高血壓最新診療指南

關(guān)于高血壓最新診療指南第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日定義在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。以動脈血壓持續(xù)升高為特征伴或不伴有多種心血管危險因素的“心血管綜合征”第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日診斷標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南(2010)血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血壓＜120(≥90)＜80(≥60)正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級140-15990-992級160-179100-1093級≥180≥110第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日心血管危險因素水平分層 血壓（mmHg)其他危險因素 1級 2級 3級和病史 收縮壓140-159或收縮壓160-179或收縮壓大于180或 舒張壓90-99 舒張壓100-109舒張壓>=110I無其他危險因素 低危

中危

高危II1-2個危險因素 中危 中危

很高危III>=3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危

很高?；蛱悄虿? IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危

第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日診斷⒈確定血壓升高非同日測量血壓≥3次達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級與危險分層量化估計預(yù)后第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日臨床病史和家族史重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日體格檢查測量雙上肢血壓(必要時測量雙下肢血壓)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)檢查眼底第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項目24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過治療原發(fā)病可根治或控制第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷⒈腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎臟損害為主，出現(xiàn)較早⒉腎血管性高血壓上腹部或肋脊角可聞及血管雜音3.原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴低鉀血癥、血漿醛固酮增多4.嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓、3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高、CT⒌皮質(zhì)醇增多癥高血壓伴向心性肥胖、血糖增高、17-酮類固醇增多⒍主動脈縮窄上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低⒎妊娠高血壓發(fā)生于妊娠中后期，部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日注意繼發(fā)性高血壓40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日高血壓患者臨床評價1.評價血壓水平及其他心血管危險因素2.判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性病因3.評價靶器官損害及其相關(guān)臨床情況

從而明確診斷及鑒別診斷，評估患者的心血管風(fēng)險程度，以知道診斷和治療。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日治療一、目的最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險降壓的同時干預(yù)所有可逆性危險因素適當(dāng)處理并存臨床情況第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日二、降壓目標(biāo)一般患者＜140/90mmHg65歲以上老年患者SBP＜150mmHg，但舒張壓不能低于65－70mmHg（如能耐受可進(jìn)一步降低）合并糖尿病和／或腎病、病情穩(wěn)定心腦血管?。?30/80mmHg嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，以及處于急性期冠心病和腦血管病患者，參照相關(guān)疾病指南個體化降壓第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日何時藥物干預(yù)一、高危組、極高危組立即開始降壓治療同時糾正其他危險因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日二、中危組可觀察血壓、危險因素數(shù)周，評估靶器官損害情況多次診室血壓>140/90mmHg及存在靶器官損害需藥物干預(yù)改善生活方式或行為第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日三、低危組改善生活方式或行為建議進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可觀察血壓數(shù)月，多次診室血壓>140/90mmHg，需藥物干預(yù)第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日（一）非藥物治療減少鈉鹽攝入控制體重(BMI＜25kg/m2)不吸煙限制飲酒體育運(yùn)動減輕精神壓力，保持心理平衡第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日㈡降壓藥物治療利尿劑β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日給藥原則較小有效劑量，平穩(wěn)降壓選用長效制劑聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥遵循個體化給藥原則第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日常用降壓藥種類臨床選擇第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日常用降壓藥種類臨床選擇第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日常用降壓藥種類臨床選擇第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日附：JNC8九條建議1、對≥60歲的普通患者，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療，目標(biāo)血壓＜150/90mmHg；（強(qiáng)烈推薦，A級）若治療后SBP較低（如＜140mmHg）但能耐受治療，對健康或生活質(zhì)量無影響，則不調(diào)整治療方案；（專家意見，E級）2、對＜60歲的普通患者，DBP≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療，目標(biāo)DBP＜90mmHg；（30～59歲，強(qiáng)烈推薦，A級；18～29歲，專家意見，E級）3、對＜60歲的普通患者，SBP≥140mmHg即可啟動藥物降壓治療，目標(biāo)SBP＜140mmHg；（專家意見，E級）第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日附：JNC8九條建議4、對≥18歲伴慢性腎臟?。–KD）的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療，目標(biāo)血壓＜140/90mmHg；（專家意見，E級）5、對≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療，目標(biāo)血壓＜140/90mmHg；（專家意見，E級）6、在非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選噻嗪類利尿劑、鈣通道拮抗劑（CCB）、血管緊張素酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素酶受體抑制劑（ARB）；（中等推薦，B級）第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日附：JNC8九條建議7、在黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選噻嗪類利尿劑或CCB；（一般黑人，中等推薦，B級；黑人糖尿病患者，輕度推薦，C級）8、對≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或聯(lián)合降壓治療可選用ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，不論種族或合并糖尿病與否；（中等推薦，B級）9、降壓的主要目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)及維持目標(biāo)血壓。若治療1個月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，則增加起始藥物劑量或加用第二種降壓藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB）；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可增加第三種藥物（選擇同上）。不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB；如因禁忌癥，單用上述推薦藥物仍無法達(dá)標(biāo)者，或需使用3種以上藥物才能達(dá)標(biāo)者，可加用其他類降壓藥物；若使用以上策略均無法降壓達(dá)標(biāo)或病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診高血壓專科醫(yī)生。（專家意見，E級）第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合降壓治療方案增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過目標(biāo)血壓20/10

mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合用藥的方法二藥聯(lián)合時，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑 D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯劑 ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日多種藥物的合用三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻滯劑等。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日其他治療調(diào)脂治療對高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。嚴(yán)格實(shí)施治療生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日抗血小板治療對高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者有效降低嚴(yán)重腦卒中、心血管事件風(fēng)險需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）后開始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者，可能增加腦出血風(fēng)險。長期應(yīng)用阿司匹林需警惕相關(guān)并發(fā)癥及禁忌第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日血糖控制

高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高。高于正常的空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險增高具有相關(guān)性。對于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。對于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。

第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日藥