急診醫(yī)學(xué)課件 心衰呼衰腎衰診斷搶救治療措施

第一節(jié)

急性心力衰竭第八章臟器功能衰竭當(dāng)前1頁，總共113頁。

概述

1

病因和分類

2

臨床特點及診斷

3

治療

4

主要教學(xué)內(nèi)容

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前2頁，總共113頁。

概述

1

心力衰竭是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退，使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前3頁，總共113頁。

病因及分類

2病因心臟性病因

?風(fēng)心病

?冠心病

?先心病

?心肌病變

?心包病變

?嚴(yán)重心律失常

?藥物作用

非心臟病因

?高血壓

?肺部疾病

?大血管畸形

?輸血輸液過量

?藥物作用

?其他

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前4頁，總共113頁。

病因及分類

2心衰分類

低排高排

左右全心

收縮性舒張性急性慢性

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前5頁，總共113頁。

?急性心衰：

?

在原有心臟病的基礎(chǔ)上如有加重心臟負(fù)擔(dān)的誘因使排血量銳減，如風(fēng)心病、高心?。?心臟原無病理改變，在遇到一些非心臟性病因當(dāng)期程度超過了心臟的代償能力也可驟發(fā)急性心衰，如血容量劇增周圍血管強烈收縮等。??低排血量和高排血量性心衰：

?

凡心力衰竭伴心排血量下降者，稱為低排血量性心力衰竭，如風(fēng)心病、冠心病、心肌病及各種先天性心臟病；

?凡心力衰竭伴心排血量增多者，稱為高排血性心力衰竭，如甲亢、貧血、動靜脈瘺等。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前6頁，總共113頁。

???左、右或全心衰竭：

?左心衰竭：凡左側(cè)心臟病變或非心臟性病因主要影響左側(cè)心臟時，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主動脈病變、體循環(huán)血壓急劇升高等，主要導(dǎo)致急性肺淤血和急性肺水腫；

?

右心衰竭：凡肺部病變使右心壓力負(fù)荷過度，或心臟病變使右心容量負(fù)荷過重，或右心室收縮性受到抑制，均可出現(xiàn)右心衰竭。主要表現(xiàn)為面部淤紫、頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢浮腫，甚至出現(xiàn)腹水；

?

全心衰竭：通常是在左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，此外某些特殊病因也可導(dǎo)致全心衰竭，如急性心包填塞等。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前7頁，總共113頁。????舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭：

?由于心肌收縮力減弱，是新排血量不能滿足代謝的需要為收縮性心力衰竭，見于擴張性心肌病等；

?由于舒張功能損害導(dǎo)致心室接受回心血量的功能受損心排血量尚能滿足代謝的需要，但引不起正常的充盈壓的升高，為舒張性心力衰竭，見于肥厚性心肌病心內(nèi)膜纖維化；創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前8頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

31急性肺水腫

呼吸困難，端坐呼吸，頻率增快，口唇發(fā)紺，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音和濕羅音，心率增快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律。2心排血量降低早期血壓可升高，以后血壓降低，休克，周圍循環(huán)差，皮膚濕冷，煩躁不安，神志模糊，少尿等。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前9頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

33輔助檢查

（1）X線檢查：?心臟擴大心胸比例增高；?肺水腫時兩肺出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影。（2）動脈血氣分析：

?早期為低氧血癥和代謝性酸中毒,二氧化碳分壓降低；

?病情晚期二氧化碳分壓升高。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前10頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

34診斷依據(jù)

（1）確立診斷：

?主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難頸靜脈怒張啰音急性肺水腫中心靜脈壓＞16cmH2O肝頸靜脈回流征陽性；

?次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽勞力性呼吸困難肺活量降低1/3心動過速＞129次/分肝腫大胸腹腔積液踝關(guān)節(jié)水腫。

?兩項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項次要標(biāo)準(zhǔn)即可確立診斷創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前11頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

34診斷依據(jù)

（2）病因診斷：

?必須查明導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)病因及誘因；

（3）鑒別診斷：

?左心衰竭常與下列情況鑒別：非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、急性肺部感染等。

?右心衰竭常與下列疾病鑒別：心包疾病、腎疾病、肝硬化、周圍靜脈疾病。

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前12頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

34診斷依據(jù)

（4）臨床監(jiān)測：

?生化檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能檢查；

?心電圖及超聲心動圖；

?

血流動力學(xué)檢查包括MAP、CVP、RAP、PC-WP、PAP、PVR、及SI、CI、SvO2、SVR等；

?必要時可作心血管造影。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前13頁，總共113頁。

治療原則

4采取坐位或半坐位、雙足下垂、必要時輪流結(jié)扎四肢、以減少靜脈回流；?體位：采用面罩通氣或氣管插管正壓通氣，氧流量4——6L/min；?糾正缺氧：嗎啡5—10mg皮下或肌肉注射，緊急情況時可靜脈注射3—5mg；?鎮(zhèn)靜：創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前14頁，總共113頁。

治療原則

4速尿20—40mgV10分鐘出現(xiàn)血管擴張作用,15分鐘發(fā)揮利尿作用；?利尿劑：0.25g用20ml液體稀釋后緩慢靜推，有緩解支氣管痙攣、增強心肌收縮力、擴張外周血管作用；?氨茶堿：硝酸甘油片0.3—0.6mg舌下含化，硝酸甘油10μg/min開始，靜脈滴注；?血管擴張劑：創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前15頁，總共113頁。

治療原則

4西地蘭0.2—0.4mg靜脈緩慢推注；非洋地黃類有：多巴胺多巴酚丁胺等；?強心劑：地米5—10mg/次或氫考100—200mg/次靜脈滴注；早期、足量應(yīng)用；?激素療法：創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前16頁，總共113頁。

治療原則

4如治療肺部感染；控制高血壓；消除心律失常等；?去除病因：主動脈內(nèi)球囊反搏；心臟起搏器。?其他：創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前17頁，總共113頁。第二節(jié)

急性呼吸衰竭第八章臟器功能衰竭當(dāng)前18頁，總共113頁。

概述

1

病因和分類

2

臨床特點及診斷

3

治療

4

主要教學(xué)內(nèi)容

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前19頁，總共113頁。

概述

1

急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因?qū)е路瓮猓ê停┗驌Q氣功能急劇下降,產(chǎn)生缺氧（和）或二氧化碳潴留。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前20頁，總共113頁。肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前21頁，總共113頁。

組織換氣過程

體循環(huán)毛細(xì)血管動脈端靜脈端PO2=100mmHgPCO2=40mmHgPO2=40mmHgPCO2=46mmHgPO2=30mmHgPCO2=50mmHg組織細(xì)胞O2O2O2CO2CO2CO2創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前22頁，總共113頁。

病因及分類

2病因?呼吸道疾病

異物吸入；喉頭水腫支氣管哮喘腫瘤壓迫等

?神經(jīng)肌肉病變：腦卒中、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、藥物中毒等抑制呼吸中樞。

?胸廓疾病胸部外傷張力性氣胸肺栓塞大量胸腔積液?肺實質(zhì)疾病呼吸窘迫綜合癥、重癥肺炎、吸入毒性氣體等

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前23頁，總共113頁。

病因及分類2呼衰分類

?

Ⅰ型呼衰：?

Ⅱ型呼衰：?急性呼衰：?慢性呼衰：?中樞性呼衰：?外周性呼衰：?通氣性呼衰：?換氣性呼衰：Ⅰ型：低氧血癥，二氧化碳分壓正常或降低；Ⅱ型：低氧血癥伴二氧化碳潴留。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前24頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3表現(xiàn)

其他

低氧血癥

高碳酸血癥創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前25頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext1神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

?

輕度缺氧：頭痛、激動、思維紊亂、定向力下降、運動不協(xié)調(diào)；

?

重度缺氧：煩躁不安、譫妄、抽搐、意識喪失、昏迷、死亡。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前26頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext2循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：

?

心血管：心率增快、血壓升高、心律失常、周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏；

?肺血管：缺氧肺小動脈收縮通氣血流比例異常；嚴(yán)重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高右心衰。

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前27頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：

呼吸中樞興奮、呼吸困難、呼吸頻率增快、鼻翼煽動、三凹現(xiàn)象、呼吸變淺、變慢、停止；4、皮膚黏膜：紫紺,取決于缺氧程度血紅蛋白量及心功能等因素的影響。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前28頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext5、凝血功能：DIC；6、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害；7、腎功能：少尿、氮質(zhì)血癥;8、代謝：代謝性酸中度；創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前29頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3二高碳酸血癥ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管擴張、血流量增加、顱壓升高，頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸壓制、撲翼樣震顫；2、心血管系統(tǒng)：血管擴張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降；3、呼吸系統(tǒng)：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前30頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3三其他ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

?皮膚黏膜：PaO2＜50mmHg，紫紺；?血液：慢性缺氧刺激造血（代償性）急性缺氧,凝血障礙致DIC；

?消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痙攣，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高；?腎臟：缺氧引起腎血管收縮致蛋白尿血尿素氮升高等腎功異常的表現(xiàn)。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前31頁，總共113頁。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前32頁，總共113頁。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前33頁，總共113頁。

臨床特點及診斷

3四輔助檢查ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

X線胸片動脈血氣分析血常規(guī)、生化檢查心電圖、超聲心動圖檢查肺功能檢查輔助檢查

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前34頁，總共113頁。

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸

影像學(xué)檢查：包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等。有助于肺部感染、腫瘤以及胸廓、胸膜疾病的診斷，分析引起呼吸衰竭的原因創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前35頁，總共113頁。心電圖、超聲心動圖檢查創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前36頁，總共113頁。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前37頁，總共113頁。血氣分析：PaO2＜60mmHg,PaCO2正?；蚪档蜑棰裥秃粑ソ?；PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前38頁，總共113頁。

治療

4

一呼吸支持療法：

1、保持氣道通暢：（1）解除氣道痙攣：β2受體激動劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。（2）促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。（3）氣管插管、氣管切開創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前39頁，總共113頁。

治療

4

一呼吸支持療法：

2、氧療（1）鼻導(dǎo)管吸氧（2）面罩吸氧（3）儲氣囊面罩吸氧（4）加壓控制通氣創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前40頁，總共113頁。

治療

4

一呼吸支持療法：

3、機械通氣常用通氣模式（1）控制通氣（CMV)（2）輔助/控制通氣（A/CMV)（3）間隙指令通氣（IMV),同步間隙指令通（IMV,SIMV)（4）壓力支持通氣（PSV）（5）呼氣末正壓（PEEP）創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前41頁，總共113頁。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前42頁，總共113頁。

治療

4

二控制感染：

?

病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)+藥敏。

?用藥物：頭孢他啶、哌拉西林、替卡西林、克拉維酸、哌拉西林、他唑巴坦、頭孢哌酮、舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬古霉素。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前43頁，總共113頁。

治療

4

三呼吸興奮劑的應(yīng)用：

?通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進(jìn)患者清醒和自主咳痰，

?有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCO275~80mmHg時可應(yīng)用。

?常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前44頁，總共113頁。

治療

4四其他：

?解除呼吸道梗阻、控制感染、糾正心衰等；

?皮質(zhì)激素的應(yīng)用：減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注意并發(fā)癥。

?糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：

?治療原發(fā)病和糾正呼衰；

?補液與脫水處理；

?呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理，pH7.2可適當(dāng)補5%NaCO3；

?補鉀、補氯。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前45頁，總共113頁。

治療

4四其他：

?心力衰竭的治療：利尿劑、強心劑、血管擴張劑、抗心律失常藥。

?消化道出血的防治：糾正缺氧與CO2潴留、慎用對胃刺激性藥物、制酸劑、補充血容量。?營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前46頁，總共113頁。第三節(jié)

急性腎衰竭第八章臟器功能衰竭當(dāng)前47頁，總共113頁。

概述

1

病因和分類

2

臨床特點及診斷

3

治療

4

主要教學(xué)內(nèi)容

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前48頁，總共113頁。

概述

1急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間（數(shù)小時或數(shù)天）內(nèi)急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前49頁，總共113頁。病因及分類2A腎前性急性腎衰

?血容量不足（大出血、脫水、休克）?心輸出量下降（嚴(yán)重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺動脈高壓、肺栓塞）?腎血流低灌注（肝腎綜合征、嚴(yán)重感染、膿毒癥、過敏性休克、藥物）。

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前50頁，總共113頁。病因及分類2B腎性急性腎衰

腎小管病變：缺氧、缺血、腎毒性藥物、異型輸血、高鈣血癥，均可引起腎小管損害；腎小球疾患：各種腎小球腎炎、急性彌漫性狼瘡性腎炎：腎間質(zhì)疾患：創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前51頁，總共113頁。病因及分類2C腎后性急性腎衰

尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、磺胺、尿酸結(jié)晶等。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前52頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3少尿型急性腎衰分為非少尿型（尿量>500ml/d）高代謝型

少尿期少尿型分三期多尿期恢復(fù)期

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前53頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3

1一般為7～14天，有時可長達(dá)1個月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。是整個病程的主要階段；一少尿期：

2尿量明顯減少：少于400ml/d為少尿，少于100ml為無尿；

3水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

三高、三低、二中毒

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前54頁，總共113頁。

高鉀血癥

高鎂血癥

高磷血癥

三高

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前55頁，總共113頁。

高鈣血癥

高鈉血癥

高氯血癥

三低

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前56頁，總共113頁。水中毒酸中毒

二中毒創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前57頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3一少尿期：

消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、出血等；

呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、憋氣、胸痛；

心血管系統(tǒng)：血壓升高、心律失常、心衰竭、心包積液；

4尿毒癥癥狀；創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前58頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3一少尿期：

神經(jīng)系統(tǒng)：定向障礙、淡漠,

嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、

昏迷

；

血液系統(tǒng)：輕度貧血，皮膚粘膜出血；

4尿毒癥癥狀；創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前59頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3二多尿期：24小時尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000ml以上。一般歷時1——3周。（1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚未健全（2）少尿或無尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起滲透利尿作用（3）電解質(zhì)和水潴留過多機理創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前60頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3二多尿期：表現(xiàn)：尿量增多，病人可出現(xiàn)脫水，血壓下降，血尿素氮、肌酐仍可進(jìn)一步升高，并可能出現(xiàn)感染、其他臟器功能衰竭等并發(fā)癥。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前61頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3三恢復(fù)期：

腎小球濾過功能多在3-6月內(nèi)恢復(fù)正常，部分腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前62頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3（一）血液檢查

四輔助檢查：1輕、中度貧血；2血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L，肌酐升高>44.2------176.8μmol/d；3血清鉀≥5.5mmol/L；4血pH值＜7.35；5血碳酸氫根＜20mmol/L；6低血鈉<130mmol/L------稀釋性；7低血鈣；8高血磷、鎂；創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前63頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3（二）尿液檢查

四輔助檢查：

1尿蛋白+～++2尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞；3尿比重降低，多＜1.015；4尿滲透濃度＜350mmol/L；5尿鈉增高，２０～６０mmol/L；6腎衰指數(shù)：>1。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前64頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3（三）影像學(xué)檢查

四輔助檢查：

1尿路超聲：可了解腎臟大小結(jié)構(gòu)有無結(jié)石及腎盂積水等；2放射性核素檢查：腎圖腎掃描對少尿鑒別診斷有幫助；3腎血管造影：適用于腎血管因素造成的急性腎衰。4逆行性腎盂造影：用于高度懷疑梗阻性無尿；5KUB；6IVP；7CT。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前65頁，總共113頁。臨床表現(xiàn)及診斷3（四）腎穿刺活檢檢查

四輔助檢查：

在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前66頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

預(yù)防

去除誘發(fā)因素利尿沖刷治療藥物治療迅速糾正休克、恢復(fù)有效循環(huán)血量、縮短腎臟缺血時間有、效控制感染、慎用腎毒性藥物；應(yīng)用甘露醇、速尿等利尿劑,可增加尿量,減少腎小管堵塞,降低管內(nèi)壓,增加腎小球濾過濾；

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI卡托普利）；前列腺素E；鈣離子拮抗劑（維拉帕米硝苯地平）。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前67頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

治療

少尿期多尿期恢復(fù)期創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前68頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前69頁，總共113頁。預(yù)防和治療3（一）去除病因、治療原發(fā)?。?/p>

1.

糾正血容量不足、抗休克、抗感染、強心和利尿劑；2.清除壞死組織、避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用；

3.

監(jiān)護血壓、尿量和其它器官功能。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前70頁，總共113頁。預(yù)防和治療3（二）早期的藥物治療：1.

補液利尿劑：①甘露醇②甘露醇+速尿2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用小劑量多巴胺1.5μg/(Kg.min)

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前71頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

（三）營養(yǎng)療法:1低鹽、低蛋白、高熱量、高維生素，總熱量126～188KJ（30～45Kcal）

2葡萄糖>100g3蛋白質(zhì)0.6g/Kg.d4脂肪提供熱量重要物質(zhì)。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前72頁，總共113頁。預(yù)防和治療3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡

1控制水鈉入量、“量出為入”原則（1）每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水（約700ml）；（2）體溫每升高1℃，增加水分100ml；（3）測體重、血壓、血鈉（高、低鈉血癥）、CVP。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前73頁，總共113頁。預(yù)防和治療3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡

2.

防治高鉀血癥:（1）限含鉀食物和藥物；（2）去除病灶、壞死組織、血腫、控制感染；（3）治療代酸；（4）不用庫存血。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前74頁，總共113頁。血鉀輕度↑（5.2～6.0）密切隨訪或離子交換樹脂15～20gtid

血鉀重度↑EKG-QRS變化時緊急處理①10%葡萄糖酸鈣10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip（心衰者注意）③50%GS50ml+RI10uiv④11.2%乳酸鈉40～200mliv⑤透析療法療效肯定透析是治療高鉀最根本措施，及早進(jìn)行。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前75頁，總共113頁。預(yù)防和治療3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡

３代謝性酸中毒的處理：（1）輕度TCO2＞15、HCO3-＞15mmol/L,可不處理或口服SB；（2）中度TCO215-8、HCO3＞15mmol/L,靜滴5%SB100ml然后根據(jù)病情酌加；（3）重度或頑固性者，靜滴SB或透析（注意低鈣）。Tco2（二氧化碳總量）=[HCO3-]+Pco2×0.03mmol/L創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前76頁，總共113頁。預(yù)防和治療3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡

４低鈣和高磷血癥的處理：（1）無癥狀性低鈣血癥不需處理，必要時靜注鈣劑；（2）高磷血癥，氫氧化鋁凝膠30mltid或碳酸鈣。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前77頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

（五）心力衰竭的治療：l

大致同一般急性心衰，但對洋地黃和利尿劑效果不佳2減輕前負(fù)荷：如硝酸甘油、硝普鈉；3透析：超濾脫水最重要提倡早期預(yù)防性透析。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前78頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

（六）消化道出血的治療：同一般消化道大出血的處理、制酸、質(zhì)子泵抑制劑、補充凝血因子、嚴(yán)重出血者輸血、透析對尿毒癥出血有效。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前79頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

（七）預(yù)防感染：1各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高；2選用對腎無毒或毒性小的抗菌素；

3根據(jù)藥敏選用，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量；4透析可清除某些藥物，透析后應(yīng)補充；5不主張預(yù)防性使用抗菌素。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前80頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

（八）透析療法：指征:1急性肺水腫；2血K+＞

6.5mmol/L；3CO2＜13mmol/L、PH＜7.25；4Cr＞442μmol/L、BUN＞21.4mmol/L；5高分解代謝狀態(tài)；6無尿２天或少尿４天以上；7少尿>２天伴水腫。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前81頁，總共113頁。

?透析方式：

?

歇性血液透析（ＩＨＤ）

?

腹膜透析（ＰＤ）

?連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前82頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

二多尿期的治療：同少尿期注意幾點1除非有水電解質(zhì)丟失，一般不補液；2需補液者，入量為出量1/3～2/3（通常比出量減500～1000ml）；3盡量從胃腸道補入以縮短多尿期；4已透析者應(yīng)透至Cr＜

354μmol/L才停透；5蛋白質(zhì)入量可適當(dāng)增加，以利康復(fù)。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前83頁，總共113頁。預(yù)防和治療3

一般無需特殊處理

三恢復(fù)期的治療：

1一般無需特護處理；2定期隨訪腎功能；3避免腎毒性藥物使用。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前84頁，總共113頁。

第四節(jié)

多器官功能障礙綜合征

第八章臟器功能衰竭當(dāng)前85頁，總共113頁。

概述

一

病因和高危因素

二

臨床特點及診斷

三

治療

四

主要教學(xué)內(nèi)容

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前86頁，總共113頁。

概述

一

?

多臟器功能障礙綜合癥(MODS)指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長時間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24小時后出現(xiàn)的與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時發(fā)生的2個或者2個以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征；?但不包括上述疾病發(fā)病24小時內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失??；?病死率極高：二個器官衰竭者約20~30%，

三個器官衰竭者為70%，

四個以上者幾乎達(dá)90~100%。

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前87頁，總共113頁。

概述

一

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點：

1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損，但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)；

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官；

3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日；

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前88頁，總共113頁。

概述

一

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點：

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點；

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致；6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高；創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前89頁，總共113頁。

概述

一

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點：

7單個致病因素引發(fā)的MODS，器官功能障礙和病理損害都是可逆的；

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性；9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因.創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前90頁，總共113頁。

概述

一器官衰竭發(fā)生率及次序

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前91頁，總共113頁。

病因及高危因素

二病因

1嚴(yán)重感染

2休克

3心肺復(fù)蘇后

4嚴(yán)重創(chuàng)傷

5大手術(shù)創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前92頁，總共113頁。

病因及高危因素

二病因

6嚴(yán)重?zé)C、凍）傷7擠壓綜合征9急性藥物或毒物中毒等8重癥胰腺炎創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前93頁，總共113頁。

病因及高危因素

二復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥

高危因素

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前94頁，總共113頁。

病因及高危因素

二二次打擊或雙相預(yù)激組織缺血再灌注損傷基因調(diào)控細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控腸道屏障功能破壞MODS

發(fā)病機制

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前95頁，總共113頁。

臨床表現(xiàn)及診斷

三全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

器官功能不全

MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

＋創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前96頁，總共113頁。

臨床表現(xiàn)及診斷

三1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸＞20次/分或PaCO2

＜4.3kPa；（4）血象：WBC＞12×109/L或

＜4×109/L或不成熟白細(xì)胞＞10%。

具備以上兩項或兩項以上即可診斷SIRS。創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前97頁，總共113頁。

臨床表現(xiàn)及診斷

三

2臟器功能不全（廬山會議標(biāo)準(zhǔn)）

MODS病情診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)0分：功能正常；1分：功能受損；2分：衰竭早期；3分：衰竭期創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前98頁，總共113頁。受累臟器診斷依據(jù)評分外周循環(huán)?無血容量不足；MAP≥70mmHg；尿量＞60ml/h0?無血容量不足；MAP≥60mmHg；尿量＞40ml/h1?無血容不足；MAP<60mmHg，＞50mmHg；尿＜40ml/h但＞20ml/h；肢端冷或暖；無意識障礙2?無血容量不足；MAP＜50mmHg；尿量＜20ml/h；肢端冷或暖，多有意識恍惚。3創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前99頁，總共113頁。受累臟器診斷依據(jù)評分心

?無心動速；無心率失常0

?心動過速；體溫↑1℃,心率↑15-20/min；心肌酶正常1

?心動過速；心肌酶異常（CPK、GOT、LDH高于正常值2倍以上）2

?室性心動過速；室顫；Ⅱ°-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，心跳驟停3

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前100頁，總共113頁。受累臟器診斷依據(jù)評分肺?呼吸頻率正常,吸入空氣PaO2＞70mmHg.0?呼吸頻率20-28/min,吸入空氣60mmHg＜PaO2≤70mmHg,PaO2/FiO2≥300mmHg,胸片正常。1?呼吸頻率＞28/min；吸入空氣50mmHg＜PaO2≤60mmHg；PaCO2＜35mmHg；200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；胸片肺泡無實變或?qū)嵶儯?/2肺野。2?呼吸頻率＞

28/min；吸入空氣PaO2

≤50mmHg；PaCO2＞

45mmHg；PaO2/FiO2≤200mmHg；胸片肺泡變實≥1/2肺野。3創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前101頁，總共113頁。診斷依據(jù)評分腎?無血容不足；尿量＞60ml/h；尿Na、血肌酐正常0?無容量不足；尿量≈40ml/h；尿Na、血肌酐正常1?無容量不足；尿量＜40ml/h,但＞20ml/h；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐≈176.8mmol/L(2.0mg/dl)。2?無血容量不足；無尿或少尿(＜20mml/h,持續(xù)6h以上)；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na＞40mmol/L；血肌酐＞176.8mmol/L。3受累臟器創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前102頁，總共113頁。受累臟器診斷依據(jù)評分

肝?SGTP正常；血清總膽紅素＜17.1μmmol/L；0?SGPT≈正常值2倍；血清總膽紅素＞17.1μmol/L但＜34.2μmol/L；1?SGPT＞正常值2倍以上；血清總膽紅素＞34.2μmol/L；2?肝性腦病。3

創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前103頁，總共113頁。受累臟器診斷依據(jù)評分?無腹部漲氣；腸鳴音正常；0?腹部漲氣；腸鳴音減弱；1?高度腹部漲氣；腸鳴音近于消失；2?麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血；非結(jié)石性急性膽囊炎；急性胰腺炎；（具備4項中一項即可確診）3

胃腸道創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前104頁，總共113頁。受累臟器診斷依據(jù)評分?血小板計數(shù)＞100×109/L；纖維蛋白原正常；0?血小板計數(shù)＜100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正?；蜉^正?？s短；1?血小板計數(shù)＜100×109/L；纖維蛋白原

≥2.0～4.0g/L；PT及TT比正常值延長≤3s，優(yōu)球蛋白溶解試驗＞2h；全身性出血表現(xiàn)不明顯；2?血小板計數(shù)＜50×109/L；纖維蛋白原＜2.0g/L；PT及TT比正常值延長＞3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗＜2h；全身性出血表現(xiàn)明顯。3

凝血功能創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前105頁，總共113頁。

受累臟器診斷依據(jù)評分腦?意識正常；0?興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令；1?疼痛刺激能睜眼；不能交談、語無倫次;對疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)；2?對語言無反應(yīng)；對疼痛刺激無反應(yīng)(改良Glasgow昏迷評分)；3創(chuàng)傷急救—劉中民當(dāng)前106頁，總共113頁。受累臟器診斷依據(jù)評分

代謝

?

血糖3.9～6.4mmol/