高尿酸血癥的治療終稿

高尿酸血癥的治療終稿第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日高尿酸血癥正常血尿酸濃度

男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥男>420umol/L(7mg/dl)女>357umol/L(6mg/dl)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平。痛風(fēng)高尿酸血癥時尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日流行病學(xué)發(fā)病率逐年上升，目前我國約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%）。高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后。5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)。存在地區(qū)、種族、生活方式、年齡、性別之間的差異上海，15歲以上人群:HUA男性14.2%，女性7.1%（1998）金門，30歲以上人群:HUA男性25.8%，女性15.0%；Gout男性11.5%，女性3%第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日Choi,H.K.et.al.AnnInternMed2005;143:499-516第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因尿酸鹽生成過多原發(fā)性HGPPT缺陷（次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶）PRPP合成酶活性過度（磷酸核糖焦磷酸鹽）溶血骨髓增生性疾病紅細胞增多癥銀屑病Paget’s病糖原累積癥III、V、VII型橫紋肌溶解劇烈運動肥胖富嘌呤食物第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因尿酸鹽排出減少原發(fā)性腎功能不全多囊腎尿崩癥高血壓酸中毒（乳酸性、DM酮癥、饑餓性酮癥）鈹中毒結(jié)節(jié)病鉛中毒甲狀旁腺機能亢進癥甲狀腺機能減退癥妊娠中毒癥藥物:阿司匹林(2g/d)、利尿劑、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床分期無癥狀高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

①局部損傷、寒冷、運動、酗酒UA增高、局部pH降低、尿酸鹽結(jié)晶析出，致局部炎性反應(yīng)與全身反應(yīng)；②趾跖關(guān)節(jié)承受壓力大、易受損、且局部溫度低、系好發(fā)部位。間歇期慢性期

①尿酸鹽結(jié)晶慢性異物反應(yīng)上皮細胞、巨核細胞包裹分葉細胞浸潤異物結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石）；②發(fā)生部位關(guān)節(jié)軟骨、滑囊、耳輪、腱鞘、關(guān)節(jié)周圍組織、皮下組織、腎臟間質(zhì)等處。第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日腎臟損害痛風(fēng)性腎病：慢性間質(zhì)性腎炎，結(jié)晶在髓質(zhì)沉積是皮質(zhì)的8倍以上（乳頭部Na+高，易形成尿酸鈉），尿酸鹽腎病是嚴重痛風(fēng)的后期表現(xiàn)。急性尿酸性腎?。杭毙怨Ｗ栊阅I病，尿酸與尿酸鹽相比更不溶于水，pH改變可引起飽和度改變，急性高尿酸血癥時尿酸結(jié)晶可在腎集合系統(tǒng)及輸尿管沉積。尿酸性腎結(jié)石：發(fā)生率是正常人的200倍，84%為單純性尿酸結(jié)石，持續(xù)酸性尿使尿酸結(jié)石易于形成。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療飲食治療⑴低熱能攝入，保持理想體重；⑵低脂、低鹽；⑶低或無嘌呤膳食（糧食類有面粉、小米，蔬菜水果中有白菜、油菜、瓜類及蘋果、橙子等，動物內(nèi)臟如豬肝、豬腎、腸肚，各種肉湯、沙丁魚等）；⑷多飲水，保證尿量>2000ml/d。避免危險因素：飲酒（尤其啤酒）、中心性肥胖、體重增加及應(yīng)用利尿劑是痛風(fēng)發(fā)作的獨立危險因素。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日藥物治療促尿酸排泄藥物：適于尿酸排泄減少型患者，腎功能正常或輕度異常(內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時無效)、無尿路結(jié)石及MSU腎病者均可選用。尿酸生成抑制劑：適于尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。抑制急性炎癥藥物其他第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日分泌50%尿酸在腎臟內(nèi)濾過及重吸收過程尿酸經(jīng)小球濾過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。重吸收98~100%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日URAT1urate-aniontransporter-1尿酸鹽陰離子交換器OATorganic2aniontransporter有機陰離子轉(zhuǎn)運體MRP4multidrugresistanceprotein4多藥物抵抗蛋白第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日促尿酸排泄藥物丙磺舒(probenecid)苯甲酸的衍生物，作用機理主要是抑制尿酸鹽在近曲小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄。治療慢性痛風(fēng)的一種首選藥物，對急性期痛風(fēng)無效。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮疹、過敏反應(yīng)、骨髓抑制等，磺胺過敏者禁用。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日促尿酸排泄藥物苯磺唑酮(sulfinpyrazone)保泰松衍生物，競爭性抑制尿酸在近曲小管主動再吸收。排尿酸的作用較丙磺舒強，和丙磺舒合用有協(xié)同作用。適用于慢性痛風(fēng)和預(yù)防痛風(fēng)結(jié)節(jié)的形成。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮疹、過敏反應(yīng)、骨髓抑制等，偶見腎毒性，有輕度水鈉潴留作用，慢性心功能不全者慎用。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日促尿酸排泄藥物苯溴馬隆(benzbromarone)苯駢呋喃類衍生物,為近曲小管強效而可逆性的尿酸-陰離子交換劑，能阻斷腎小管對尿酸的再吸收。該藥作用時間較長。適用于慢性痛風(fēng)，安全有效。對胃腸道的刺激、皮疹、過敏、骨髓抑制等副作用較小，對肝腎功能無影響。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日尿酸生成抑制劑別嘌呤醇(allopurinol)體內(nèi)天然次黃嘌呤的異構(gòu)體，半衰期4-8h。作用機理為其被黃嘌呤氧化酶（XO）催化轉(zhuǎn)變?yōu)閯e黃嘌呤，而別黃嘌呤與別嘌醇均能抑制XO，減少尿酸合成。別嘌呤還能在PRPP作用下轉(zhuǎn)變成相應(yīng)核苷酸，不僅消耗PRPP，還能反饋抑制PRPP酰胺轉(zhuǎn)移酶，阻斷嘌呤核苷酸的從頭合成。痛風(fēng)性腎病的首選藥物。個別病人可有發(fā)熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少，甚至肝損害等副作用。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日別嘌醇劑量調(diào)整300mgdailyreducesserumurate<7mg/dlin70%ofpatientsRenaldosing：CrCl40-60,maxof200mg/dayCrCl20-40,maxof150mg/dayCrCl10-20,maxof100mg/dayCrCl<10,maxof100mg3x/week第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日別嘌醇藥物相互作用與抗凝藥如雙香豆素同用時，抗凝藥的效應(yīng)可加強，應(yīng)注意調(diào)整劑量；與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時，后者用量要減少1/4~1/3；與環(huán)磷酰胺同用時，對骨髓的抑制更明顯?！谑彭摚捕唔?，2022年，8月28日抑制急性炎癥藥物秋水仙堿(colchicine)百合科植物秋水仙的球莖和種子提取的一種生物堿，其作用機制可能是抑制局部組織的中性粒、單核細胞釋放炎癥因子，緩解炎癥反應(yīng)。用于痛風(fēng)急性期止痛，以及診斷性治療，對一般性疼痛,炎癥及慢性痛風(fēng)均無效。該藥能導(dǎo)致骨髓抑制、肝損害、脫發(fā)、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等。Renaldosing： -IfCrclearance<50,dec.dose50% -IfCrclearance<10,contraindicated.第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日抑制急性炎癥藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)前列腺素(PG)是廣泛存在于人的各種重要組織和體液中，參與炎癥反應(yīng)、發(fā)熱、疼痛等過程。NSAIDs的作用機制是抑制PG合成酶，減少PGE2等合成，從而發(fā)揮抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用。用于痛風(fēng)的急性發(fā)作，開始治療時應(yīng)給予足量，癥狀緩解時逐漸減量。注意活動消化性潰瘍、消化道出血等禁忌證。腎功能不全及老年患者盡可能選用半衰期較短的藥物。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日抑制急性炎癥藥物糖皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素只在秋水仙堿、非甾體抗炎藥常規(guī)治療無效或有禁忌時采用。當腎功能不全（血肌酐>=2mg/dl或肌酐清除率<50ml/min）的患者發(fā)作急性痛風(fēng)時，不應(yīng)選擇秋水仙堿、NSAIDs。該類藥物的特點是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。強的松，30-40mg/d，3-4d，后每2-3日減5mg，1-2周內(nèi)停用。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日其他非布索坦（新黃嘌呤氧化酶抑制劑）非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，中、重度肝腎功能不全患者使用本品無需調(diào)整劑量。2004年初在日本申請上市，同年底在美國申請上市，歐盟已于2008年5月批準其上市，F(xiàn)DA于2009年2月批準上市。服用劑量40mg或80mg，一日一次。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日其他尿酸酶(uricase)直接將尿酸分解為溶解度很高的尿囊素。(1)重組動物尿酸氧化酶(rasburicase，歐洲)，抗原性強、半衰期短、易過敏。(2)聚乙二醇結(jié)合的念珠菌尿酸酶(PEG-uricase，美國)，抗原性低，半衰期長，已完成Ⅱ期臨床，主要不良反應(yīng)是關(guān)節(jié)炎發(fā)作。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日無癥狀高尿酸血癥的治療尚存有爭議。多主張血尿酸水平<535μmol/L、無痛風(fēng)家族史者可不用藥物治療，控制飲食、避免誘因、密切隨訪。如伴發(fā)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等應(yīng)在治療伴發(fā)病的同時適當降低血尿酸。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日無癥狀高尿酸血癥的治療慢性腎功能衰竭患者均有不同程度的血尿酸水平升高，高尿酸水平與慢性腎衰的進展相關(guān)，而且是慢性腎衰發(fā)生的獨立預(yù)測因素。

SignificanceofhyperuricemiaasariskfactorfordevelopingESRDinascreenedcohort．AmJKidneyDis，2004，44(4)：642．高尿酸血癥是新發(fā)腎臟病的獨立危險因素。

ElevatedUricAcidInereasegtheRiskforKidneyDisease.JAmSocNephrol，2008，19(12)：2407-24l3尿酸對腎臟和心血管有直接致病作用。

Isthereapathogeneticroleforuricacidinhypertensionandcardiovascularandrenaldisease．Hypertension，2003，4l(6)：1183-1190．第二十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日無癥狀高尿酸血癥的治療IndicationsforRxinclude：24hrUrinaryUricAcidExcretion>1100mgSerumuricacid:Men>773umol/L,Women>595u