肩袖損傷康復

關(guān)于肩袖損傷康復第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五概述肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙常見原因人口老齡化老年人積極參加體育運動沒有運動基礎(chǔ)的中青年運動量的把握不好占肩部病變的60%60歲以下，全層斷裂<6%60歲以上，全層斷裂20-30%70歲以上，全層斷裂50%（文獻報道）第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌等肌腱組織的總稱。解剖第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五Dugas的尸體研究顯示：岡山、岡下、小圓肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點的面積分別是1.55cm2、1.76cm2、和2.22cm2肩胛下肌在肱骨小結(jié)節(jié)止點面積是2.41cm2第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。岡下肌、小圓肌-------外旋，抑制肱骨頭上移、后移肩胛下肌-----內(nèi)旋，保護肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定岡上肌壓抑、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩袖功能第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五功能肩關(guān)節(jié)外展力量：肩袖占1/3--1/2外旋：80%第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肩袖損傷的原因肩峰下撞擊學說內(nèi)撞擊學說退變學說創(chuàng)傷學說第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肩峰下撞擊學說Neer認為：肩關(guān)節(jié)前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前1/3和喙肩韌帶發(fā)生撞擊。他認為：95%的肩袖撕裂（不是損傷）是因為肩峰下撞擊造成的。核心原因是隨著年齡增大，與三角肌相比，肩袖肌力下降更為明顯，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)撞擊學說肩關(guān)節(jié)外展90度并極度外旋時，肩袖關(guān)節(jié)側(cè)近止點部與后上盂唇發(fā)生撞擊第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五退變學說肩袖撕裂最常發(fā)生在距肱骨止點1cm區(qū)域位于肩胛上下動脈分支、旋肱前動脈分支交界處，缺乏血供肌腱損傷后難以自行修復，進而斷裂第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五創(chuàng)傷學說運動、職業(yè)過度使用肩關(guān)節(jié)重復肩上水平動作第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五損傷分類Neer分類：I度：肩袖組織出血、水腫II度：肩袖組織纖維化III度：肩袖撕裂（部分、全層）第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五癥狀肩部疼痛、力量下降、活動受限部分會出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬最容易痛的地方是肩峰下或前外側(cè)，原因是因為岡上肌是肩部四周力量集中的交叉點。尤其是在肩部外展活動頻繁時，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷。第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

臨床診斷臨床表現(xiàn)體格檢查實驗室檢查鑒別診斷第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)(1)外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史。(2)疼痛與壓痛：急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。

第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五(3)功能障礙：肩袖斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。但被動活動范圍無明顯受限。(4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。(5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關(guān)節(jié)活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.壓痛：大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，根據(jù)壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。2.彈響：肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時則彈響，尤其完全破裂者更為明顯。3.疼痛弧：部分破裂者肩關(guān)節(jié)外展60°～

120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。

體格檢查第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五4.裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，日久同現(xiàn)岡上肌、岡下肌失用性萎縮。6.關(guān)節(jié)活動異常：肩袖破裂較大時患臂不能外展，而由聳肩活動代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動并旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動異常，同時抗阻力外展力量減弱。

第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五特殊查體岡上?。簩霞≡囼灒↗obe’stest）和降臂試驗岡下肌和小圓?。和庹?0o或中立位外旋抗阻肩胛下肌：Lift-offtest撞擊試驗：Hawkinsimpingementtest第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五岡上肌試驗（Jobe’stest）方法：病人坐位，肩外展90度，檢查者施力令病人在此姿勢下，做外展的等長收縮動作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩內(nèi)旋使拇指向下，此時上肢與肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等長收縮）。再令病人肩外展45度，其他同上，再測一次，排除因為夾擠現(xiàn)象而導致的疼痛結(jié)果：抗阻出現(xiàn)疼痛或無力為陽性，表示岡上肌受傷。若在45度外展姿勢下，其疼痛程度減輕或消失，要懷疑三角肌滑囊是否被夾擠第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五Jobe’test

（岡上肌試驗）第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五DropArmTest（降臂試驗)此試驗為評價岡上肌損傷附屬評價試驗技術(shù)。方法：病人坐或站立位，將肩外展到底，然后要求病人慢慢將手放下。結(jié)果：

1）若能慢慢放下到身旁，表示岡上肌沒問題。

2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位陽性，表示岡上肌受損。第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五Lift-offtest（肩胛下肌）方法：手背（手掌向后）至腰背部，用力后推。結(jié)果：無力或疼痛為肩胛下肌損傷。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五Hawkinsimpingementtest

（撞擊試驗）

Hawkins撞擊試驗：此試驗主要是評價岡上肌是否受擠壓。方法：病人坐位屈肩屈肘90度。檢查者用力內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣。結(jié)果：若有疼痛，表明岡上肌受擠壓。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查X光：無特異性關(guān)節(jié)造影：盂肱關(guān)節(jié)腔的造影對肩袖完全斷裂是一種十分可靠的診斷方法，但對肩袖的部分性斷裂則不能作出正確診斷。CT檢查：單獨使用CT檢查對肩袖病變的診斷意義不大磁共振成像：高的敏感性導致較高的假陽性率超聲診斷方法：超聲診斷是篩檢肩袖疾病的一個好方法。關(guān)節(jié)鏡診斷第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷頸椎病肩周炎胸廓出口綜合癥......第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五臨床治療治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)療法。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（1）肩袖挫傷的治療

包括休息、三角巾懸吊、制動2～3周，同時局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復訓練。

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五（2）肩袖斷裂急性期仰臥位，上肢零位(zeroposition)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續(xù)時間3周。牽引的同時做床邊物理治療，2周后，每天間斷解除牽引2～3次，做肩、肘部功能練習，防止關(guān)節(jié)僵硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進盂肱關(guān)節(jié)功能的康復。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療適應(yīng)證：患者癥狀明顯，影響日常生活或運動，經(jīng)正規(guī)保守治療3-6月效果不佳肩袖撕裂第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后康復治療計劃

重點練習三組肌肉：壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第一周

住院（大約術(shù)后1～2天）

第1天

1、

開始肘腕關(guān)節(jié)和手的主動活動度訓練

2、

冰敷以減輕腫脹和炎癥

3、

觀察手的腫脹情況

4、

指導病人正確使用支具、外展架等家庭第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五指導病人在家中鍛煉

1、

肘腕關(guān)節(jié)和手的主動活動度訓練

2、

安排定期門診復診

3、

手臂鐘擺運動

4、

肩關(guān)節(jié)外展被動活動度訓練（小于90度）

5、

肩關(guān)節(jié)前屈被動活動度訓練（小于90度），術(shù)后3～5天可淋浴第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1～3周（8～21天）

目標：術(shù)后2～4周被動活動度達到130度（術(shù)后3～4周內(nèi)不要主動活動度訓練）

1、

外展被動活動度訓練至肩關(guān)節(jié)平面

2、

繼續(xù)鐘擺運動

3、

冰敷每次15～20分鐘，一天1～2次

4、

避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五4～6周

目標：主動被動活動度進一步增大，開始力量訓練

1、

繼續(xù)被動活動度訓練

2、

開始主動活動度訓練，包括在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈、外展，不負重內(nèi)外旋，開始手臂過頂鍛煉（有些病人主動活動度訓練推遲至術(shù)后6周），以上訓練最好在鏡子前進行

3、

不要上舉重物第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五6～8周

1、繼續(xù)主動活動度訓練

2、允許病人使用手臂進行日常活動，手臂在身體前面、肩關(guān)節(jié)平面以下第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五8～10周

1、繼續(xù)活動度訓練

2、避免撞擊第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五10～12周

目標：12周恢復完全活動度

1、90%活動度

2、繼續(xù)力量訓練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌

3、可以開始打高爾夫等運動（運動員可以恢復低強度訓練）第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五5～6月

1、投擲等力量訓練，恢復肩關(guān)節(jié)力度第