雙腔管一病例討論

雙腔管一病例討論第1頁/共20頁單肺通氣一例病例討論第2頁/共20頁患者男性51歲78kg身高175cm因“左上肺占位，雙腎結(jié)石”擬在支氣管全麻下行“胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù)”，無其他相關(guān)心肺疾病，胸片、心電圖、肺功能等相關(guān)檢查無異常。術(shù)前評估注意事項及麻醉計劃有哪些？第3頁/共20頁評估：呼吸困難程度平地步行、爬樓梯后呼吸困難或伴有氣喘都反映呼吸功能狀態(tài)及病變程度；咳嗽、痰及肺部感染情況，該患者正常生活不受影響，無咳嗽咳痰等不適。肺功能檢查具有必要性。第4頁/共20頁肺功能測定與手術(shù)危險性評估表項目肺功能測定手術(shù)危險性大的指標(biāo)總肺功能單側(cè)肺功能動脈血?dú)夥瘟坑嫹稳萘孔笥曳譁y肺功能高碳酸血癥FEV1.0<0.85FEV1.0<2LMBC<50%預(yù)計值RV/TLC>50%預(yù)計術(shù)后FEV1.0<0.85或大于70%的血流流向患者第5頁/共20頁FEV1>1.7L可行全肺切除，>1.2L可行肺葉切除，>0.9L可行肺楔行切除，如果預(yù)測術(shù)后<0.8L則不宜行肺切除術(shù)。術(shù)后MVV預(yù)計值<20L/min或FEV1小于0.8L，肺切除是禁忌。第6頁/共20頁該患者肺功能測定結(jié)果：VT0.55MV11.0VCMAX4.36預(yù)計值實測值VCMax4.363.86FVC4.273.86FEV13.493.38FEV1%80.4387.52MVV133.67112.92第7頁/共20頁麻醉計劃：采用右37#雙腔支氣管SMITH術(shù)后予靜脈鎮(zhèn)痛泵動靜脈有創(chuàng)操作麻醉所需藥品：地塞米松、咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨，術(shù)中可泵右美托咪定，七氟醚。第8頁/共20頁15:15患者入室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)BP140/80mmHgHR78min-1，SPO2100%開通外周靜脈后行全麻誘導(dǎo)地塞米松10mg、咪唑安定3mg、異丙酚100mg、順阿曲庫銨10mg、舒芬太尼25ug，后氣管插管并采用纖維支氣管鏡對位滿意，改吸入氧濃度為70%，予1%七氟醚吸入，后依次行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、右橈動脈穿刺測壓過程順利，外科導(dǎo)尿后取右側(cè)臥位，再次檢查雙腔對位情況并做適當(dāng)調(diào)整后滿意15:45。16:40手術(shù)開始（等待外科醫(yī)生）其中肌松藥間斷單次追加，靜脈泵注右咪托咪定0.5ugkg-1h-1第9頁/共20頁雙腔支氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)確對位是預(yù)防術(shù)中單肺通氣時低氧血癥的重要手段和方法，都有哪些方法？聽診法結(jié)合吸痰管通暢法鐘尚標(biāo)，吳武安，吳銀芳，等聽診法結(jié)合吸痰管通暢法在肺隔離技術(shù)中的應(yīng)用(JofWannanMedicalWniversitv)2009；28(1）支氣管套囊充氣法引導(dǎo)雙腔支氣管插管管端對位吳健華，陳志遠(yuǎn)，王玉珍，等2010December，JFujianMedUniv?’Vo?144No6氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導(dǎo)管定位趙洪偉，高魯渤，氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的意義第11卷天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報Vo1第1期JTMU2005No第10頁/共20頁呼出氣二氧化碳監(jiān)測曾祥剛李星宇安裕文呼出氣二氧化碳監(jiān)測在開胸手術(shù)患者雙腔管定位中的應(yīng)用中華麻醉學(xué)雜志2005年第25卷第5期ChinJAnesthesiol，May2005，纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管樓靜芝俞渭生陳棟梁纖支鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管插管單肺通氣的臨床效果中華麻醉學(xué)雜志2003年2月第23第2期第11頁/共20頁患者術(shù)中循環(huán)呼吸維持穩(wěn)定120/70mmHg,SPO2100%etCO231~33,氣道peak23~25，術(shù)中氣道分泌物少,手術(shù)醫(yī)生對術(shù)野比較滿意。臨近手術(shù)結(jié)束前雙側(cè)肺吸痰后鼓肺，取雙肺通氣。18:15手術(shù)結(jié)束，改右側(cè)臥位為仰臥位，患者自主呼吸恢復(fù)，VT500ml，f20min-1,脫機(jī)SPO2維持在96%以上，血壓心律略增高變快，充分吸痰后拔管。18:20拔管后患者較煩躁，血壓心律逐漸上升，SPO295%，100~110min-1160~180/90~100mmHg第12頁/共20頁矚患者盡量配合，手術(shù)已結(jié)束，有何不適，患者訴胸悶，遂聽呼吸音見胸廓左右不對稱，左側(cè)抬高明顯且觸有握雪感，疑氣胸立即聯(lián)系胸外科醫(yī)生（SPO288%左右），外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)水封瓶未予加水而至直通大氣，立即解除原因，而SPO2進(jìn)行下降立即準(zhǔn)備插管順阿曲庫銨10mg，異丙酚50mg，100%氧濃度予機(jī)械通氣，同時七氟醚吸入維持，SPO2恢復(fù)至100%，循環(huán)穩(wěn)定，上告請示上級醫(yī)師（18:50）。第13頁/共20頁pH7.36PCO246PO2258Na+134K+3.9Ca++1.08GLU8.4LAC1.0HCT44%Hb15.81h后（吸入氧濃度70%）抽血?dú)饨Y(jié)果：第14頁/共20頁驚魂未定第15頁/共20頁水封瓶原理第16頁/共20頁麻醉哪些過失？術(shù)畢拔管前沒有充分彭肺，