腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

腹膜透析

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁16-1

認(rèn)識(shí)腹膜透析腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁16-2

腹膜透析基本原理彌散腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁濃度梯度差分子量保留時(shí)間透析液流速?gòu)浬⒐π?6-2

腹膜透析基本原理彌散腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁16-2

腹膜透析基本原理超濾腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁超濾--去除水分主要機(jī)理滲透超濾---加入葡萄糖以提升滲透壓（濃度有1.5%2.5%4.25%）靜水壓超濾淋巴回流與超濾腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁滲透劑濃度保留時(shí)間透析液劑量腹膜效能超濾功效腹腔重吸收對(duì)流功效16-2

腹膜透析基本原理超濾新疆首屆腹膜透析適宜技術(shù)推廣學(xué)習(xí)班腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁腹膜透析裝置腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機(jī)腹透液----不含鉀滲透壓稍高于血漿成份易于調(diào)整電解質(zhì)成份及濃度與人相同高壓消毒，不含致熱源，細(xì)菌腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁腹膜透析液成份葡萄糖（1.5、2.5、4.25％）鈉氯化物鎂鈣醋酸或乳酸根或碳酸氫根滲透壓ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)

每次灌入1-2L，停留30-45min，每個(gè)透析日8-10h，每七天4-5個(gè)透析日連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）

天天交換3-5次，每次1.5-2L，白天保留4-6h，夜間保留10-12h連續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）

夜間入睡前與機(jī)器相連，將透析液引流潔凈，進(jìn)行透析液交換（2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后關(guān)閉透析機(jī)）夜間間歇腹膜透析（NIPD）夜間進(jìn)行一個(gè)IPD模式潮式腹膜透析（TPD）灌入一定量透析液后，每次引流出部分腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁1、急性腎衰竭或急性腎損傷2、終末期腎臟病（ESRD）3、急性藥品與毒物中毒4、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)5、其它內(nèi)科或藥品治療難以糾正以下情況：（1）充血性心力衰竭（2）急性重癥胰腺炎（3）嚴(yán)重高膽紅素血癥（4）高尿酸血癥等16-3腹膜透析適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁1、絕對(duì)禁忌證（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。（2）腹部或腹膜后手術(shù)造成嚴(yán)重腹膜缺損。（3）外科無法修補(bǔ)疝。2、相對(duì)禁忌證（1）腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有不足炎性病灶。（3）腸梗阻。（4）腹部疝未修補(bǔ)。（5）嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。（6）晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。（7）嚴(yán)重肺功效不全。（8）嚴(yán)重腹部皮膚感染。（9）長(zhǎng)久蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。（10）嚴(yán)重高分解代謝者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）過分肥胖。16-3腹膜透析適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁

腹膜透析導(dǎo)管主要類型及選擇1、慢性腹膜透析導(dǎo)管

Tenckhoff管

Swan-neck管(Missouric管)16-4腹膜透析導(dǎo)管選擇2、急性腹膜透析導(dǎo)管腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁16-5腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)法植管操作步驟慣用腹膜透析導(dǎo)管植入方式：手術(shù)法穿刺法腹腔鏡法腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁16-8腹膜透析操作程序

操作前準(zhǔn)備

本身準(zhǔn)備：心理、知識(shí)、衛(wèi)生環(huán)境準(zhǔn)備：明亮、清潔、消毒物品準(zhǔn)備：透析液，夾子、碘伏帽操作步驟操作后用物處理注意事項(xiàng)腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整影響腹膜透析充分性原因

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征

腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealequilibrationtest,PET）體表面積殘余腎功效透析方式腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁患者百分比％膜類型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P)特征15%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖吸收快抵達(dá)超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥危險(xiǎn)34%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好38%低平均0.50－0.64膜效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好13%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34－0.49膜效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒有殘腎功效時(shí)極難抵達(dá)目標(biāo)肌酐去除率超濾非常好16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整PET腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁體表面積影響患者所需透析劑量。普通來說，體表面積大患者需要較大透析劑量以充分去除小分子物質(zhì)16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整體表面積

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整殘腎功效

相對(duì)于腹膜去除能力：以70kg男性為例殘余腎功效Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2

殘余腎功效Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁評(píng)定患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功效制訂第1個(gè)月處方4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)透析充分性評(píng)定和處方調(diào)整臨床評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定去除率評(píng)定治療目標(biāo)到達(dá)，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未到達(dá)，依據(jù)PET調(diào)整處方再次評(píng)定，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整步驟腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁1）殘腎GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天

BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天2）殘腎GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天

BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天

初始處方劑量

2L3-4/天適用大多數(shù)人群16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整步驟腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁1）每次交換量與留置時(shí)間交換量取決于患者體表面積，腹腔耐受程度留置時(shí)間取決于水分與溶質(zhì)去除目標(biāo)

2）透析液糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者容量狀態(tài)與尿量，盡可能以1.5％開始調(diào)整，長(zhǎng)久大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平

詳細(xì)透析方法16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整步驟腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁1）增加腹透液每次交換留腹劑量2）增加腹透液每次交換留腹時(shí)間3）增加腹透液交換次數(shù)4）增加腹膜透析超濾量增加溶質(zhì)去除方法:16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁

經(jīng)過腹透處方增加水分去除縮短腹透液留腹時(shí)間,需要兼顧溶質(zhì)去除充分性，許多溶質(zhì)尤其是大中分子溶質(zhì)去除與腹透液留腹時(shí)間是呈正比。增加腹透交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液應(yīng)用對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者，能夠改用DAPD治療。經(jīng)過非腹透處方：加強(qiáng)利尿，限水，限鹽16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁1)親密觀察殘腎功效下降

溶質(zhì)去除下降:尿毒癥癥狀出現(xiàn)(乏力,消化道癥狀,

搔癢,貧血,甲旁亢加重,營(yíng)養(yǎng)不良等)

水分去除下降:容量負(fù)荷過多表現(xiàn)

溶質(zhì)與水分去除下降程度不一定同時(shí)!

及時(shí)處方調(diào)整以補(bǔ)充殘腎功效下降處方調(diào)整注意事項(xiàng)16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁16-10腹膜透析處方制訂及調(diào)整

處方調(diào)整注意事項(xiàng)

2)當(dāng)前處方中需要處理問題溶質(zhì)平衡?

容量平衡?

二者兼有?3)處方調(diào)整后可能帶來問題溶質(zhì)去除下降?(大中分子,小分子溶質(zhì)?)

容量失衡?(浮腫或過分脫水?)腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁16-12腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎腹膜透析導(dǎo)管功效障礙透析液滲漏疝出血性并發(fā)癥腹膜衰竭腹膜透析醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁16-14腹膜透析治療優(yōu)點(diǎn)

1.

對(duì)心血管及血壓影響較小。

2.

貧血程度較不嚴(yán)重。

3.

殘余腎功效可維持較久。

4.自主性較高，尤其適于居家偏遠(yuǎn)，或需正常學(xué)習(xí)、工作者。

5.相對(duì)血液透析，較少發(fā)生血液傳輸疾病。

6.血管條件不佳，重復(fù)動(dòng)靜脈瘺失敗，管路隱蔽，美觀。

7.防止因重復(fù)穿刺給患者（尤其