雙腔管一病例討論

雙腔管一病例討論第1頁/共20頁單肺通氣一例病例討論第2頁/共20頁患者男性51歲78kg身高175cm因“左上肺占位，雙腎結石”擬在支氣管全麻下行“胸腔鏡下左上肺葉切除術”，無其他相關心肺疾病，胸片、心電圖、肺功能等相關檢查無異常。術前評估注意事項及麻醉計劃有哪些？第3頁/共20頁評估：呼吸困難程度平地步行、爬樓梯后呼吸困難或伴有氣喘都反映呼吸功能狀態(tài)及病變程度；咳嗽、痰及肺部感染情況，該患者正常生活不受影響，無咳嗽咳痰等不適。肺功能檢查具有必要性。第4頁/共20頁肺功能測定與手術危險性評估表項目肺功能測定手術危險性大的指標總肺功能單側肺功能動脈血氣肺量計肺容量左右分測肺功能高碳酸血癥FEV1.0<0.85FEV1.0<2LMBC<50%預計值RV/TLC>50%預計術后FEV1.0<0.85或大于70%的血流流向患者第5頁/共20頁FEV1>1.7L可行全肺切除，>1.2L可行肺葉切除，>0.9L可行肺楔行切除，如果預測術后<0.8L則不宜行肺切除術。術后MVV預計值<20L/min或FEV1小于0.8L，肺切除是禁忌。第6頁/共20頁該患者肺功能測定結果：VT0.55MV11.0VCMAX4.36預計值實測值VCMax4.363.86FVC4.273.86FEV13.493.38FEV1%80.4387.52MVV133.67112.92第7頁/共20頁麻醉計劃：采用右37#雙腔支氣管SMITH術后予靜脈鎮(zhèn)痛泵動靜脈有創(chuàng)操作麻醉所需藥品：地塞米松、咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨，術中可泵右美托咪定，七氟醚。第8頁/共20頁15:15患者入室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護BP140/80mmHgHR78min-1，SPO2100%開通外周靜脈后行全麻誘導地塞米松10mg、咪唑安定3mg、異丙酚100mg、順阿曲庫銨10mg、舒芬太尼25ug，后氣管插管并采用纖維支氣管鏡對位滿意，改吸入氧濃度為70%，予1%七氟醚吸入，后依次行右頸內靜脈穿刺置管、右橈動脈穿刺測壓過程順利，外科導尿后取右側臥位，再次檢查雙腔對位情況并做適當調整后滿意15:45。16:40手術開始（等待外科醫(yī)生）其中肌松藥間斷單次追加，靜脈泵注右咪托咪定0.5ugkg-1h-1第9頁/共20頁雙腔支氣管導管的準確對位是預防術中單肺通氣時低氧血癥的重要手段和方法，都有哪些方法？聽診法結合吸痰管通暢法鐘尚標，吳武安，吳銀芳，等聽診法結合吸痰管通暢法在肺隔離技術中的應用(JofWannanMedicalWniversitv)2009；28(1）支氣管套囊充氣法引導雙腔支氣管插管管端對位吳健華，陳志遠，王玉珍，等2010December，JFujianMedUniv?’Vo?144No6氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導管定位趙洪偉，高魯渤，氣道峰壓監(jiān)測在雙腔支氣管導管定位中的意義第11卷天津醫(yī)科大學學報Vo1第1期JTMU2005No第10頁/共20頁呼出氣二氧化碳監(jiān)測曾祥剛李星宇安裕文呼出氣二氧化碳監(jiān)測在開胸手術患者雙腔管定位中的應用中華麻醉學雜志2005年第25卷第5期ChinJAnesthesiol，May2005，纖支鏡引導下雙腔支氣管插管樓靜芝俞渭生陳棟梁纖支鏡引導下雙腔支氣管插管單肺通氣的臨床效果中華麻醉學雜志2003年2月第23第2期第11頁/共20頁患者術中循環(huán)呼吸維持穩(wěn)定120/70mmHg,SPO2100%etCO231~33,氣道peak23~25，術中氣道分泌物少,手術醫(yī)生對術野比較滿意。臨近手術結束前雙側肺吸痰后鼓肺，取雙肺通氣。18:15手術結束，改右側臥位為仰臥位，患者自主呼吸恢復，VT500ml，f20min-1,脫機SPO2維持在96%以上，血壓心律略增高變快，充分吸痰后拔管。18:20拔管后患者較煩躁，血壓心律逐漸上升，SPO295%，100~110min-1160~180/90~100mmHg第12頁/共20頁矚患者盡量配合，手術已結束，有何不適，患者訴胸悶，遂聽呼吸音見胸廓左右不對稱，左側抬高明顯且觸有握雪感，疑氣胸立即聯(lián)系胸外科醫(yī)生（SPO288%左右），外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)水封瓶未予加水而至直通大氣，立即解除原因，而SPO2進行下降立即準備插管順阿曲庫銨10mg，異丙酚50mg，100%氧濃度予機械通氣，同時七氟醚吸入維持，SPO2恢復至100%，循環(huán)穩(wěn)定，上告請示上級醫(yī)師（18:50）。第13頁/共20頁pH7.36PCO246PO2258Na+134K+3.9Ca++1.08GLU8.4LAC1.0HCT44%Hb15.81h后（吸入氧濃度70%）抽血氣結果：第14頁/共20頁驚魂未定第15頁/共20頁水封瓶原理第16頁/共20頁麻醉哪些過失？術畢拔管前沒有充分彭肺，