嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)麻醉

嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)麻醉杜彬腹腔鏡手術(shù)越來越多的應(yīng)用在嬰幼兒日常手術(shù)中。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

減小手術(shù)創(chuàng)傷減輕術(shù)后疼痛能在術(shù)后盡快恢復(fù)腸道活動(dòng)減少住院日以及醫(yī)療費(fèi)用美容嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)麻醉可能遇到的問題：氣腹，二氧化碳的吸收腹壓增高理想的建立氣腹的氣體腹膜吸收小生理干擾小吸收的氣體能盡快排出不助燃血管內(nèi)氣栓生理作用小血液溶解度高CO2氣是良好的氣腹建立的良好氣源嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)病理生理改變呼吸系統(tǒng)改變CO2吸收——高二氧化碳血癥——通氣量需要增加50%-70%高二氧化碳血癥可以刺激交感興奮——HR增快，BP升高，增加心肌對(duì)吸入麻醉藥導(dǎo)致的心律失常的敏感性。CO2排出增加（22%）——手術(shù)結(jié)束時(shí)仍不能回復(fù)到基礎(chǔ)水平氣腹-腹壓增高（IAP）-PIP升高，肺順應(yīng)性降低-V/Qmismatch-低氧血癥（低FRC,高閉合容量，高氧耗）呼吸系統(tǒng)改變氣腹壓力和體位（頭低腳高位）都會(huì)不同程度的增加氣道壓力，降低肺的順應(yīng)性。術(shù)中應(yīng)該對(duì)呼氣末二氧化碳濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生通氣量過低。對(duì)于嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用PEEP能一定程度的緩解因?yàn)镮AP增高，或者由于特殊體位導(dǎo)致的肺順應(yīng)性降低后產(chǎn)生的低氧血癥。心血管系統(tǒng)改變IAP的增加造成腹腔血管床的壓迫，腹腔交感神經(jīng)興奮，縮血管介質(zhì)釋放（腎素、血管加壓素）。當(dāng)IAP<15mmHg時(shí)，靜脈回流增加,（4個(gè)月以下的小孩除外），表現(xiàn)為血壓升高。當(dāng)IAP>15mmHg時(shí)，對(duì)IVC壓迫，降低靜脈回流特殊體位（頭高腳低位）進(jìn)一步減少靜脈回流對(duì)于小于4個(gè)月的嬰兒，當(dāng)IAP過高時(shí)，可能增加肺動(dòng)脈壓力，造成心臟右向左分流。IAP增加會(huì)增加外周血管阻力，降低心臟指數(shù)（IAP>15mmHg)建議對(duì)于小于嬰兒IAP<10mmHg,對(duì)于小于4個(gè)月的嬰兒IAP不超過6mmHg神經(jīng)系統(tǒng)改變血流動(dòng)力學(xué)改變，體位的改變，高二氧化碳血癥，腹內(nèi)壓或者胸內(nèi)壓增高都可能改變腦的灌注。高二氧化碳血癥或者頭低腳高位都可能增加ICP腹內(nèi)壓增高可以減少靜脈的回流，同時(shí)因?yàn)閷?duì)下腔靜脈的壓迫會(huì)增加脊髓內(nèi)壓力，從而減少腦脊液的吸收，從而增加ICP因此對(duì)于有腦順應(yīng)性增高的患兒，避免進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。腎臟系統(tǒng)IAP增高-腎小球灌注減少-少尿IAP增高-腎素水平增高，ADH分泌增加，內(nèi)皮素分泌增加-少尿腔鏡手術(shù)術(shù)中補(bǔ)液。體溫腔鏡手術(shù)過程中，隱形水分以及熱量的丟失明顯減少-高熱。長(zhǎng)時(shí)間冷二氧化碳?xì)?低溫圍術(shù)期處理術(shù)前評(píng)估

同開腹手術(shù)，常規(guī)的術(shù)前檢查。新生兒要注意有無其他合并癥或者畸形。術(shù)前用藥術(shù)前藥個(gè)體化抗膽堿藥物使用誘導(dǎo)及維持期間避免使用笑氣

術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)中護(hù)理常規(guī)檢測(cè)，EtCO2,必要時(shí)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)外周靜脈建立的位置呼氣末二氧化碳對(duì)動(dòng)脈二氧化碳濃度的估測(cè)溫度監(jiān)測(cè)TOE對(duì)心功能的評(píng)價(jià)避免使用氟烷維持麻醉術(shù)后護(hù)理術(shù)后疼痛（傷口，殘余二氧化碳）神經(jīng)阻滯，骶管麻醉以及非甾體類抗炎藥物術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防（昂丹司瓊，地塞米松等）腹腔鏡手術(shù)主要并發(fā)癥皮下以及腹膜外氣腫血管，組織臟器損傷高二氧化碳血癥，二氧化碳栓塞，氣胸，縱隔氣腫對(duì)于小于4個(gè)月的小孩，如果IAP過高可能發(fā)生右向左分流總結(jié)氣腹的建立會(huì)對(duì)嬰幼兒的心功能有明顯的影響。嬰幼兒功能殘氣量低，閉合容量大，氧耗高，因此，在增加腹腔內(nèi)壓力后，更容易發(fā)生低氧血癥。對(duì)于4個(gè)月以下的小孩，氣腹壓力應(yīng)該低于6mmHg,而對(duì)于小于1歲的小孩，氣腹壓力應(yīng)該不超過10m