病歷書寫基本規(guī)范概論及入院記錄2

（優(yōu)選）病歷書寫基本規(guī)范概論及入院記錄當(dāng)前1頁，總共51頁。內(nèi)容一、概論：

1、病歷的定義、分類、組成

2、病歷書寫規(guī)范的重要性。

3、病歷書寫的基本要求。

4、與既往要求不同之處二、入院記錄：1、入院記錄2、再次入院記錄3、多次入院記錄4、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄5、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄當(dāng)前2頁，總共51頁。病歷的定義病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，當(dāng)前3頁，總共51頁。分類按種類：

1、門診病歷

2、急診病歷

3、住院病歷按時(shí)間：

1、運(yùn)行病歷

2、出院病歷（歸檔病歷）當(dāng)前4頁，總共51頁。病歷組成門（急）診病歷：1、病歷首頁2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料當(dāng)前5頁，總共51頁。病歷組成住院病歷：1、住院病歷首頁2、入院記錄3、病程記錄4、知情同意書5、醫(yī)囑單6、體溫單7、輔助檢查報(bào)告當(dāng)前6頁，總共51頁。概論——病歷書寫規(guī)范的重要性。1、病人：健康檔案，記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸。2、醫(yī)務(wù)人員：反應(yīng)醫(yī)療工作的實(shí)際情況，業(yè)務(wù)水平、行為是非、提高技術(shù)水平、提供法律依據(jù)、保護(hù)自己及醫(yī)療單位。3、教學(xué)科研4、張孝騫：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之！”當(dāng)前7頁，總共51頁。病歷書寫基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。當(dāng)前8頁，總共51頁。病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。當(dāng)前9頁，總共51頁。病歷書寫基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。當(dāng)前10頁，總共51頁。病歷書寫基本要求日期和時(shí)間：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制記錄。當(dāng)前11頁，總共51頁。病歷書寫基本要求知情同意書：患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。當(dāng)前12頁，總共51頁。病歷書寫基本要求因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。當(dāng)前13頁，總共51頁。與既往要求區(qū)別一、基本要求方面：1、書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2、書寫病歷的用筆顏色：病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆；復(fù)寫：藍(lán)或黑色圓珠筆；醫(yī)囑取消：紅色墨水筆標(biāo)注“取消”并取消。門（急）診禁止使用圓珠筆3、日期、時(shí)間：使用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用am、pm當(dāng)前14頁，總共51頁。與既往要求區(qū)別二、格式與內(nèi)容：1、入院記錄：原為住院志2、手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)清點(diǎn)記錄3、急診留觀病人：書寫急診留觀記錄4、擴(kuò)大了病程記錄的范圍5、入院記錄的變化6、首次病程記錄的變化7、介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄。當(dāng)前15頁，總共51頁。與既往要求區(qū)別8、病情穩(wěn)定的日常病程記錄至少3天一次。9、會(huì)診及時(shí)限要求，會(huì)診記錄及時(shí)完成，外院會(huì)診需注明會(huì)診醫(yī)師所在的單位名稱。10、病例討論記錄要有記錄人和主持人簽名。11、術(shù)前小結(jié)中增加手術(shù)者查看患者的相關(guān)記錄。12、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必需有手術(shù)者簽名。一臺(tái)手術(shù)多個(gè)科室完成，每科書寫本科的手術(shù)記錄。當(dāng)前16頁，總共51頁。與既往要求區(qū)別13、取消一般護(hù)理記錄病重患者書寫“病重（病危）患者護(hù)理記錄”14、增加了打印病歷的內(nèi)容和要求。當(dāng)前17頁，總共51頁。與既往要求區(qū)別15、知情同意書：規(guī)定了醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容，包括手術(shù)前、麻醉前、輸血、特殊檢查及治療、病危病重。知情同意書醫(yī)方患方簽名資格和順序，不但簽名還要簽署意見，手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。明確輸血病危通知書具體內(nèi)容當(dāng)前18頁，總共51頁。入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。當(dāng)前19頁，總共51頁。入院記錄分類1、入院記錄2、再次或多次入院記錄3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。都要求在24小時(shí)內(nèi)完成當(dāng)前20頁，總共51頁。（一）一般情況患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。當(dāng)前21頁，總共51頁。（二）主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。圍繞主要疾病描寫，簡練，不超過20個(gè)字，能倒出第一診斷。一般使用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但特殊情況如“白血病1年，入院第4次化療”。當(dāng)前22頁，總共51頁。（二）主訴一些無癥狀（體征）的臨床試驗(yàn)室、影像學(xué)檢查異常結(jié)果可作為主訴：查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音5天發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月主訴癥狀多余一項(xiàng)，按發(fā)生的先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)，發(fā)熱5天，皮疹1天描述時(shí)間要盡量明確，急性起病短時(shí)間內(nèi)入院的，時(shí)限應(yīng)以小時(shí)分鐘計(jì)算當(dāng)前23頁，總共51頁。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括：1、發(fā)病情況2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況3、伴隨癥狀4、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果5、一般情況的變化6、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料7、與本次疾病無關(guān)，但仍需治療的其他疾?。砥鹨欢危┊?dāng)前24頁，總共51頁。（三）現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。當(dāng)前25頁，總共51頁。（三）現(xiàn)病史2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。當(dāng)前26頁，總共51頁。（三）現(xiàn)病史3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。當(dāng)前27頁，總共51頁。（三）現(xiàn)病史4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。當(dāng)前28頁，總共51頁。（三）現(xiàn)病史5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。當(dāng)前29頁，總共51頁。（三）現(xiàn)病史6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄當(dāng)前30頁，總共51頁?，F(xiàn)病史注意事項(xiàng)1、描寫內(nèi)容與主訴要一致。2、層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3、與本次疾病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)也應(yīng)包括在內(nèi)。當(dāng)前31頁，總共51頁。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：1、既往一般健康狀況2、疾病史3、傳染病史4、預(yù)防接種史5、手術(shù)外傷史6、輸血史7、食物或藥物過敏史等。當(dāng)前32頁，總共51頁。既往史注意事項(xiàng)1、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、且無需治療的疾病情況，應(yīng)該記錄在既往史中。2、對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物等需加引號（“”）。3、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷的日期、部位程度、診療及結(jié)果。4、食物藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度。當(dāng)前33頁，總共51頁。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。當(dāng)前34頁，總共51頁。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史，家族史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。當(dāng)前35頁，總共51頁。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史，家族史。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡，如系遺傳性疾病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家族圖譜表示。當(dāng)前36頁，總共51頁。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等當(dāng)前37頁，總共51頁。體格檢查注意事項(xiàng)1、全面，心界及某些陽性體征必要時(shí)可用圖表示，如肝脾大、腹部巨大包塊。2、肛門直腸、外生殖器，必要時(shí)檢查。3、與主訴、現(xiàn)病史有關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，以及與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目。4、不能用病名或癥狀學(xué)名詞代替體征的描述，如“胸骨后進(jìn)食后疼痛明顯”5、記錄正確，用詞不可模棱兩可，如“肝脾觸及不滿意”“心濁音界擴(kuò)大不明顯”等當(dāng)前38頁，總共51頁。（七）專科情況?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。當(dāng)前39頁，總共51頁。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。當(dāng)前40頁，總共51頁。（八）輔助檢查包括：血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目：X線、CT、磁共振、心電圖、B超、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、核素掃描。時(shí)間、外院機(jī)構(gòu)名稱、檢查編號、結(jié)果當(dāng)前41頁，總共51頁。初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。住院醫(yī)師：初步診斷主治醫(yī)師以上：入院診斷當(dāng)前42頁，總共51頁。初步診斷第一診斷：主要的、急性的、原發(fā)的、本科的其次：次要的、慢性的、繼發(fā)的，其他科的并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后伴發(fā)癥排列在最后當(dāng)前43頁，總共51頁。初步診斷診斷包括：病因診斷病理解剖部位病理生理診斷疾病分型和分期并發(fā)癥伴發(fā)癥當(dāng)前44頁，總共51頁。初步診斷難以明確診斷的，可以主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷。待查的最好要列出可能性最大的前兩種疾病。當(dāng)前45頁，總共51頁。簽名書寫入院記錄的醫(yī)師簽名當(dāng)前46頁，總共51頁。入院病歷俗稱大病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等書寫由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并加簽名。詢問病史和體格檢查應(yīng)該在臨床帶教老師、指導(dǎo)老師指導(dǎo)下進(jìn)行。內(nèi)容與順序與入院記錄相同，增加了既往史的系統(tǒng)回顧、病歷摘要。不能代替入院記錄，不歸入病歷。當(dāng)前47頁，總共51頁。再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。當(dāng)前48頁，總共51頁。再次或多次入院記錄既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚約史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，并注明“參閱前病歷”。如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫，并將過去的住院診斷列入既往史中。第？次入院記錄當(dāng)前49頁，總共51頁。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院