第一，拓寬資金渠道，形成多元化投入機(jī)制。逐步形成政府、企業(yè)、非營利機(jī)構(gòu)和家庭四方投資的格局。加大政府經(jīng)費(fèi)投入。應(yīng)在現(xiàn)有財政預(yù)算科目之外，增加“居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”科目，形成自然增長機(jī)制。還可以將社會捐助作為居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資金的重要來源，通過完善捐助資金等相關(guān)措施，促使企業(yè)和慈善力量參與養(yǎng)老服務(wù)。第二，推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人才的職業(yè)化和專業(yè)化。一是推進(jìn)專業(yè)教育，培養(yǎng)專門人才，通過招生、收費(fèi)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的扶持，鼓勵相關(guān)院校設(shè)立養(yǎng)老管理與服務(wù)等專業(yè)，增加招生規(guī)模。二是強(qiáng)化技能培訓(xùn)，對現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，健全培訓(xùn)制度，形成培訓(xùn)和服務(wù)體系。三是提升職業(yè)聲望，增強(qiáng)服務(wù)隊伍的穩(wěn)定性，宣傳居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的作用，改善專職服務(wù)人員的工資待遇，增強(qiáng)職業(yè)的歸屬感和榮譽(yù)感。四是與再就業(yè)結(jié)合，建立基本服務(wù)隊伍。五是發(fā)揮社會組織力量，引導(dǎo)志愿服務(wù)，通過“時間銀行”，整合社區(qū)志愿者隊伍，參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，探索養(yǎng)老服務(wù)方式。第三，建立完善服務(wù)設(shè)施和平臺。一是將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施納入城市公共服務(wù)設(shè)施規(guī)劃，同步規(guī)劃和建設(shè)。二