疼痛的評估和護理進展培訓課件

疼痛的評估和護理進展疼痛評估及護理新進展疼痛定義1疼痛評估要點2疼痛評估方法3ICU疼痛評估方法42疼痛的評估和護理進展一、定義----第五生命體征疼痛的定義

一種不愉快的感覺體驗,伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。

2001年國際疼痛協(xié)會(IASP)疼痛3疼痛的評估和護理進展疼痛評估及護理新進展疼痛定義1疼痛評估要點2疼痛評估方法3ICU疼痛評估方法44疼痛的評估和護理進展二、疼痛評估疼痛的感覺：主觀主訴疼痛的反應：植物神經反應：出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等心理或情緒反應：恐懼、不安、急躁等。5疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素6疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導。部位7疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛

⊙▼※……8疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。附:疼痛分級---WHO

對疼痛程度的評估采用評估工具9疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點部位性質程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等10疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀11疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀12疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關伴隨癥狀13疼痛的評估和護理進展疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結……伴隨癥狀14疼痛的評估和護理進展WHO對疼痛的分級標準WHO將疼痛分為4級0級：無痛；1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。15疼痛的評估和護理進展三、疼痛評估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴采用有效評估方法16疼痛的評估和護理進展評估疼痛的方法包括三種1、自訴評估法金標準

單維度

多維度2、生理評估法3、行為評估法通過詢問、觀察、體檢和使用評估工具17疼痛的評估和護理進展一、單維度評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：18疼痛的評估和護理進展1.語言評分法（Verbalratingscale,VRS）

0級無疼痛

1級輕微疼痛：能正常生活睡眠

2級中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥

3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位文獻報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。19疼痛的評估和護理進展2.視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）視覺模擬量表

完全非常疼痛不痛無法忍受

20疼痛的評估和護理進展

無痛劇痛

11點數(shù)字評分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）101點數(shù)字評分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）0123456789103.數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）√21疼痛的評估和護理進展

0123454.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著22疼痛的評估和護理進展5.Prince-Henry評分法0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

此法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量23疼痛的評估和護理進展目前臨床上應用較多的疼痛評估尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位無痛012345678910長海痛尺24疼痛的評估和護理進展二、多維度評估工具（一）McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）（二）簡化的McGill疼痛問卷（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）

（三）疼痛簡明記錄表（briefpaininventory，BPI）

25疼痛的評估和護理進展McGill疼痛問卷表包括四類20組疼痛描述詞，從感覺、情感、評價和其他相關類四個方面因素以及現(xiàn)時疼痛強度（presentpainintensity,PPI）對疼痛強度進行較全面的評價。附：McGill疼痛問卷表26疼痛的評估和護理進展簡化的McGill疼痛問卷（SF-MPQ）SF-MPQ是由MPQ簡化而來。SF-MPQ僅由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成。所有描述詞均用0～3分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”的不同程度。附表：簡化的McGill疼痛問卷27疼痛的評估和護理進展2、生理評估法；心率、血壓、呼吸加快，體溫上升；表情痛苦、肌肉緊張、掌心出汗；膚色改變；血氧飽和度下降；生理、生化測定法生理測定法是通過記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率、血壓、呼吸、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對疼痛進行評定。生化測定法是通過測定神經內分泌的變化，如血漿兒茶酚胺濃度、皮質醇含量、血和腦脊液中β-內啡肽變化等來作為疼痛評定的輔助方法。29疼痛的評估和護理進展3、行為評估法1、CRIES評分法（<1歲)2、FLACC評估法(0~3歲)3、CHOEPS評分法(4~7歲)適合小兒常用的疼痛評估工具30疼痛的評估和護理進展行為評估--CRIES評分法（<1歲)Cry、RequiresO2Saturation、Increasedvitalsigns、expression、Sleeplessness012C無哭聲大,可安慰不易被安慰RO2無需FiO2<30%FiO2>30%I如常HR\BP↑<20%HR\BP↑>20%E正常痛苦呻吟S無間斷入睡始終清醒31疼痛的評估和護理進展行為評估--FLACC評估法(0~3歲)32疼痛的評估和護理進展行為評估--CHOEPS評分法(4~7歲)

score

0

1

2

3哭鬧無呻吟/哽咽尖叫面部表情微笑鎮(zhèn)靜痛苦/扭曲語言表達無痛不表達/抱怨訴痛軀體放松緊張/顫抖傷口觸摸無特殊觸摸/按壓肌緊張腿部活動正常踢腿/屈曲/肌緊張33疼痛的評估和護理進展兒童常見自我評估：（>7歲）與成人相似1、視覺模擬評分：2、數(shù)字模擬評分：3、Hester撲克牌法（>5歲）：4張撲克牌分別代表“一點痛”、“有點痛”、“更痛”、“最痛”。34疼痛的評估和護理進展四、ICU疼痛評估清醒易溝通患者交流障礙患者機械通氣患者ICU

35疼痛的評估和護理進展清醒易溝通患者一、單維度評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：二、多維度評估工具1、McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）2、簡化的McGill疼痛問卷（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）3、疼痛簡明記錄表（briefpaininventory，BPI）

36疼痛的評估和護理進展特別建議建議擴大評估工具的字體詳細解說內容必要時為病人提供眼鏡和助聽器必要時放慢提問的語速．且要重復提問給病人足夠的時間來處理指令和應答機械通氣患者如果手部能做動作．讓他們指認數(shù)字評定量表

37疼痛的評估和護理進展交流障礙患者1、非言語性疼痛指標量表2、成人非言語疼痛評估量表(adultnonverbalpainscale，NVPS)3、Abbey疼痛量表38疼痛的評估和護理進展非言語性疼痛指標量表表由6個維度組成，包括非語言的聲音(表達疼痛、呻吟、喊叫、咕噥等)、痛苦表情(皺眉、緊閉眼睛、咬唇、咬牙、扭曲的表情等)、保護性支撐、按摩痛處、坐立不安、語言訴說。量表包括休息和運動兩種情況的評分。使用2分制，即出現(xiàn)為1分．不出現(xiàn)為0分?？偡?2分。1分～2分為輕度疼痛，3分～4分為中度疼痛、5分～6分為重度疼痛。39疼痛的評估和護理進展成人非言語疼痛評估量表(NVPS)

用于評估言語溝通障礙的病人及認知障礙的病人。量表由5個維度組成：表情、活動、保護性姿勢、生理狀況I(血壓、心率)、生理狀況lI(呼吸)。每一維度根據(jù)程度分為3個等級，分別評分0分～2分，總分0分～10分。定義0分～2分為無疼痛．3分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。40疼痛的評估和護理進展Abbey疼痛量表

6部分組成：聲音語言、面部表情、身體姿勢的改