創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案

創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔今年〕44號）和《陜西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)陜西省創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案的通知》（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔今年〕283號）文件精神，結(jié)合我院實際，特制定《安康市中心醫(yī)院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，以衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，扎實開展“創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、醫(yī)院管理年、質(zhì)量萬里行、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫(yī)院建設(shè)”活動，堅持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,提高醫(yī)院運(yùn)行效率和服務(wù)水平，改善群眾看病就醫(yī)體驗，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)采取多種措施，全面系統(tǒng)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作，切實加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理,改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提高運(yùn)行效率，做到“安全上更有保障、質(zhì)量上更加提升、成本上更為合理、效率上更加提高、服務(wù)上更為改善、充分發(fā)揮醫(yī)院公益性質(zhì)，改善行業(yè)形象，提高患者滿意度，努力緩解陜南山區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問，推動和諧社會建設(shè)。創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院以陜西省第二輪醫(yī)院等民群眾看病就醫(yī)問級評審工作為基礎(chǔ)，按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》（今年版）進(jìn)行完善和補(bǔ)充，全面開展創(chuàng)建活動。在2012年12月底前，把我院創(chuàng)建成全國“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”。

三、主題以病人為中心，保障安全，提升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率。四、創(chuàng)建工作依據(jù)（一）衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（今年版）及其它相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）陜西省衛(wèi)生廳《陜西省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2007版）及陜西省公立醫(yī)院改革相關(guān)評價指標(biāo)。五、組織機(jī)構(gòu)為了加強(qiáng)對創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院決定成立創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組成人員如下：組長：駱春剛王永堂組長：駱春剛王永堂責(zé)任組長：吳雙有副組長：張軍康董根文白方斌杜海云蔣開夫韓正文成員：許真詹明忠李國慶楊小翠王寧（普外）黃振武許俠光段武瓊江自成李東波宋煒殷少富韓玉翠周和平荊成寶程曉軍吳榮鵬郭紫康張曉林王金花王小梅馮軍黃煒詹先萍任曉麗馬吉香鄒斌陳少甫李仲雪副組長：張軍康董根文白方斌杜海云蔣開夫韓正文成員：許真詹明忠李國慶楊小翠王寧（普外）黃振武許俠光段武瓊江自成李東波宋煒殷少富韓玉翠周和平荊成寶程曉軍吳榮鵬郭紫康張曉林王金花王小梅馮軍黃煒詹先萍任曉麗馬吉香鄒斌陳少甫李仲雪王小麗劉軍張明領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由醫(yī)務(wù)科副科長郭紫康兼任。六、工作原則（一）創(chuàng)建工作要與“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”、“抗菌藥物專項整治”等活動相融合。要結(jié)合我院特點，把創(chuàng)建工作與“創(chuàng)先爭優(yōu)”「三好一滿意，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，“抗菌藥物專項整治”等活動密切結(jié)合，牢固樹立以病人為中心，質(zhì)量為本、安全第一的理念，進(jìn)一步深化醫(yī)院服務(wù)內(nèi)涵，切實做好醫(yī)療安全工作，全面提升醫(yī)院管理和服務(wù)水平，力求以高尚的醫(yī)德、務(wù)實的作風(fēng)、優(yōu)良的服務(wù)贏得患者的尊重和信賴，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)和諧發(fā)展。（二）創(chuàng)建工作緊密圍繞醫(yī)改工作進(jìn)行。要根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009?今年）》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革今年度主要工作安排》、《今年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，堅持醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，加快醫(yī)院信息化建設(shè)，推行改善群眾就醫(yī)服務(wù)、控制醫(yī)藥費(fèi)用和加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量等惠民措施的工作要求，扎實開展我院的創(chuàng)建工作。（三）創(chuàng)建工作要與醫(yī)院評審評價工作相銜接。醫(yī)院評審評價是醫(yī)院管理的重要抓手和科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展的重要載體，也是醫(yī)院改革中保障體系的重要組成部分。因此創(chuàng)建工作要以醫(yī)院評審評價工作為基礎(chǔ)，合理確定醫(yī)院在醫(yī)改中完成相關(guān)改革任務(wù)的評價指標(biāo)，有計劃有步驟地開展創(chuàng)建工作。七、主要內(nèi)容（一）依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，突出重點，全面開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的創(chuàng)建工作。衛(wèi)生部確定了創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院以衛(wèi)生部今年版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評價內(nèi)容為核心。根據(jù)衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院結(jié)合實際，圍繞中心，突出重點，充分體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，確定醫(yī)院的功能定位，積極完成各項臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)指標(biāo)，全面完成創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的各項任務(wù)。（二）深入開展公立醫(yī)院改革工作。認(rèn)真落實衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳公立醫(yī)院改革的各項工作要求，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，切實加強(qiáng)內(nèi)部管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，改善醫(yī)療服務(wù)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，努力完成各項改革目標(biāo)任務(wù)。（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。堅持以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心為重點的理念，堅持依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，認(rèn)真落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到醫(yī)療質(zhì)量安全管理常態(tài)化、制度化、規(guī)范化，確?；颊甙踩＃ㄋ模┥钊腴_展臨床路徑管理和單病種費(fèi)用控制工作。認(rèn)真落實衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于實施臨床路徑管理工作各項要求，大力推行臨床路徑，擴(kuò)大各病種試點范圍，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（五）認(rèn)真貫徹落實抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作任務(wù)。按照《安康市中心醫(yī)院關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案的通知》（安醫(yī)發(fā)〔今年〕14號），建立健全醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理體系，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力得到明顯提高，進(jìn)一步保障群眾的用藥安全，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（六）深入開展對口支援和衛(wèi)生支農(nóng)工作。認(rèn)真落實衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳對口支援各項工作要求，深化對口支援和衛(wèi)生支農(nóng)工作，增強(qiáng)針對性、實效性，努力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。積極探索醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向合作機(jī)制建設(shè)，完善相關(guān)配套政策，努力形成基層首診、分級分工、雙向轉(zhuǎn)診、科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系。（七）深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。認(rèn)真落實《安康市中心醫(yī)院關(guān)于印發(fā)2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動實施方案的通知》（安醫(yī)發(fā)〔2010〕6號）的各項要求，優(yōu)化護(hù)理工作模式，全面推進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，深化護(hù)理內(nèi)涵、發(fā)展?？谱o(hù)理、提升專業(yè)素質(zhì)，為患者提供安全、專業(yè)、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（八）深入開展醫(yī)院信息化建設(shè)工作。進(jìn)一步建立和完善醫(yī)院以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，全面開展以電子病歷為核心的包括HIS系統(tǒng)、PCAS系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)內(nèi)容的醫(yī)院信息化建設(shè)，認(rèn)真落實信息化建設(shè)的各項標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，高水平、高質(zhì)量、高速度推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，加快實用新技術(shù)普及和推廣，著力提高醫(yī)療服務(wù)工作效率。（九）深入開展醫(yī)院成本核算和醫(yī)療費(fèi)用控制工作。認(rèn)真落實《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》。建立醫(yī)療成本核算體系，加強(qiáng)成本控制，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。落實上級衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用控制的相關(guān)措施要求，努力實現(xiàn)醫(yī)院制定的年度醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)。（十）積極開展等級醫(yī)院復(fù)審工作。按照省衛(wèi)生廳《等級醫(yī)院評審辦法》的要求，積極開展下一周期等級醫(yī)院評審工作。把等級醫(yī)院復(fù)審與創(chuàng)建“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”有機(jī)的結(jié)合起來。（十一）積極開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動。認(rèn)真落實《中共安康市中心醫(yī)院委員會關(guān)于印發(fā)在黨的基層組織和黨員中深入開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動實施方案的通知》（安醫(yī)黨發(fā)〔2010〕8號）各項要求，把創(chuàng)先爭優(yōu)活動與創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院有機(jī)結(jié)合起來，充分發(fā)揮醫(yī)院黨組織和廣大黨員積極性，在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作中發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘和示范帶頭作用。（十二）深入開展“三好一滿意”活動。認(rèn)真落實《中共安康市中心醫(yī)院委員會關(guān)于印發(fā)開展“三好一滿意”活動實施方案的通知》（安醫(yī)黨發(fā)〔今年〕6號）的各項要求，堅持以病人為中心，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程、規(guī)范服務(wù)行為、提高服務(wù)水平，做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。八、實施步驟（一）啟動部署階段（今年6月25日?7月20日）1、根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際，制定創(chuàng)建工作《方案》，明確創(chuàng)建目標(biāo)要求和工作任務(wù)。《方案》于今年7月20日前上報省衛(wèi)生廳。2、根據(jù)《方案》，制定具體的工作安排，進(jìn)行任務(wù)分解。3、在全院進(jìn)行廣泛宣傳動員，營造創(chuàng)建全國“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的良好氛圍，使全院全員積極行動起來，努力開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的創(chuàng)建工作。（二）自評自建階段（今年7月20日~12月31日）1、根據(jù)《方案》的要求，在全院各科室開展為期6個月“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的創(chuàng)建工作，并對創(chuàng)建工作開展情況進(jìn)行院內(nèi)自評。2.接受市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳對我院創(chuàng)建工作的督查、評價、檢查和指導(dǎo)。根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的反饋意見認(rèn)真進(jìn)行整改。（三）迎接評審階段（2012年1月1日~12月31日）1、迎接初評（2012年1~3月）。迎接市衛(wèi)生局對我院創(chuàng)建工作的檢查督導(dǎo)，獲得市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳推薦的區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院候選名單。2、迎接省衛(wèi)生廳現(xiàn)場評審（2012年4月?10月）。按照衛(wèi)生廳現(xiàn)場評審要求，重點做好醫(yī)院的改革任務(wù)完成情況、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計信息等項工作。獲得省衛(wèi)生廳向衛(wèi)生部推薦的區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院候選資格。3、迎接衛(wèi)生部綜合評價（2012年10月?12月）。通過省衛(wèi)生廳推薦后，迎接衛(wèi)生部綜合評價。九、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。要充分認(rèn)識到，開展創(chuàng)建工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點工作，落實三年重點任務(wù)的重要舉措和載體；是堅持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提高醫(yī)院運(yùn)行效率和服務(wù)水平，改善群眾看病就醫(yī)體驗，提升人民群眾滿意度的基本手段；是切實維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益的重大制度創(chuàng)新；也是對我省第二周期醫(yī)院等級評審的總體評估；更是對我們現(xiàn)在連續(xù)開展三好一滿意、醫(yī)院管理年、質(zhì)量萬里行、創(chuàng)先爭優(yōu)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫(yī)院建設(shè)等活動進(jìn)展情況和實際成效的一次大檢閱、大考量。醫(yī)院要以創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院為抓手，高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，一把手親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，職能部門抓落實，全面動員，全員參與。醫(yī)院成立由院長任組長的創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，為創(chuàng)建工作提供堅強(qiáng)的組織保證。（二）圍繞中心，突出重點。按照衛(wèi)生部創(chuàng)建方案中要求，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動的主要工作任務(wù)以衛(wèi)生部今年版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評價內(nèi)容為核心。衛(wèi)生部今年版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)共分為7章72節(jié)391條細(xì)則，包括醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)在評審指導(dǎo)思想方面，突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的功能定位，繼續(xù)堅持了與時俱進(jìn)的方針，重點加入了公立醫(yī)院改革的相關(guān)內(nèi)容如：對口支援、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、單病種費(fèi)用控制等等，在評審理念方面，繼續(xù)堅持了以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心為重點的理念，更加注重了患者安全，同時突出了醫(yī)改重點工作，突出了社會監(jiān)督評價，進(jìn)一步細(xì)化了臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)重點是要解決醫(yī)療服務(wù)中群眾關(guān)心的熱點難點問衛(wèi)生部今年版三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的依據(jù)，醫(yī)院要認(rèn)真組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部的新標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)會精神實質(zhì)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動中以貫徹落實評審標(biāo)準(zhǔn)為中心，緊緊圍繞以下重點開展工作：一是要堅持以凸顯醫(yī)院的公益性質(zhì)為核心，始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益和社會效益放在第一位，堅持以人為本，嚴(yán)格執(zhí)行國家法律、法規(guī)和政府制定的各種應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)一步完善健全各種應(yīng)急機(jī)制，努力提高快速反應(yīng)能力，全面完成突發(fā)公其衛(wèi)生事件醫(yī)療救治任務(wù)，全面完成衛(wèi)生支農(nóng)和對口支援工作件務(wù)，更好的履行社會職責(zé)和義務(wù)；二是要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，堅持依法辦院、規(guī)范執(zhí)業(yè)，繼續(xù)完善優(yōu)化醫(yī)院的各項管理制度、工作職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范、加大執(zhí)行力，堅持院務(wù)公開、民主決策、規(guī)范管理，加快信息化建設(shè)步伐，提高工作效率，做到規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、規(guī)范運(yùn)行、健康發(fā)展；三是要不斷轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，強(qiáng)化服務(wù)意識。牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，規(guī)范服務(wù)用語、規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)設(shè)施、提高服務(wù)水平。通過創(chuàng)建活動，使就醫(yī)環(huán)境得到持續(xù)改善。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識明顯增強(qiáng)，服務(wù)內(nèi)涵進(jìn)一步擴(kuò)大；四是要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、扎實認(rèn)真的開展醫(yī)務(wù)人員三基知識培訓(xùn)，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制體系建設(shè)，使醫(yī)院感染控制工作明顯加強(qiáng)，臨床用藥更加合理，診療服務(wù)行為更加規(guī)范，急救應(yīng)急能力明顯提高；五是要更加注重醫(yī)療安全管理，把強(qiáng)化醫(yī)療安全管理并堅持持續(xù)改進(jìn)作為核心內(nèi)容，在創(chuàng)建過程中，以全面落實《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療安全工作的十條意見》為主線，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，把患者的安全作為醫(yī)療工作的生命線，采取切實有效措施，使醫(yī)療安全管理得到持續(xù)加強(qiáng)和改進(jìn)；六是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)步伐。全面開展以電子病歷為核心的包括HIS系統(tǒng)、PCAS系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)內(nèi)容的醫(yī)院信息化建設(shè)，加快實用新技術(shù)普及和推廣，著力提高醫(yī)療服務(wù)工作效率。同時，要把創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作與“三好一滿意、醫(yī)院管理年、質(zhì)量萬里行、創(chuàng)先爭優(yōu)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫(yī)院建設(shè)