劉湘源風(fēng)濕病與孕婦

本文格式為Word版，下載可任意編輯——?jiǎng)⑾嬖达L(fēng)濕病與孕婦風(fēng)濕病與孕婦北京大學(xué)第三醫(yī)院劉湘源內(nèi)容女性風(fēng)濕病患者的妊娠和哺乳生物制劑使用在懷孕前妊娠期哺乳期環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢衰竭的防治妊娠使風(fēng)濕病繁雜化妊娠變更免疫系統(tǒng)使胎兒存活風(fēng)濕病與妊娠有相互作用正常妊娠變化可類似風(fēng)濕病正常妊娠可加重風(fēng)濕病妊娠高血壓類似結(jié)締組織病復(fù)發(fā)孕前評(píng)估風(fēng)濕病很重要妊娠變更免疫系統(tǒng)使胎兒存活細(xì)胞免疫降低抗體分泌細(xì)胞增多特異性蛋白抑制淋巴細(xì)胞功能胎蛋白2球蛋白等Th2細(xì)胞因子增高IL1IL3TNFINFGMCSF風(fēng)濕病與妊娠的相互作用妊娠誘導(dǎo)免疫功能變更影響風(fēng)濕病狼瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高RA緩解2風(fēng)濕病的自身免疫影響母體或胎兒抗磷脂抗體增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)3自身抗體通過(guò)胎盤直接影響胎兒抗SSA和SSB抗體誘發(fā)新生兒狼瘡4母體病情嚴(yán)重影響母體或嬰兒慢性腎病或重度病情活動(dòng)正常妊娠變化可類似風(fēng)濕病面部潮紅或褐色斑和手掌紅斑狼瘡皮疹或皮膚血管炎貧血和血小板低因血液稀釋血細(xì)胞降低血沉升高因纖維蛋白原高疾病活動(dòng)白細(xì)胞升高中性粒細(xì)胞疾病活動(dòng)或感染關(guān)節(jié)廣泛疼痛及積液因韌帶松弛活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎正常妊娠可加重風(fēng)濕病血容量增加3050加重腎衰和心衰腎小球?yàn)V過(guò)率增加50蛋白尿增多高凝增加血栓風(fēng)險(xiǎn)促凝蛋白增高和纖維蛋白系統(tǒng)活性降低靜脈淤滯子宮壓迫臥床休息胃食管返流增加如系統(tǒng)性硬化癥牙齦腫或出血如枯燥綜合癥妊娠或哺乳致可逆性骨質(zhì)疏松妊娠對(duì)結(jié)締組織病的病情影響影響不大局限型SScMCTD改善RAAS外周關(guān)節(jié)病癥及葡萄膜炎SSc雷諾現(xiàn)象不全型完全型或關(guān)節(jié)炎與眼部病變型BS加重SLESSPMDMPAN可疑型或皮膚黏膜型BSAS的腰痛妊娠高血壓類似結(jié)締組織病復(fù)發(fā)先兆子癇高血壓和蛋白尿狼瘡腎炎硬皮病腎危象血管炎復(fù)發(fā)子癇癲癇罕見(jiàn)中風(fēng)狼瘡或血管炎復(fù)發(fā)HELLP綜合癥血小板低肝功奇怪和腹痛狼瘡復(fù)發(fā)風(fēng)濕病患者孕前評(píng)估工程臟器損傷程度疾病活動(dòng)性藥物因素相關(guān)自身抗體對(duì)保證產(chǎn)婦和胎兒安好至關(guān)重要孕前評(píng)估臟器損傷程度疾病嚴(yán)重?fù)p害不應(yīng)懷孕嚴(yán)重心臟病心力衰竭瓣膜病動(dòng)脈瘤嚴(yán)重肺病間質(zhì)性肺炎肺動(dòng)脈高壓腎病腎衰或炎癥慢性腎病最近有動(dòng)脈血栓形成曾有危及生命的子癇或HELLP綜合癥大多數(shù)風(fēng)濕病孕期病情持續(xù)活動(dòng)或即將懷孕的幾個(gè)月內(nèi)不利于產(chǎn)婦或胎兒孕期SLE高活動(dòng)度可降低活胎率和足月分娩機(jī)遇增加圍產(chǎn)期死亡率孕期新發(fā)病預(yù)后差孕期新展現(xiàn)PAN死亡率高孕前評(píng)估疾病活動(dòng)度推遲妊娠安好有效避孕積極治療病情穩(wěn)定月后再孕治療目標(biāo)孕前緩解孕期保持緩解孕前評(píng)估藥物因素大量抗風(fēng)濕藥對(duì)妊娠患者擔(dān)心全確保藥物低風(fēng)險(xiǎn)并與患者協(xié)商如高風(fēng)險(xiǎn)藥藥量逐步裁減至停藥或改為低風(fēng)險(xiǎn)藥隨訪個(gè)月保證病情穩(wěn)定FDA妊娠風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)體系孕期藥物的使用孕期藥物的使用新生兒先天性畸形的病因妊娠最大的風(fēng)險(xiǎn)是病情活動(dòng)而非使用藥物風(fēng)濕病患者孕前評(píng)估對(duì)保證產(chǎn)婦和胎兒安好至關(guān)重要評(píng)估相關(guān)自身抗體抗磷脂抗體增加流產(chǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)與患者協(xié)商假設(shè)需要應(yīng)預(yù)防性治療抗Ro抗體和抗La抗體新生兒狼瘡風(fēng)險(xiǎn)孕全程監(jiān)測(cè)妊娠期間風(fēng)濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎抗磷脂綜合癥診斷APS1項(xiàng)測(cè)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)測(cè)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)抗心磷脂抗體AcllgGlgM型抗體40GPL或MPL2次相隔12周狼瘡抗凝物APTT延長(zhǎng)加無(wú)血小板的正常血漿不能校正加過(guò)量的磷脂可校正2次相隔12周抗2糖蛋白I抗體lgGlgM型滴度2次相隔12周臨床產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)流產(chǎn)孕10周內(nèi)流產(chǎn)有3次或3次以上妊娠損失孕10周以上有1次或1次以上因先兆子癇而早產(chǎn)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲鈍胎兒窘迫34周臨床血栓標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈靜脈或小血管血栓形成APS的產(chǎn)科并發(fā)癥母親流產(chǎn)經(jīng)典的晚期流產(chǎn)10周復(fù)發(fā)性自發(fā)流產(chǎn)先兆子癇子癇SLEaPL者高發(fā)3母體血栓形成4抗磷脂抗體相關(guān)的其他問(wèn)題嚴(yán)重血小板裁減癥HELLP綜合癥溶血肝功升高血小板低常早期發(fā)生嚴(yán)重合并肝阻塞孕中期而非孕晚期有33的肝阻塞常合并其他血栓并發(fā)癥APS的產(chǎn)科并發(fā)癥新生兒早產(chǎn)尤其是SLEaPL子宮內(nèi)發(fā)育遲鈍胎兒或嬰兒血栓形成罕見(jiàn)胎兒APSlgGaCL經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)30腦栓塞最常見(jiàn)也有腸系膜腎靜脈下腔靜脈大動(dòng)脈新生兒CAPS4長(zhǎng)期影響增加學(xué)習(xí)障礙風(fēng)險(xiǎn)41孩子來(lái)自lgGaCL母親aPL妊娠患者不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)因素1aPL譜抗體型別和滴度狼瘡抗凝物三種aPL陽(yáng)性2aPL處境抗體持續(xù)存在3存在其它促凝風(fēng)險(xiǎn)因素血栓形成史有SLE4其他風(fēng)險(xiǎn)因素臍動(dòng)脈多普勒測(cè)速奇怪補(bǔ)體水平補(bǔ)體水平低預(yù)示孕婦APS發(fā)病補(bǔ)體低與SLE不良妊娠結(jié)局有關(guān)PROMISSE研究SLE和aPL陽(yáng)性妊患者多中心查看研究研究目的預(yù)料能識(shí)別SLE和aPL妊娠患者不良妊娠結(jié)局的影響因素研究方法入組700例患者全球多中心患者在OBGYN和風(fēng)濕科治療PredictorsofPRegnancyOutcomeBioMarkersInAntiphospholipidSyndromeandSystemiclupusErythematosus狼瘡抗凝物而非抗心磷脂預(yù)料APS患者不良妊娠結(jié)局狼瘡抗凝物是不良妊娠結(jié)局最大影響因素RR1233多因素分析年齡小血栓史及SLE均與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)aCL和抗2GPI狀態(tài)并非不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危害因素有產(chǎn)科APS并發(fā)癥史的抗磷脂綜合征患者的治療1980s高劑量強(qiáng)的松低劑量阿司匹林75告成率但是母體和胎兒發(fā)病率高糖尿病早產(chǎn)胎膜早破和高血壓1990s肝素普遍肝素低阿司匹林有效發(fā)病率較低2000s低分子肝素使用越來(lái)越多目前aPL陽(yáng)性并習(xí)慣性流產(chǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療小劑量阿司匹林小劑量肝素肝素小劑量阿司匹林較阿司匹林單用更有效75對(duì)40療效討論早期流產(chǎn)vs晚期流產(chǎn)普遍肝素vs低分子肝素抗磷脂抗體陽(yáng)性孕婦的治療胎兒監(jiān)測(cè)電子監(jiān)護(hù)胎兒超聲子宮動(dòng)脈多普勒產(chǎn)后抗凝612周妊娠期間風(fēng)濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎SLE患者的妊娠母體和胎兒并發(fā)癥發(fā)生率較高555例狼瘡患者高血壓腎病先兆子癇早產(chǎn)剖腹產(chǎn)產(chǎn)后出血血栓形成胎兒發(fā)育遲鈍死胎發(fā)生率增高p00001SLE孕產(chǎn)婦并發(fā)癥增高20倍女性SLE活產(chǎn)較少SLE患者的妊娠最近40年妊娠結(jié)局得到改善當(dāng)前83例20002022年與以前回想數(shù)據(jù)的SLE妊娠結(jié)局對(duì)比SLE不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素病情活動(dòng)SLEDAI4血清學(xué)奇怪腎炎史或活動(dòng)期腎炎蛋白尿第一次就診就有高血壓抗磷脂抗體aPL血小板裁減癥血尿酸高PROMISSE研究中患者的妊娠合并癥SLE妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)孕前至少6個(gè)月病情穩(wěn)定者妊娠時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最低孕前6個(gè)月內(nèi)有腎炎或SLEDAI4預(yù)示母體不良妊娠結(jié)局過(guò)去研究評(píng)估疾病復(fù)發(fā)率1360風(fēng)險(xiǎn)因素有爭(zhēng)議復(fù)發(fā)難以評(píng)估妊娠數(shù)據(jù)規(guī)模小不同地區(qū)的狼瘡區(qū)別大無(wú)適合對(duì)照組PROMISSE研究的病情復(fù)發(fā)333例狼瘡孕婦總體來(lái)說(shuō)嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低SLE妊娠的腎病正常妊娠的Ccr增加50腎病是嚴(yán)重腎功惡化和胎兒不良結(jié)局最重要風(fēng)險(xiǎn)因素有過(guò)腎病者10惡化26嚴(yán)重或永久性惡化取決于初始腎功狀態(tài)狼瘡腎炎女性蛋白尿高血壓和抗磷脂抗體預(yù)示胎兒不良結(jié)局而孕時(shí)腎病不活動(dòng)預(yù)示母體結(jié)局良好區(qū)分SLE腎炎惡化與合并先兆子癇困難提示SLE腎炎惡化SLE活動(dòng)性臨床表現(xiàn)抗dsDNA增高紅細(xì)胞管型以下表現(xiàn)不能鑒別蛋白尿上下有無(wú)高血壓高尿酸血癥血沉高或血小板裁減通常兩者均治療SLE患者發(fā)生先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)增高尤其是抗磷脂抗體陽(yáng)性者狼瘡新生兒NLE取決于抗Ro或抗La抗體而非所患疾病SLESSRA以上抗體陽(yáng)性母親生育新生兒狼瘡風(fēng)險(xiǎn)20先天性心臟傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)23復(fù)發(fā)17臨床表現(xiàn)光敏性皮疹肝炎血小板裁減癥46個(gè)月后母體自身抗體除掉病癥緩解先天性心臟傳導(dǎo)阻滯不成逆死亡率20多數(shù)生存者需裝起搏器狼瘡新生兒NLE的處理推舉高風(fēng)險(xiǎn)者孕1626周每周孕2734周每2周檢測(cè)胎兒回聲如有房室傳導(dǎo)阻滯地塞米松4mgd多數(shù)據(jù)支持靜脈注射免疫球蛋白并不能預(yù)防羥氯喹可能有養(yǎng)護(hù)作用OR046狼瘡妊娠處理初始評(píng)估和孕前接洽疾病損傷有無(wú)妊娠禁忌癥病情活動(dòng)等至穩(wěn)定期腎功能評(píng)估議論增加風(fēng)險(xiǎn)目前使用藥需要變更檢測(cè)抗體aPL抗Ro抗體議論增加風(fēng)險(xiǎn)推舉治療方案狼瘡孕期的治療活動(dòng)性SLE用激素但并不能預(yù)防高劑量激素增加母體和胎兒的高血壓糖尿病感染骨質(zhì)疏松早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)藥激素羥氯喹硫唑嘌呤和環(huán)孢素依據(jù)抗體狀態(tài)和腎功能等監(jiān)測(cè)妊娠期間風(fēng)濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與妊娠總體來(lái)說(shuō)RA患者懷孕對(duì)病情有益7075病情活動(dòng)確定程度緩解50在孕頭3個(gè)月但從閱歷上看產(chǎn)后6周6月再度惡化但實(shí)際處境沒(méi)有以前那樣樂(lè)觀前瞻性研究200例48改善DAS2841產(chǎn)后復(fù)發(fā)RF陰性者更可能孕期改善75vs39緩解理由不明確與性激素相關(guān)與細(xì)胞因子有關(guān)Th2有過(guò)妊娠或哺乳可降低發(fā)生RA風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)后期發(fā)生RA風(fēng)險(xiǎn)最大妊娠期RA的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與妊娠結(jié)局病情操縱良好者與一般人群好像但低體重兒和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)稍增高常在正常范圍內(nèi)圍產(chǎn)期死亡率較高剖腹產(chǎn)比例較多治療低劑量激素優(yōu)于NSAIDs一旦察覺(jué)妊娠終止抗TNF抑制劑孕前需停甲氨蝶呤至少3個(gè)月分娩分娩前評(píng)估頸椎穩(wěn)定性和臀部活動(dòng)度加大激素劑量如關(guān)節(jié)置換應(yīng)預(yù)防性用抗生素其它炎性關(guān)節(jié)炎與妊娠銀屑病關(guān)節(jié)炎與RA類似AS與RA一致或更壞一點(diǎn)背痛惡化妊娠期間風(fēng)濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎枯燥綜合征與妊娠4050歲高發(fā)很少妊娠報(bào)道16例患者的病例對(duì)照研究MalmoSweden生育力正常胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不增高母親分娩年齡偏高出世體重偏低剖腹產(chǎn)多見(jiàn)抗Ro抗體與抗La抗體是新生兒狼瘡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)全體患者均需評(píng)估偶有嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道系統(tǒng)化硬化癥與妊娠妊娠報(bào)道比SLE和RA少發(fā)病年齡較大疾病少見(jiàn)妊娠對(duì)疾病的影響早期研究因高血壓腎衰和心血管病母體死亡率高10目前研究高血壓和腎功不全經(jīng)治療后結(jié)局較好雷諾好轉(zhuǎn)40反流性食管炎惡化24妊娠后皮膚增厚69穩(wěn)定腎危象