醫(yī)院感染管理年度督查和評價細(xì)則

附件2-1醫(yī)院感染管理年度督查和評價細(xì)則（基層版1）（總分100分）（適用于一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作督查評價（42分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-1醫(yī)院感染管理的組織體系（共3分）1、成立醫(yī)院感染管理小組，由基層醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，實行一把手負(fù)責(zé)制；（0.5分）2、醫(yī)院感染管理小組成員組成及職責(zé)符合《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）第七條要求，建立感控會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（1~2次/年）；（0.5分）3、指定負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的部門及負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的兼職或?qū)Ｂ毴藛T，并明確職責(zé)（1分）；專（兼）職人員要求每年不少于1次參加省級或市以上醫(yī)院感染管理專業(yè)課程崗位培訓(xùn)（1分）。1、院感管理小組組長訪談，查閱文件資料，實地考查院感工作情況。2、查閱資料及會議記錄。3、4、提問并抽查科級工作記錄本及其他相關(guān)資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-2醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共2分）1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》，制定和完善切合醫(yī)院實際的醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括但不限于：醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等；（1分）2、醫(yī)院感染管理部門有年度工作計劃，有實施、有評價、有總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（1分）查閱資料。1-3醫(yī)院感染管理對醫(yī)院布局和流程的要求（共2分）1、布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好；（1分）2、醫(yī)院建筑（尤其是重點部門）在新建、擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專兼（職）人員參與圖紙設(shè)計討論；醫(yī)院感染管理部門應(yīng)參與工程驗收。（1分）查醫(yī)院重點部門設(shè)計圖紙簽名留樣和內(nèi)部文件。1-4醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育（共5分）1、有年度全院各級各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)計劃內(nèi)容詳實（目的、對象、內(nèi)容、形式）；（1分）2、培訓(xùn)資料完整（講義、課件、簽到、照片及考卷等），有實施、有考核、有記錄；（1分）3、有培訓(xùn)效果的評價、追蹤考查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；（1分）4、臨床科室有醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，每季度一次；（1分）查閱資料，提問。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分5、醫(yī)務(wù)人員熟悉或掌握本年度培訓(xùn)內(nèi)容。（1分）1-5醫(yī)院感染病例監(jiān)測（共4分）1、有住院患者和門診患者的醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染登記本；（1分）2、發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者的病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實完整；門診病歷記載醫(yī)源性感染相關(guān)內(nèi)容；（1分）3、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）4、醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染暴發(fā)事件發(fā)生時在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報，相關(guān)部門及時組織調(diào)查和干預(yù)，采取相應(yīng)的控制措施，有分析報告及總結(jié)。（1分）1、查閱資料。2、查院感病歷。3、4查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，無事件發(fā)生考察處理能力。1-6消毒天菌管理（共6分）1、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽天菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡天菌。（1分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（1分）3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一天菌。（1分）4、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的1、2、3、抽查2個普通臨床科室查看使用、監(jiān)測情況和記錄、報告單。4、抽查1個小型天菌器使用科室工作情況與記錄資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（0.5分）5、被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（0.5分）6、基層醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)，功能區(qū)域（污染區(qū)域、清潔區(qū)域）清楚，工作流程（清洗消毒、包裝滅菌、存儲發(fā)的清晰，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗消毒，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定合格的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和天菌。（0.5分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（0.5分）8、從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷】從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分處理后方可使用。（0.5分）9、有小型天菌器的管理制度與使用流程，天菌器類型與天菌物品、時間、程序選擇匹配正確，有效果監(jiān)測。（0.5分）1-7手衛(wèi)生規(guī)范（共6分）1、配備足夠、規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動水洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手；（2分）2、開展對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；（1分）3、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》操作正確率和依從性逐年提高；2分）4、有院科兩級對手衛(wèi)生知識知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)檢查。（1分）1、抽查2個臨床科室。2、4、查相關(guān)資料。3、抽查考核4位工作人員。1-8隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理（共3分）1、有符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本隔離設(shè)施與具體措施，隔離標(biāo)識清楚；（1分）2、在相應(yīng)的地點備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和5口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)1分）3、醫(yī)務(wù)人員正確落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求與無菌技術(shù)操作規(guī)范。（1分）1、2、抽查2個科室（除胃鏡室、口腔科和感染性疾病科外）的設(shè)施、標(biāo)識、用品等配備。3、現(xiàn)場考查執(zhí)行情況。1-9醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理1、建立并落實職業(yè)暴露處理的程序，有處理、報告及追蹤等相關(guān)記錄；（1分）2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；（1分）3、考查院科兩級及時處理職業(yè)暴露事件的能力。（1分）查醫(yī)院正式文件、資料、記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員2人。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分（共3分）1-10消毒藥械與一次性用品的管理（共3分）1、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一米購，購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門；（1分）2、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（1分）3、醫(yī)院消毒藥械和一次性用品管理的正式文件中應(yīng)有醫(yī)院感染管理部門對《消毒產(chǎn)品分類目錄》中的消毒劑、消毒器械、生物指示物、化學(xué)指示物、天菌包裝物、納入消毒劑、消毒器械管理的其他物品、衛(wèi)生用品以及一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行準(zhǔn)入審核的內(nèi)容。（1分）查閱醫(yī)院正式文件和資料，抽查臨床科室正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各一種。每項1分。1-11手術(shù)部位感染的防控（共2分）1、制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范，手術(shù)器械清洗天菌符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。（1分）2、落實手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施，如正確清潔手術(shù)部位皮膚和去除影響1、查閱資料。2、查閱資料，現(xiàn)場檢查落實情況，查看2例手術(shù)

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-1消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理（共7分）1、布局合理，周圍無污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，區(qū)域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔；（1分）2、有針對消毒供應(yīng)中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作規(guī)范并實施到位；（1分）1、現(xiàn)場檢查。2、查閱資料，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及天菌技術(shù)操作規(guī)條目督查評價項目督查評價要點和分值條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分手術(shù)操作的毛發(fā)，正確外科洗手與手消毒，無菌操作符合要求，正確手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前有效控制糖尿病患者的血糖水平，術(shù)后密切觀察患者手術(shù)部位切口情況，開展手術(shù)部位感染監(jiān)測。（1分）部位感染病歷資料。1-12抗菌藥物管理（共3分）1、開展針對醫(yī)師的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法與常見感染診療方案的培訓(xùn)1。分）2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循自口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射〃的用藥原則。（1分）3、開展住院患者與門診患者抗菌藥物臨床使用率、聯(lián)合使用率、使用指征、藥選擇、用藥方式等合理用藥指標(biāo)的監(jiān)測與反饋（1分）1、3查閱資料。的2、查閱資料，現(xiàn)場檢查落實情況，查看住院病歷與門診病歷等有關(guān)資料。品每項1分。二、重點部門醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評價（42分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲藏、發(fā)送等必要1房間和設(shè)備（清洗消毒器、超聲清洗機、制水設(shè)備、水槍、氣槍、干燥柜、脈:壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、醫(yī)用封口機、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）（1分）4、有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及合適、合格的防護(hù)用品并能正確使用；（1分）5、所有診療器械由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室不得有可重復(fù)使用診療器械自備包，或者按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》以及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求執(zhí)行；（1分）6、進(jìn)行器械清洗、消毒、滅菌流程環(huán)節(jié)管理，有相應(yīng)的質(zhì)量檢查記錄。有外來器械的管理和準(zhǔn)入制度，交接、處理及保存等記錄完整；（1分）7、沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機構(gòu)，正式委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和天菌。（1分）的范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清動洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》檢查。3、現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施。4、查閱資料，現(xiàn)場查看防護(hù)用品準(zhǔn)備和使用情況。5、查閱資料、記錄，并現(xiàn)場查看。6、查閱資料、記錄等。7、抽查滅菌包兩個。8、查閱委托資料、質(zhì)量檢查記錄等。2-2手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（共5分）1.獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。（1分）2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。（1分）1、現(xiàn)場檢查。2、查閱資料。3、現(xiàn)場檢查。4、查閱資料并現(xiàn)場考核。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一天菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽天菌。天菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。（1分）4、手術(shù)室應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員感染控制基本知識崗前培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)的管理制度、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全制度、術(shù)后切口感染的隨防5、6查閱資料，現(xiàn)場檢查。2-2手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（共5分）制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度以及手術(shù)部（室）外來器械管理制度等醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度；（1分）5、每個手術(shù)間應(yīng)只設(shè)張手術(shù)臺；外科手術(shù)洗手設(shè)施應(yīng)符合WS/T313要求，有特殊感染病人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措施分）2-3內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理（共4分）1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度；（1分）2、設(shè)立單獨的清洗消毒室，室內(nèi)通風(fēng)良好并有排氣裝置，不同部位的內(nèi)鏡洗消設(shè)施分開；（1分）3、內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的通知》的要求；（1分）4、操作人員防護(hù)用品配備齊全，防護(hù)到位。（1分）1、查閱資料。2、現(xiàn)場檢查。3、查閱資料，現(xiàn)場檢查。4、現(xiàn)場檢查。2-4檢驗科的醫(yī)1、布局合理，區(qū)域間有實際屏障；（1分）1、現(xiàn)場檢查。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分院感染管理（共3分）2、工作人員掌握醫(yī)院感染防控相關(guān)知識，有本科室消毒隔離制度并落實；（1分）3、操作臺及各種物體表面、地面每日定時清潔消毒。（1分）2、查閱資料和抽查2名醫(yī)務(wù)人員感控知識掌握情況。3、現(xiàn)場檢查。2-5口腔科的醫(yī)院感染管理（共4分）1、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。（1分）2、進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。（1分）3、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。（1分）4、診療過程實施有效的感染防控和職業(yè)防護(hù)措施。（1分）1、現(xiàn)場檢查。2、現(xiàn)場檢查。3、4現(xiàn)場檢查。2-6感染性疾病科的醫(yī)院感染管理（共4分）1、感染性疾病科門診布局合理，分區(qū)明確，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度；（1分）2、病房建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，建立健全醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病醫(yī)源性感染；（1分）3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程配己備必要的防護(hù)設(shè)1、現(xiàn)場檢查。2、抽查醫(yī)師、護(hù)士各一名相關(guān)制度落實情況。3、查閱資料，現(xiàn)場檢查。4、查閱資料，現(xiàn)場檢查。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分施和用品，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照區(qū)域與流程要求著裝，正確使用防護(hù)用品婦分）4、傳染性疾病應(yīng)急事件反應(yīng)迅速有效，加強傳染病患者的管理。（1分）2-7產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理（共6分）1、區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。（1分）2、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)〃一人一用一消毒或滅菌〃，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)〃一人一換〃。落實接產(chǎn)外科手消毒。（1分）3、對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。（1分）人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。（3分）1、現(xiàn)場檢查；2、查資料，現(xiàn)場查看工作流程和物品處理情況。3、現(xiàn)場檢查。2-8中醫(yī)臨床科室（共4分）1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（1分）進(jìn)行針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到〃一人一針一用一天菌〃，火罐〃一人一用一消毒〃。（1分）進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到〃一人一用一消毒〃或〃一人現(xiàn)場查看條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分一用一天菌〃。（1分）4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與天菌。（1分）2-9治療室、換藥室、注射室（共3分）1、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手i施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用。1分）2、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；器盒放置于治療車的側(cè)面進(jìn)入病室的治療車換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。1分）3、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。（1分）殳利現(xiàn)場查看2-10普通病房（共2分）1、病房整潔，床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。（1分）2、病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒。（1分）三、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評價（16分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分3-1安全注射（共6分）1、進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。（1分）2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器一人一針一管一用〃。（1分）3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證，一人一針一管一用〃，嚴(yán)禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（1分）4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時11過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超逃小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過4小時，提倡使用小包裝。（1分）5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周換2次，同時更換滅菌容器（一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超天。（1分）6、藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染應(yīng)立即停止使用并按要求處置1分）（'查資料，現(xiàn)場查看3更過W時3-2各種插管后的1、氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無查資料，現(xiàn)場查看

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分感染預(yù)防措施（共3分）創(chuàng)通氣；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理。（1分）2、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)沖洗膀胱預(yù)防尿路感染。保持會陰部清潔。（1分）3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管（包括留置針）的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，置管時遵守?zé)o菌操作，有污染時及時更換敷貼;連接導(dǎo)管時需做好導(dǎo)管端口的消毒。每日評估，及時撤管。分）3-3手術(shù)操作（共2分）1、擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節(jié)選見附件3）。（1分）2、對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（1分）查資料，現(xiàn)場查看，每項一分。3-4超聲檢查（共2分）1.超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。（1分）查資料，現(xiàn)場查看，每項一分。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2.每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。（1分）3-5醫(yī)療廢物管理（共3分）1、當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。（1分）2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。（1分）3、污水處理符合《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》GB18466-2005）的相關(guān)要求，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員〕責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的賣張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。1分）查資料，現(xiàn)場查看，每項一分。負(fù)齊消備注：1、此《細(xì)則》由省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處和省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家制定，征求并匯總了委基層衛(wèi)生處、婦幼保健處及各市州衛(wèi)生行政和院感質(zhì)控中心意見，實施中相關(guān)意見建議可反饋至委醫(yī)政醫(yī)管處或省院感質(zhì)量控制中心；2、此《細(xì)則》中涉及的?？漆t(yī)院和部分二級醫(yī)院沒有的學(xué)科，在抽查評價中根據(jù)實際情況確定檢查條目，客觀進(jìn)行評價；3、此《細(xì)則》為基本條款，醫(yī)療機構(gòu)缺失的管理條款，要通過檢查不斷規(guī)范和完善，持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

附件2-2醫(yī)院感染管理年度督查和評價細(xì)則（基層版2）（總分100分）（適用于個體診所、村衛(wèi)生室）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-1醫(yī)院感染管理（共3分）醫(yī)院感染管理實行法人負(fù)責(zé)制，應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。且工作人員必須參加縣級以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，三年至少一次，新上崗人員同年必須參加一次。查閱資料1-2醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度（共3分）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結(jié)合實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案等。查閱資料。1-3布局和流程的要求（共4分）診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。查現(xiàn)場。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-4感染病例監(jiān)測（共4分）1、建立醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染登記本，登記患者姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染名稱、發(fā)生時間、可能原因，登記人姓名等；（2分）2、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）3、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報。（1分）1、查閱資料。2、查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，無事件發(fā)生考察處理能力。1-5消毒天菌管理（共20分）1、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行天菌；（4分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（2分）3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一天菌。（4分）4、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（2分）1抽查使用、監(jiān)測情況和記錄、報告單。2、抽查小型滅菌器使用情況與記錄資料。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（1分）6、設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（"5.8.1.壓力蒸汽滅菌〃節(jié)選見附件1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機構(gòu)或?qū)ｉT（第三方）的消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和天菌。（2分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（2分）8、從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（1分）9、有小型壓力蒸汽滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，能正確使用。（2分）

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-6手衛(wèi)生規(guī)范（共5分）1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動水洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，取消塊狀肥皂洗手。（2分）2、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》并操作正確。（3分）1、看現(xiàn)場。2、考核工作人員。1-7隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理（共5分）1、熟悉《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本內(nèi)容與具備基本隔離設(shè)施。（2分）2、工作人員必須規(guī)范著裝，在相應(yīng)的地點備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。（2分）3、正確落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求與無菌技術(shù)操作規(guī)范。（1分）1、設(shè)施、標(biāo)識、用品等配備。2、現(xiàn)場查看執(zhí)行情況。1-8醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理（共5分）1、工作人員熟練掌握職業(yè)暴露的危害、現(xiàn)場緊急處理方法。（2分）2、職業(yè)暴露后及時登記，包括時間、暴露原因、處理過程。（2分）3、發(fā)生職業(yè)暴露后知道聯(lián)系上級醫(yī)院咨詢與處置。（1分）詢問醫(yī)務(wù)人員。1-9消毒藥械與一次性用品的管理1、一次性使用無菌醫(yī)療用品購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、天菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)抽查正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分（共5分）有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，必要時上報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；（2分）2、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（2分）3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（1分）次性用品各一種。1-10抗菌藥物管理（共10分）熟練掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。（4分）規(guī)范使用抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間、途徑、療程。了解抗菌藥物不良反應(yīng)。（3分）嚴(yán)格遵循〃能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射〃的用藥原則。（3分）查閱資料。2-1清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理（共5分）1、獨立設(shè)置、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。清創(chuàng)縫合完畢后應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。（1分）2、凡進(jìn)入清創(chuàng)縫合室的人員應(yīng)更換專用的衣、帽、一次性外科口罩。（1分）3、清創(chuàng)縫合器械必須一用一滅菌（耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌（可托管）。滅菌后的清創(chuàng)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。麻醉用具定期清潔、消毒或滅菌（清創(chuàng)的器械與物品使用后盡快清洗。（2分）查閱資料并現(xiàn)場考核。

條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分4、一次性使用的清創(chuàng)縫合用品一人一用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。（1分）2-2中醫(yī)臨床（共5分）1、保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施