胎兒生長受限的診斷與治療

關(guān)于胎兒生長受限的診斷與治療第1頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五胎兒生長受限（fetalgrowthrestricton,FGR）是指孕37周后，胎兒的出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的2個標準差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，是圍生期主要并發(fā)癥之一。本病發(fā)病率15%，其圍生期患病率和死亡率均高于正常體重兒，遠期還能影響兒童和青春期體能和智力的發(fā)育。因此。早期診斷、早期治療對于胎兒生長受限具有尤為重要的意義。

第2頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五1、病史采集要點：（1）核實胎齡。月經(jīng)周期是否規(guī)則，妊娠早期超聲測量的胎兒頭臀徑或雙頂徑。（2）FGRC出現(xiàn)的時間，是否隨孕周增長而進行性加重。（3）注意詢問導(dǎo)致FGR的高危因素。不良妊娠史和分娩史，孕期是否接觸致畸物質(zhì)如放射線，孕早期有無病毒感染，飲食習慣，有無吸煙飲酒，有無妊娠合并癥如妊娠期高血壓疾病、心臟病、糖尿病、感染性疾病等。第3頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五2、體格檢查要點：（1）一般情況發(fā)育、營養(yǎng)狀況、血壓、連續(xù)監(jiān)測孕婦體重變化。（2）產(chǎn)科檢查。①宮高、腹圍增長情況，是否低于相應(yīng)孕周正常值第10百分位數(shù)，連續(xù)3周小于第10百分位數(shù)為篩選FGR的指標。胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高（cm)-3*（月份+1），當發(fā)育指數(shù)〈-3提示FGR的可能。②子宮形態(tài)有無異常。③胎位有無異常，胎心音是否正常。第4頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五3、輔助檢查要點：（1）實驗室檢查。①血、尿常規(guī)有無貧血，紅細胞壓積是否升高，有無尿蛋白。②血生化有無低蛋白血癥，血糖是否正常。③抗心磷脂抗體：若為陽性要注意復(fù)查以確診是否有抗心磷脂抗體綜合征。④母血HPL和尿/血E3：了解胎盤功能。第5頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五3、輔助檢查要點：（2）超聲檢查。通過測量早孕期妊娠囊大小以及頭臀徑評估胎齡，測量雙頂徑、胸圍、腹圍、頭圍、股骨等生長指標，判斷胎兒宮內(nèi)生長情況，估計胎兒體重。

第6頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五4、診斷要點病史：詳細詢問月經(jīng)情況以及早期檢查確定胎兒確切胎齡。孕婦營養(yǎng)攝入不足、子宮胎盤灌注不足、胎盤功能低下是FGR的主要原因，應(yīng)注意詢問相關(guān)病史，了解孕期中相關(guān)的檢查結(jié)果以及有無妊娠合并癥及并發(fā)癥，有無不良妊娠及分娩史。第7頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五4.2、臨床表現(xiàn)：（1）宮高、腹圍若連續(xù)3周小于第10百分位數(shù)應(yīng)考慮FGR的可能。（2）胎兒發(fā)育指數(shù)：當發(fā)育指數(shù)〈-3提示FGR的可能。（3）新生兒體重：胎兒娩出后測體重，低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。第8頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五4.3、輔助檢查：（1）超聲檢查：①胎兒頭圍與腹圍比值（HC/AC)小于或大于正常值兩個標準差以上時，應(yīng)考慮非對稱性的FGR可能。②胎兒雙頂徑（BPD)每周增長小于2.0mm，或每3周增長小于4.0mm，或每4周小于6.0mm,妊娠晚期每周增長小于1.7mm,考慮FGR。③估計胎兒體重小于正常平均值第10百分位數(shù)應(yīng)考慮FGR的可能。④超聲多普勒妊娠晚期臍動脈比值大于3，大腦中動脈p1降低提示胎盤胎兒供血不足羊水量和胎盤成熟度羊水過少、胎盤鈣化提示胎盤代謝功能減退，母血HPL和尿血E3，母血HPL值與胎兒體重呈正相關(guān)，HPL3ngL時，胎兒體重低于同孕齡平均體重的第10百分位數(shù)。第9頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五5、胎兒生長受限的預(yù)防與治療：FGR的病因復(fù)雜，有許多病例病因尚不明，發(fā)病機理有待研究，但有研究表明，F(xiàn)GR的治療在孕32周前開始治療療效最佳，孕36周后因胎盤老化。療效較差。由于大多數(shù)FGR的主要病理生理改變?yōu)樽訉m胎盤血液循環(huán)障礙。因此，臨床上主要在休息及加強營養(yǎng)、吸確氧、補充微量元素的基礎(chǔ)上，加以擴容、抗凝、活血化瘀及應(yīng)用子宮松弛劑和血管活性藥物來增加胎盤血供，改善子宮胎盤血供來加以預(yù)防和治療FGR第10頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五5、胎兒生長受限的預(yù)防與治療：（1）營養(yǎng)和維生素、微量元素的補充。FGR孕婦補充必需脂肪酸可增加新生兒的平均體重，必需的脂肪酸在孕28-34周后應(yīng)用的效果更好。維生素、微量元素參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉(zhuǎn)運和蛋白質(zhì)代謝等，是胎兒生長發(fā)育必須的重要物質(zhì)。有系統(tǒng)評價顯示孕期使用維生素B6可能影響新生兒體重。大量隨機對照實驗顯示，孕前到孕12周前使用葉酸可降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。ACOG目前推薦對高危孕婦予葉酸4mg口服，低危孕婦予葉酸0.4mg，目前尚無資料顯示孕期應(yīng)用其他維生素對胎兒體重存在風險。第11頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五5、胎兒生長受限的預(yù)防與治療：（2）小劑量阿司匹林和肝素的應(yīng)用。小劑量的阿司匹林對母親和胎兒均較安全，且能選擇性抑制血栓素A2(TXA2)的產(chǎn)生，使得PGI2占優(yōu)勢，糾正子宮胎盤血管中PGI2/TXA2比值，促進子宮胎盤循環(huán)的血供。臨床上亦采用輸液療法來預(yù)防FGR，通過輸注低分子右旋糖酐及加用活血化瘀的中藥（如丹參），疏通微循環(huán)均取得了較好的效果。另外應(yīng)用肝素來改善血液高凝狀態(tài)，降低血液粘稠度，保護血管內(nèi)皮細胞，使子宮胎盤血液循環(huán)得到改善，并且肝素不通過胎盤，不致畸，通過掌握其合適的劑量來防止出血等副反應(yīng)亦使肝第12頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五5、胎兒生長受限的預(yù)防與治療：素在臨床上治療FGR的位置越發(fā)重要。余艷紅等在常規(guī)左側(cè)臥位休息及加強營養(yǎng)、吸氧、補充微量元素的基礎(chǔ)上，使用標準肝素靜脈滴注或低分子肝素皮下注射均較臨床上常用的輸液療法（即輸注低分子右旋糖酐加丹參）療效顯著。最近國外學(xué)者則通過補充氨基酸（通常為L-精氨酸）來減少FGR發(fā)生.究其機理L-精氨酸在一氧化碳合酶的作用下，使內(nèi)源性NO產(chǎn)生增多，而NO為細胞間信息交換的重要信使?？蓡右幌盗猩頇C制，擴張子宮胎盤血管，改善胎盤血供來預(yù)防和治療FGR。第13頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五5、胎兒生長受限的預(yù)防與治療：

綜上所述，F(xiàn)GR是圍產(chǎn)期胎兒發(fā)病和死亡的重要原因，其早期診斷和早期治療對改善胎兒預(yù)后、提高生存質(zhì)量具有非常重要的意義。尚需我們進一步的研究。第14頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五6、適時終止妊娠繼續(xù)妊娠的指征：（1）宮內(nèi)監(jiān)護情況良好；（2）胎盤功能正常（3）；妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥，可以在密切監(jiān)護下妊娠至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。第15頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五6、適時終止妊娠終止妊娠的指征：（1）治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護反應(yīng)差，胎兒生物物理評分4-6分，應(yīng)盡快終止妊娠；（2）有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化；胎兒停止生長3周以上；（3）在治療中妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將在危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；（4）胎兒未足月，應(yīng)當積極促肺成熟后再終止妊娠，可在終止妊娠前2d，肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促進胎兒肺成熟度。同時應(yīng)密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況。

第16頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五6、適時終止妊娠分娩方式選擇：

FGR的胎兒對缺氧的耐受力差，胎兒、胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道產(chǎn)：經(jīng)治療，胎兒在宮內(nèi)情況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，Bishop評分宮頸成熟》7分，羊水量及胎位正常，無其他禁忌癥者可以經(jīng)陰道分娩。胎兒難以存活，無剖宮產(chǎn)指征的的予以引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第17頁，共19頁，2023年，2月20日，星期五7、新生兒的處理：FGR兒容易發(fā)生胎糞吸入綜合征。因此分娩時應(yīng)做好新生兒窒息急救及復(fù)蘇的各項準備，當胎頭娩出時，應(yīng)吸凈口鼻腔的羊水及粘液