右室間隔部起搏植入技術(shù)應(yīng)用講義

右室間隔部起搏植入技術(shù)應(yīng)用講義RVA起搏

自從1959年臨床首次經(jīng)靜脈植入起搏導(dǎo)線以來(lái)，右室心尖部起搏（RVA）具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠、閾值穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但其也有很多弊端。BarinESJonesSMWardDEetal.Therightventricularoutflowtractsasanalternativepermanentpacingsite:long-termfollow-up.PACE199114(1):3-6.吳印生，王夢(mèng)洪，章楊龍，等.螺旋電極右室流出道起搏與右室心尖部起搏血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比研究.199939(4):47-48.RAOLAORVOT起搏

研究發(fā)現(xiàn)右室流出道（RVOT）間隔部起搏可以避免心尖部起搏的諸多不利之處，在臨床應(yīng)用也逐漸增多。右室流出道間隔部(RVOTs)距離希氏束近，心室激動(dòng)順序從室間隔向雙心室和心尖部擴(kuò)散。與RVA相比，可以最大限度地保持左、右心室間正常的電激動(dòng)順序和收縮同步性，有效地避免了起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心功能的不良影響。RVOT起搏起搏心電圖間隔起搏心尖部起搏SeptumFreeWallinfrontRVOT解剖Farré,Andersonetal:PACE2002:78RAORVOT解剖RVOT解剖Europace(2010)12,1739–1744右室間隔部起搏的影像學(xué)定位根據(jù)X線后前位下以心影與椎體影的相對(duì)位置將心影劃分為上中下3個(gè)區(qū)域，判斷電極在心影中的相對(duì)高度：①高位間隔：距心影底部高于2個(gè)椎體影②中位間隔：距心影底部1.5~2個(gè)椎體影③低位間隔：距心影底部1.5個(gè)椎體影以下的區(qū)域?yàn)榈臀?，包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2012年第26卷第1期29-32RVOT電極的植入技術(shù)要點(diǎn)熟悉螺旋旋出的影像學(xué)表現(xiàn)

不同廠家有所不同掌握鋼絲塑形技巧多體位X線影像判斷電極位置后前位（PA）RAO30oLAO45o左側(cè)位（LeftLateral）12導(dǎo)聯(lián)心電圖的價(jià)值損傷電流的使用價(jià)值圣猶達(dá)主動(dòng)起搏電極螺旋伸出前螺旋伸出后Theroadtorightventricularseptalpacing:techniquesandtools.PACE.2010Jul;33(7):888-98.起搏導(dǎo)絲塑形向后的小彎很重要多角度判斷導(dǎo)線位置PARAOLAO導(dǎo)線進(jìn)入冠狀竇多角度判斷導(dǎo)線位置LAOPARAO導(dǎo)線被精確至RVOT間隔部右室流出道間隔LAOLAO右室流出道游離壁通過(guò)LAO來(lái)確認(rèn)RVOT間隔部LAO下，根據(jù)電極的頭端指向來(lái)區(qū)別RVOT的間隔側(cè)與游離壁，當(dāng)電極頭端指向脊柱緣時(shí)，通常為間隔部通過(guò)LAO來(lái)確認(rèn)RVOT間隔部導(dǎo)線頭端不過(guò)脊柱但指向脊柱PARAOLAOLLLL右室流出道間隔右室流出道游離壁通過(guò)LL來(lái)確認(rèn)RVOT間隔部12導(dǎo)聯(lián)心電圖的價(jià)值

-LeadI有助于位置判斷LeadI（-）LeadI（+）右室流出道間隔（高位間隔）右室流出道游離壁右室中位間隔右室流出道前壁LeadI呈等電位表現(xiàn)負(fù)向正向等電位線12導(dǎo)聯(lián)心電圖的價(jià)值高位間隔起搏:II,III,AVF導(dǎo)聯(lián)為單相R波振幅高、QRS胸前R/S移行導(dǎo)聯(lián)發(fā)生早；I導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波中位間隔起搏:QRS時(shí)限較短,II,III,AVF導(dǎo)聯(lián)常不表現(xiàn)高R波,I導(dǎo)聯(lián)為正向波低位間隔起搏:QRS時(shí)限寬,形態(tài)類似于心尖部起搏術(shù)中實(shí)時(shí)描記起搏心電圖獲得縮短的QRS時(shí)限有助于選擇合適的起搏位點(diǎn)損傷電流的使用價(jià)值什么是損傷電流（CurrentofInjury，COI）？無(wú)論被動(dòng)導(dǎo)線，或主動(dòng)固定導(dǎo)線，在右室心尖部或流出道間隔部造成的心肌損傷，都會(huì)在記錄儀上描記出與急性心肌梗塞心電圖表現(xiàn)相類似的腔內(nèi)電位變化。損傷電流的使用價(jià)值對(duì)于主動(dòng)固定導(dǎo)線已伸出的螺旋已植入心肌內(nèi)，腔內(nèi)損傷電流預(yù)示能得到較理想的起搏閾值且脫位風(fēng)險(xiǎn)降低如何得到損傷電流？國(guó)內(nèi)普通心電圖機(jī)（單極）術(shù)中患者必須先接上肢體導(dǎo)聯(lián)；測(cè)試時(shí)，用一根已消毒兩端有鱷魚夾的過(guò)橋線分別連接植入電極導(dǎo)線尾端的金屬柄和心電圖機(jī)的V1（或V3）電極；開(kāi)始描記前，將心電圖機(jī)設(shè)置調(diào)整到：25mm/s走速，按下抗干擾鍵，選擇V1（或V3)導(dǎo)聯(lián)，增益選擇1/2（記錄心室時(shí)）心電圖機(jī)V1電極過(guò)橋線損傷電流的使用價(jià)值目的：評(píng)判損傷電流是否能作為確保主動(dòng)固定導(dǎo)線旋入定位的參考證據(jù)；設(shè)計(jì)：65個(gè)患者，96根主動(dòng)固定導(dǎo)線，觀察旋入時(shí)和旋入后10分鐘時(shí)的損傷電流時(shí)限、ST段抬高變化和起搏閾值的改變JACC2005；45；412-417損傷電流的使用價(jià)值CurrentofInjuryPredictsAdequateActiveLeadFixationinPermanentPacemaker/DefibrillationLeads旋入當(dāng)時(shí)的損傷電流旋入后10分鐘時(shí)已基本無(wú)損傷電流結(jié)論：96根主動(dòng)導(dǎo)線中，20根植入時(shí)未產(chǎn)生損傷電流或ST段抬高，導(dǎo)致其中5根在術(shù)中脫位和15根閾值居高不下主動(dòng)導(dǎo)線螺旋旋入后，一般10-15分鐘后起搏閾值會(huì)降低，這是建立在有良好的損傷電流基礎(chǔ)上的，而且若沒(méi)有足夠的COI，導(dǎo)線應(yīng)該重新定位。JACC2005；45；412-417右室間隔部起搏電極的植入過(guò)程1.彎鋼絲協(xié)助電極跨三尖瓣送入右室流出道2.RAO位，送入塑形鋼絲并下拉電極至中位間隔部3.LAO位，電極頭端朝向脊柱4.記錄起搏心電圖2V能奪獲心室心電圖顯示間隔起搏形態(tài)且,QRS時(shí)限較短5.透視下旋出螺旋6.測(cè)試起搏參數(shù)R波>8mv起搏閾值<1.0/0.4M