人工心臟起搏

人工心臟起搏第1頁/共76頁一.人工心臟起搏的的發(fā)展歷史1819年，Aldini提出直流電刺激斷頭尸體停搏的心臟復(fù)跳。1870年，Duchenne應(yīng)用電刺激成功治療1例白喉患者的心動過緩。1932年，Hyman應(yīng)用針刺激右心房時引起心房肌收縮。自行設(shè)計了一臺發(fā)條驅(qū)動式脈沖發(fā)生器，通過心房起搏成功搶救1例心跳驟停的病人。第2頁/共76頁1951年，Callaghan經(jīng)靜脈插入雙極起搏電極，刺激狗竇房結(jié)，使心臟復(fù)跳。1952年，Zoll應(yīng)用體外電起搏通過胸壁成功治療2例房室傳導(dǎo)阻滯患者。1957年，Allen進(jìn)行心外膜起搏。1958年，Elmqvist在瑞典首次給病人安置埋藏式人工心臟起搏器。第3頁/共76頁1962年，P波觸發(fā)型同步起搏器應(yīng)用于臨床。1965年，1966年，應(yīng)用R波同步起搏器，R波抑制型起搏器。1971年，應(yīng)用AAT，AAI起搏，房室順序起搏DDD。

第4頁/共76頁二.人工心臟起搏器的組成脈沖發(fā)生器第5頁/共76頁第6頁/共76頁脈沖發(fā)生器作用:發(fā)放脈沖感知心電活動或其他生理反應(yīng)，根據(jù)病人需要自動調(diào)整起搏功能。組成:電子元件和電路。

第7頁/共76頁脈沖發(fā)生器現(xiàn)代的起搏器實(shí)現(xiàn)了小型化，程控化和多功能化。臨床應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大，脈沖發(fā)生器的類型也不斷增加。自動閾值奪獲自動模式轉(zhuǎn)換，如房顫發(fā)作時心房起搏失效，起搏器自動關(guān)閉心房起搏，從DDD轉(zhuǎn)為VVI.頻率應(yīng)答自動變頻-睡眠時頻率降低

第8頁/共76頁頻率應(yīng)答式起搏器第9頁/共76頁自動復(fù)律除顫器植入術(shù)第10頁/共76頁電池

1.核電池－钚電池預(yù)計壽命20－40年，全球已植入3000例，88％存活12年以上，無惡性腫瘤發(fā)生。目前已不生產(chǎn)。2.鎳鎘電池－－第一臺起搏器使用的電池，每周－每月充電一次，已淘汰。第11頁/共76頁電池3.鋅－汞電池60－75年使用。壽命可達(dá)5年。已廢用。4.鋰電池：鋰碘電池－－1970年研制成功，1972年使用至今。預(yù)計壽命10年以上。自放電少，10年約10％。

第12頁/共76頁電極和導(dǎo)線作用：傳遞脈沖到心肌

傳遞心腔內(nèi)心電圖到起搏器。要求：耐腐蝕性，生物相容性和耐屈折。材料：鉑、鉑銥合金或愛爾近合金及極化性能較優(yōu)的熱解碳制成。第13頁/共76頁雙極一般用于臨時心臟起搏單極用于永久性心臟起搏。電極：倒叉狀，螺旋狀、傘狀、多孔型電極、碳電極及類固醇激素洗滌電極。J形電極。第14頁/共76頁三.心臟起搏器的種類

第15頁/共76頁第16頁/共76頁1.固定頻率型起搏器以固定頻率發(fā)放脈沖，不受自身心率的影響?？膳c自身頻率競爭，有可能引起心律失常第17頁/共76頁2.按需型起搏器

通過起搏電極感知心室電活動，并根據(jù)心率的變化調(diào)整脈沖的發(fā)放。第18頁/共76頁VVI第19頁/共76頁3.程控起搏器

常用的程控參數(shù)：頻率感知靈敏度感知不應(yīng)期滯后功能起搏模式自動閾值奪獲第20頁/共76頁4.生理性起搏器

1.恢復(fù)心臟的正常電激動順序及房室收縮順序2.隨機(jī)體代謝的需求自動調(diào)節(jié)起搏頻率第21頁/共76頁生理性起搏器單腔生理性起搏器AAIAAIR雙腔生理性起搏器心房同步心室抑制型起搏器VDD房室順序起搏器、頻率應(yīng)答起搏器第22頁/共76頁

5.有特殊功能的起搏器

抗心動過速自動閾值奪獲功能起搏器第23頁/共76頁三.起搏方式1.體內(nèi)

2.體外第24頁/共76頁四．起搏器命名代碼

位置ⅠⅡⅢⅣⅤ功能起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程控功能抗心動過速功能代VVTPB碼AAIMN符DDDOS號O0EROR.頻率應(yīng)答;B.猝發(fā)脈沖串;N正常速率竟?fàn)幏绞?O.無該項(xiàng)功能;M.多程控;P.簡單程控;S.掃描刺激方式;T觸發(fā)型;E.體外程控脈沖發(fā)放.D.雙心腔或兩種反應(yīng)方式.I.抑制型.第25頁/共76頁五.安置起搏器的適應(yīng)證(一).永久起搏的適應(yīng)證緩慢心律失常伴阿斯征發(fā)作者;(三度房室傳導(dǎo)阻滯、三束支傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等)第26頁/共76頁

(二).臨時起搏的適應(yīng)征1.急性前壁心肌梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯,或下壁梗塞伴有Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)藥物治療無效者。

2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯綜合征者

3.藥物中毒引起的心動過緩,并發(fā)阿斯綜合征者.4.心臟手術(shù)后發(fā)生的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者第27頁/共76頁5.電解質(zhì)紊亂,如高血鉀引起的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者。6.超速起搏用以診斷及治療其他方法所不能解決的室上速或室性心動過速。7.保護(hù)性應(yīng)用于更換永久起搏導(dǎo)管前,冠脈造影,電擊復(fù)律,外科手術(shù)等。第28頁/共76頁六.起搏方式的選擇起搏器的選擇:

首選生理型起搏器頻率應(yīng)答式起搏器第29頁/共76頁1．完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯(1).心房變時性正常者：最好選用VDD或DDD，一般也可用VVI。(2).心房變時性不良者；應(yīng)選用VVIR，也可用DDDR，一般仍可用VVI。(3).伴有持續(xù)的心房顫動、心房撲動或頻發(fā)室上性心動過速或巨大右心房者可選用VVIR。年齡大、體力活動少，亦可用VVI。第30頁/共76頁2．病態(tài)竇房結(jié)綜合征(1).竇房阻滯、竇性靜止,竇性心率基本正常,房室傳導(dǎo)功能正常(房室結(jié)文氏點(diǎn)大于130次/分),既往無房室傳導(dǎo)阻滯，在頸動脈竇按摩時無房室傳導(dǎo)阻滯，左心房直徑<50mm,左室EF>40%者。選用AAI。如合并房室傳導(dǎo)阻滯,則用DDD,或VDD。

第31頁/共76頁(2).明顯的竇性心動過緩,竇房阻滯、竇性靜止而房室傳導(dǎo)功能正常者應(yīng)選用AAIR或DDDR。若伴房室傳導(dǎo)阻滯，則選用DDDR或VVIR。

第32頁/共76頁(3)病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)持續(xù)、心室率很慢的心房顫動、心房撲動或頻發(fā)室上性心動過速及巨大右心房者應(yīng)選用VVIR。第33頁/共76頁(4)心動過緩與心動過速交替發(fā)作,心動過速為快速房顫或室上性心動過速者可選用DDI或DVI，可以用VVI。(5)房室結(jié)或心室逸搏節(jié)律者可用DVI／DVIR或DDDR。第34頁/共76頁

七.術(shù)前準(zhǔn)備

備皮過敏試驗(yàn)青霉素皮試碘過敏試驗(yàn)第35頁/共76頁消毒

消毒-環(huán)氧乙烷第36頁/共76頁八．方法1.靜脈:(1)臨時起搏:

頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈。

第37頁/共76頁(2)永久起搏:

頭靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈。第38頁/共76頁鎖骨下靜脈穿刺法第39頁/共76頁心室起搏第40頁/共76頁心房起搏第41頁/共76頁雙腔起搏第42頁/共76頁2.定位:

(1).x線定位正位透視或拍片示電極監(jiān)尖端呈柔和弧形,接近膈肌,側(cè)位上電極尖端指向胸骨側(cè)。第43頁/共76頁定位(2).起搏閾值（起搏心房或心室的最低電壓或電流)最初起搏閾值在1mA或1.5V以內(nèi)。第44頁/共76頁定位(3).心腔內(nèi)心電圖心腔內(nèi)心電圖呈rS,S波深達(dá)6~10mV,ST段抬高3~5mV。第45頁/共76頁3.囊袋制作鎖骨中外1/3下方2cm,胸大肌肉表面第46頁/共76頁第47頁/共76頁起搏心電圖第48頁/共76頁第49頁/共76頁第50頁/共76頁房室順序起搏第51頁/共76頁九.術(shù)中注意事項(xiàng)(1).無菌操作

(2).心電監(jiān)護(hù)

(3).起搏電壓調(diào)至5V，觀察有無膈肌刺激。

(4).深呼吸和咳嗽，觀察心腔內(nèi)心電圖是否穩(wěn)定。第52頁/共76頁十.術(shù)后護(hù)理

(1).平臥或左側(cè)臥位;(2).心電監(jiān)護(hù)(3).切口沙袋壓迫止血6小時(4).應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

(5).避免接觸磁鐵和高頻電流第53頁/共76頁十一.并發(fā)癥

1.右心導(dǎo)管插管并發(fā)癥靜脈痙攣靜脈撕裂靜脈炎靜脈血栓形成

(2).血栓性靜脈炎,肺梗塞

(3).電極移位

(4).閾值升高

(5).膈肌痙攣

(6).心室穿孔

(7).脈沖發(fā)生器故障第54頁/共76頁2.感染操作時間過長消毒不嚴(yán)患者抵抗力低

Case1.外院安置起搏器后反復(fù)發(fā)熱3月余，超聲檢查發(fā)現(xiàn)三尖瓣處贅生物，直徑約3cm大小。外科手術(shù)后死亡。

Case2因心率慢在外院安置臨時人工心臟起搏器，術(shù)后發(fā)熱，超聲檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣處贅生物第55頁/共76頁第56頁/共76頁3.心律失常自身疾病導(dǎo)管刺激電、藥物作用

第57頁/共76頁4.穿刺并發(fā)癥氣胸血胸誤穿鎖骨下動脈

第58頁/共76頁5.電極移位發(fā)生率早年10－20％目前在1％左右表現(xiàn)為間歇性起搏，X線示電極移位。第59頁/共76頁6.閾值升高早期由于心內(nèi)膜水腫，局部炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為起搏信號不能起搏心臟處理：早期可程控起搏電壓后期－－調(diào)整電極位置第60頁/共76頁7.心肌穿孔發(fā)生率最高達(dá)3.8％與動作粗暴。導(dǎo)管質(zhì)地較硬和心室壁薄有關(guān)。診斷：心前區(qū)疼痛，心包摩摩擦音，心電圖示RBBB圖形。處理：重新調(diào)整電極位置。第61頁/共76頁第62頁/共76頁8.感知功能故障失感知－－病人自身起搏信號不能抑制起搏脈沖的發(fā)放，起搏器轉(zhuǎn)為VOO，或AOO。

過感知第63頁/共76頁第64頁/共76頁第65頁/共76頁9.脈沖發(fā)生器故障電子元件失效，電子線路失靈，10.電池耗竭。早期起搏器出現(xiàn)頻率奔放

第66頁/共76頁第67頁/共76頁11.起搏器綜合征第68頁/共76頁起搏器綜合征第69頁/共76頁12.起搏器介導(dǎo)的心動過速心室起搏，心室激動逆?zhèn)髦列姆?，即可被心房感知，?jīng)過房室延遲后觸發(fā)心室激動，心室起搏后再逆?zhèn)髦列姆?，心房電極感知后再又觸發(fā)心室激動。處理：改變起搏方式，VVI,或DVI第70頁/共76頁