泌尿外科快速康復(fù)的護(hù)理

關(guān)于泌尿外科快速康復(fù)的護(hù)理第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五引子？首先和大家一起來復(fù)習(xí)幾個常見外科問題一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長時間？一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時進(jìn)食？腸道病員術(shù)后胃管留置多長時間？第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五簡介與發(fā)展史快速康復(fù)外科（fast-tracksurgeryFTS）也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護(hù)理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時間、減少住院費(fèi)用的目的，其中圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應(yīng)用2001——丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet提出，多種手術(shù)病人中探索2001——?dú)W美推廣，住院時間縮短，術(shù)后康復(fù)提前，治療模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應(yīng)用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關(guān)論文2010——在瑞典成立國際快速康復(fù)學(xué)會實(shí)踐證明——快速康復(fù)的安全性和有效性第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五簡介與發(fā)展史-應(yīng)用領(lǐng)域結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等普外科泌尿外科腎臟手術(shù)、前列腺切除術(shù)等骨科其他關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)等婦產(chǎn)科、眼科、美容手術(shù)等第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五開展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復(fù)！減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五開展目的與意義

與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間、預(yù)防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時降低患者的治療費(fèi)用。第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五貧血情況術(shù)后感染可能疼痛情況凝血功能術(shù)前優(yōu)化與準(zhǔn)備術(shù)中麻醉管理術(shù)后康復(fù)后康復(fù)ERAS主要內(nèi)容麻醉前患者麻醉風(fēng)險評估患者心理宣教和輔導(dǎo)術(shù)前優(yōu)化1、麻醉前用藥控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)；2、合理術(shù)前禁食禁飲時間術(shù)前準(zhǔn)備局部麻醉全身麻醉監(jiān)測麻醉麻醉方式除常規(guī)監(jiān)測外，還應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測麻醉監(jiān)測補(bǔ)液量液體選擇液體管理維持機(jī)體中心溫度大于36℃術(shù)中保溫控制高血糖預(yù)防低血糖血糖控制呼吸功能肝腎功能胃腸功能認(rèn)知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平術(shù)后評估優(yōu)化1、預(yù)防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生疼痛管理1、多模式預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹時間并發(fā)癥預(yù)防多學(xué)科合作第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)施具體內(nèi)容術(shù)前：——不腸道準(zhǔn)備——不徹夜禁食術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水1500ml術(shù)中：——使用胸段硬膜外麻醉——留置硬膜外導(dǎo)管止痛

——術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓——術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管

——早期飲水及進(jìn)食

——早期下床活動第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五入院前1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育術(shù)前1.術(shù)前培訓(xùn)2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預(yù)防血栓術(shù)中1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術(shù)術(shù)后1.液體治療2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.早期活動4.營養(yǎng)支持5.出院指導(dǎo)出院后1.出院指導(dǎo)2.家屬指導(dǎo)3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查圍手術(shù)期綜合管理第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前措施第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查患者入院即進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查：運(yùn)用成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）進(jìn)行篩查，對于總評分≥3分的住院患者，進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持治療第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五1口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜|2告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)|3告知患者隨訪時間安排和再入院途徑|1.術(shù)前咨詢與培訓(xùn)ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢與培訓(xùn)，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五作用增強(qiáng)患者對術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)同度提高耐受能減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等癥狀減少術(shù)后并發(fā)癥促使交感神經(jīng)興奮性降低促進(jìn)腸道恢復(fù)縮短住院時間能改善患者焦慮狀態(tài)2.提供心理護(hù)理第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)機(jī)率維持正氮平衡第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術(shù)的健康病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時間如下：

ASA禁食指南

攝入物質(zhì)最少的禁食時間清淡的液體2h母乳4h嬰幼兒配方奶4~6h動物奶6h簡餐6h第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五指食導(dǎo)CONTENTS飲整夜禁食與術(shù)前3h時仍進(jìn)食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義飲水150-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術(shù)前2h可進(jìn)食流質(zhì)術(shù)前6h進(jìn)固體食物術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術(shù)后胰島素抵抗第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛

為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五防礙活動，尿路感染，時間<24h導(dǎo)尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管插管影響活動，下床時間延長引流管CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導(dǎo)管第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五6.預(yù)防深靜脈血栓ERAS建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中措施第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五1.體溫控制NICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫的推薦：在患者體溫不低于36℃情況下方能行手術(shù)靜脈輸入超過500ml的液體及血時，應(yīng)當(dāng)加熱到37℃第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五2.麻醉方法（ERAS優(yōu)化麻醉方法）使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應(yīng)激反應(yīng)局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護(hù)肺功能，減少心臟負(fù)擔(dān)第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五3.手術(shù)入路與切口ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》切口長度就能盡可能短應(yīng)盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對切口進(jìn)行達(dá)拉，少用電源第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后措施第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五1.液體治療補(bǔ)充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五2.術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)后術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五3.早期活動術(shù)后長期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓

組織氧合↓血栓栓塞↑鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五3.早期活動ERAS對患者術(shù)后早期下床活動推薦方案：提供獨(dú)立的環(huán)境術(shù)后當(dāng)天下床活動2h之后每天下床活動6h

緩解術(shù)后疲勞提高睡眠質(zhì)量

減少并發(fā)癥更早恢復(fù)日?；顒釉缙诨顒右嫣幍?1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五4.營養(yǎng)支持ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食【A】級推薦經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應(yīng)該從手術(shù)之日執(zhí)行推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充【A】級推薦第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五5.術(shù)后鍛煉早期：準(zhǔn)確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當(dāng)日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項(xiàng)目，初期應(yīng)以肌力訓(xùn)練為主，以盡快恢復(fù)肌力保證后續(xù)鍛煉順利進(jìn)行鍛煉應(yīng)有專業(yè)指導(dǎo)，易學(xué)，易懂訓(xùn)練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進(jìn)第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五6.睡眠護(hù)理良好的睡眠是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要因素術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五7.出院指導(dǎo)出院準(zhǔn)備度是對患者及家屬離開急性照護(hù)設(shè)施能力的預(yù)估和判斷，是對其是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，它也是一項(xiàng)表明患者已充分康復(fù)能安全出院的指標(biāo)。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五前景與展望快速康復(fù)外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少，至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)，但快速康復(fù)外科理論的實(shí)現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護(hù)理工作由傳統(tǒng)護(hù)理→循證護(hù)理→精準(zhǔn)護(hù)理轉(zhuǎn)變第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五前景與展望時間短現(xiàn)有研究水平不足以支撐其作為常規(guī)廣泛應(yīng)用于臨床

需團(tuán)隊(duì)協(xié)作MDT