胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術治療

關于胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術治療第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術經(jīng)皮技術經(jīng)皮椎體成形術經(jīng)皮椎弓根螺釘技術內鏡技術胸腔鏡下胸腰椎骨折復位固定術椎間盤鏡下胸腰椎骨折復位固定術第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮椎體成形術經(jīng)皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)展歷史1984年法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術1990年Deramong將經(jīng)皮椎體成形術應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強化椎體的作用--開創(chuàng)了胸腰椎骨折治療新紀元第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)展歷史1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術引進美國治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學和骨外科學界廣泛認同。1994年Wong和Reiley等設計球囊擴張后凸成形術（經(jīng)皮椎體后凸成形術）第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮椎體后凸成形術在椎體成形基礎上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五椎體后凸成形術第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮椎體后凸成形術的優(yōu)點椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%>90%穩(wěn)定骨折可可矯正后凸畸形不可可恢復椎體高度差好骨水泥注入高壓注入低壓注入骨水泥滲漏率較高較低第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)痛機制患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動調配的灌注劑中的未聚合的單體有細胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術適應癥最佳適應癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質疏松性壓縮骨折第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術適應癥其它適應癥：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五絕對禁忌癥無癥狀的穩(wěn)定性骨折其他治療方法有效者對骨量減少但無急性骨折跡象者的預防性應用靶椎體骨髓炎無骨質疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對骨水泥或顯影劑過敏者第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五相對禁忌癥與椎體壓縮無關的神經(jīng)壓迫引起的根性痛彌漫性腰背痛，影像學和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。體質虛弱，不能較長時間俯臥而難以難受手術者脊柱骨折造成椎管容積變小椎體后壁骨質破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，無安全穿刺入路者第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五隨治療經(jīng)驗的積累與技術的推廣從前的禁忌癥也可變?yōu)檫m應癥第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五術前準備——確定責任椎體X-ray難以判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時期，并非每個被壓縮椎體都是責任椎體，需要手術治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術椎體時起重要作用第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五不同時期椎體骨折表現(xiàn)急性期或亞急性期（1月內）：T1WI呈低信號，T2WI呈高信號慢性期（1月后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五當椎體T1WI、T2WI無信號改變，說明椎體骨折已愈合，無手術指征。對于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號改變者應考慮為責任椎體，有手術指征。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術時機選擇早期：多數(shù)學者主張保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術。近來：越來越多學者主張一旦明確診斷盡快行椎體成形術，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內恢復正常生活。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五手術入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五進針點選擇椎體定位：正側位脊柱呈標準正位：左右兩側椎弓根投影對稱，棘突投影位于椎體正中央進針點：椎弓根外側緣中點略偏足側的體表投影向外旁開1.5-2cm。進針方向：與矢狀面成

10°-15°第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五進針過程側位正位針尖位置椎弓根的1/2椎弓根影的中線處椎體后緣椎弓根的內側緣椎體前中1/3交界處椎體中線略偏對側第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五建立操作通道骨鉆建立通道：鉆頭尖到達椎體前1/3處鉆動骨鉆時可聞及鉆動骨質的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器探測，證實椎體前緣皮質未破第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五球囊擴張

放入可擴張球囊，確保球囊位于椎體內（擴張前透視）擴張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時時觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5ml，透視至椎體擴張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制15個大氣壓左右。注意：擴張球囊時對側骨鉆要抽出第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五球囊停止加壓指征：終板抬高達到預期高度時球囊靠近骨皮質或終板時對比劑已注入4ML擴張壓力已達到15個大氣壓左右第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五注入骨水泥準備四個骨水泥注入器骨水泥呈牙膏狀開始注入C臂機透視監(jiān)視填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時轉動，至撞擊聲清脆時可拔出第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五灌注骨水泥注意事項骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向周圍擴散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導管堵塞實踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團狀期的早期為注射的良好時機第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五灌注骨水泥注意事項注射過程應在透視下進行，骨水泥到達椎體后1/5時應減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體后緣時應立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關系。因此，在灌注骨水泥時應適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會使骨水泥滲漏的風險增高。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五術后處理患者的搬運：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉，回病房后仰臥4-6小時，以確保骨水泥充分凝固對癥處理：術后1-4天內如穿刺局部及椎體內疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應，可用非甾體類抗炎藥第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五功能鍛煉椎體成形術后1-2天鼓勵患者在床上做肢體屈伸運動—鍛煉肌肉力量和關節(jié)活動度術后第3天鼓勵患者下床行走，以患者耐受為原則，逐漸增加強度和時間第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-骨水泥滲漏

危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)和血管擴散入肺原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術者缺乏耐心避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-感染

表現(xiàn)：術后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴格第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-再骨折

流行病學：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎疾病骨質疏松癥有關治療：抗骨質疏松治療第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-一過性疼痛加重及發(fā)熱

原因：可能與手術過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應有關處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內疼痛緩解第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-肋骨骨折

原因：穿刺過程中胸廓被擠壓預防：穿刺過程中使用小錘將導針輕輕敲入第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-神經(jīng)根癥狀

原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個別病例用藥物難以解除需手術摘除椎間孔水泥第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥-有癥狀的肺栓塞

原因：由于過多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈處理：呼吸科協(xié)助處理，包括藥物治療和抗凝治療第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五部分病例第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五部分病例第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮椎弓根螺釘技術開放椎弓根螺釘技術：椎旁肌肉韌帶廣泛剝離，肌肉易發(fā)生缺血壞死和纖維化，術后易長期腰背部疼痛、僵硬經(jīng)皮椎弓根螺釘技術：切口小、手術范圍小、損傷的組織少、出血少、疼痛輕以及術后康復快第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五適應證退行性腰椎間盤突出伴節(jié)段腰椎不穩(wěn)者;Ⅰ、Ⅱ度以內的腰椎滑脫癥;椎間盤源性腰痛;合并椎管狹窄的腰椎間盤突出癥。通常是經(jīng)前路椎間融合或后路的內鏡下減壓后再行經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定手術。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五禁忌證嚴重心肺疾病的老年患者嚴重的骨質疏松的患者明顯的腰椎或胸腰椎脊柱側凸患者椎弓根發(fā)育不良患者術前定位不明確的患者其他如：峽部裂，椎體滑脫Ⅱ度及以上，二次手術局部粘連嚴重等。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五技術要點(a)C臂機透視確認椎弓根位置(b)經(jīng)皮膚切口將jamshidi針沿椎弓根外側壁進入，向椎體內前進20-25mm，確保針尖未進椎管第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五