中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

centralnervoussysteminfection中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第1頁(yè)概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第2頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述定義：

由病毒、細(xì)菌、真菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng)等各種感染原引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)、多發(fā)性疾病。本病屬于中醫(yī)溫病范圍，亦有歸為“狂證”、“癲證”或“頭痛”者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第3頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述感染路徑：

1、血行感染：呼吸道或皮膚血顱內(nèi)

2、直接感染：穿透性外傷、臨近蔓延（化膿性中耳炎、鼻竇炎等）

3、逆行感染：神經(jīng)干顱內(nèi)（單純皰疹、狂犬?。┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染第4頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第5頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理一、西醫(yī)病因：

病毒性：乙腦病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等。

化膿性：腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、

細(xì)菌性：

流感桿菌、金葡菌等。

非化膿性：結(jié)核桿菌等。其它：如新型隱球菌、念珠菌、阿米巴囊蟲(chóng)等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第6頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理西醫(yī)發(fā)病機(jī)理：1、病原體直接損傷2、機(jī)體免疫反應(yīng)引發(fā)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第7頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病因和發(fā)病機(jī)理二、中醫(yī)病因病機(jī)：1、病因：溫疫邪毒。2、病機(jī)：正氣不足邪毒入侵（自口鼻）衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦之臟腑。臨床特點(diǎn)為化熱最速，易于化火，產(chǎn)生一系列火熾傷陰病理表現(xiàn)，后期能夠出現(xiàn)氣陰兩虛之象。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第8頁(yè)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第9頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：一、流行病學(xué)：無(wú)顯著年紀(jì)、性別、地域、季節(jié)差異。（結(jié)核性腦膜炎約有20％在5歲前起病，多繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核之后）（新型隱球菌腦膜炎多為青壯年，且既往多有一些慢性病史。該菌尤其輕易在火雞、鴿子和其它鳥(niǎo)類(lèi)糞便土壤中繁殖。

）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第10頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)二、起病形式：急性：化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。亞急性：?jiǎn)渭儼捳畈《灸X炎、散發(fā)性腦炎等。慢性：結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第11頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)三、癥狀和體征：1、首發(fā)癥狀：發(fā)燒、頭痛、上感、腹瀉、皰疹、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。2、全身感染癥狀：發(fā)燒、煩躁、肌肉酸痛、瘀斑等。3、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征。4、神經(jīng)精神癥狀：意識(shí)、精神等障礙。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害表現(xiàn)。6、原發(fā)病癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第12頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第13頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢驗(yàn)：1、外周血象：

病毒性：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停ㄉ贁?shù)升高）。細(xì)菌性：白細(xì)胞顯著升高，以中性多形核升高為主。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第14頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢驗(yàn)：2、腦脊液檢驗(yàn)：（1）病毒性：壓力增高，清亮，WBC增高，蛋白質(zhì)正?；蛏愿撸呛吐然镎?。（2）化膿性：壓力增高，混濁或膿樣，WBC顯著增多，中性為主，蛋白質(zhì)顯著升高，糖和氯化物顯著降低。（3）結(jié)核性：壓力增高，外觀(guān)混濁或毛玻璃樣，WBC中度增高，淋巴為主，蛋白稍增高，糖和氯化物降低。（4）隱球菌性：壓力增高，清亮?xí)r有混濁，WBC增高，淋巴為主，蛋白增高，糖和氯化物降低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第15頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床表現(xiàn)四、輔助檢驗(yàn)：3、顱腦CT和MRI：早期均可正常。后CT可出現(xiàn)低密度灶或局灶性低密度灶、腦膿腫等。對(duì)腦寄生蟲(chóng)病有主要意義。4、其它檢驗(yàn)：抗原測(cè)定、腦電圖、腦活檢等?？乖瓬y(cè)定對(duì)明確病原體有主要價(jià)值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第16頁(yè)診斷與鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第17頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診療與判別診療一、臨床診療：

急性或亞急性起病，起病前有上感病史，伴有發(fā)燒、頭痛、神志改變等上述共性表現(xiàn)，結(jié)合顱壓增高、局灶性神經(jīng)體征、流行病學(xué)史等臨床需要高度懷疑為本類(lèi)疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第18頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----診療與判別診療二、判別診療：1、急性腦血管意外：多見(jiàn)于老年人，既往有各種心腦血管病危險(xiǎn)原因，結(jié)合腰穿、頭顱CT、MRI等可幫助判別。2、各種代謝性腦病：患者既往多有基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、腎功效不全、COPD等病史，起病多較緩，原發(fā)疾病癥狀、體征結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)可幫助判別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第19頁(yè)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第20頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療治療：本類(lèi)疾病治療上均可分為兩大方面：1、針對(duì)共同臨床表現(xiàn)對(duì)癥支持治療（發(fā)燒、顱內(nèi)壓增高、抽搐、意識(shí)障礙）。2、針對(duì)不一樣感染原病因治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第21頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：一、發(fā)燒：1、休息，制動(dòng)。2、降溫。包含物理、化學(xué)或藥品降溫。3、激素應(yīng)用。依據(jù)不一樣病情，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用激素。4、補(bǔ)液及支持治療。5、中醫(yī)中藥：清開(kāi)靈、醒腦靜。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第22頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：機(jī)理為腦脊液增多、腦水腫和顱內(nèi)占位性病變。其治療主要包含脫水、應(yīng)用激素、手術(shù)等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第23頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥品：

甘露醇

晶體液

甘油果糖

滲透性脫水白蛋白膠體液人工膠體

速尿

利尿性脫水利尿酸鈉中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第24頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥品：甘露醇：每次1~2g/kg，靜脈快速滴注或加壓推注。4~6個(gè)小時(shí)重復(fù)。10~15分鐘起效，維持4~6小時(shí)。大量應(yīng)用對(duì)腎臟有損害，尤其老年人，有心、腎功效障礙者慎用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第25頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥品：甘油果糖：作用稍緩解?？晒┙o熱量，適適用于不能進(jìn)食和慢性顱內(nèi)壓增高患者。不會(huì)引發(fā)腎臟損害。危重者與甘露醇適用。每次250ml，每日1~2次，遲緩靜滴（250ml需2小時(shí)注完）。輸注過(guò)快可出現(xiàn)血紅蛋白尿。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第26頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：1、脫水藥品：速尿：每次20~40mg，每日2~4次，靜推。作用可連續(xù)4~6小時(shí)。這類(lèi)脫水藥品脫水作用不及甘露醇，且易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，故少單獨(dú)應(yīng)用而多與高滲性脫水劑交替使用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第27頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：二、顱內(nèi)壓增高：2、腎上腺糖皮質(zhì)激素。本類(lèi)藥品對(duì)腦水腫，尤其血管源性腦水腫有預(yù)防和治療作用。臨床應(yīng)盡早、短期應(yīng)用，常與高滲性脫水劑適用，更適適用于不宜用脫水劑或臨床有休克、脫水、低血壓患者。慣用：地塞米松，5～20mg，靜脈滴注，1次/日。應(yīng)用時(shí)注意預(yù)防感染等并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第28頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：三、抽搐：1、保持平靜，降低刺激，預(yù)防受驚，防止外傷和咬傷舌部等。

2、抗抽搐藥品應(yīng)用，如魯米那、苯妥英鈉、水合氯醛、安定、咪唑安定及其它。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第29頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：1、全身支持：（1）循環(huán)：如休克糾正等。（2）呼吸：保持呼吸道通暢、氧療、呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。（3）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（4）抗癲癇治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第30頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：2、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥品：能量合劑：三磷酸腺苷（20mg）、輔酶A（50U）、細(xì)胞色素C（15-30mg）稀釋于葡萄糖液中，靜脈滴入。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第31頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療對(duì)癥支持治療：四、意識(shí)障礙：3、改進(jìn)微循環(huán)，增加腦灌流量：東莨菪堿、山莨菪堿、低分子右旋糖酐、丹參針等。4、促醒劑應(yīng)用：如納洛同、胞二磷膽堿、醒腦靜、清開(kāi)靈、安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第32頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----治療抗菌藥品滲透腦脊液程度分類(lèi)：1、腦膜有沒(méi)有炎癥均能很好透過(guò)：磺胺類(lèi)、甲硝唑、氯霉素、氟孢嘧啶、異煙肼。2、腦膜有炎癥時(shí)能很好透過(guò)：青霉素、氨芐西林、頭孢三嗪、頭孢他啶、利福平、乙胺丁醇。3、腦膜有炎癥時(shí)極難透過(guò)：林可霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、兩性霉素B、紅霉素。4、不透過(guò)：多粘菌素B。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第33頁(yè)化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第34頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----化膿性腦膜炎治療：標(biāo)準(zhǔn)為針對(duì)病原菌選取足量敏感抗生素，防治感染性休克、預(yù)防腦疝等。1、對(duì)癥支持治療：（見(jiàn)前述）。2、病因治療：當(dāng)病原菌未明確時(shí)，應(yīng)選取廣譜抗生素，當(dāng)前多推薦頭孢曲松或頭孢噻肟+萬(wàn)古霉素；青霉素或頭孢菌素過(guò)敏者，美羅培南或氯霉素+萬(wàn)古霉素可能有效。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第35頁(yè)單純皰疹病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第36頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎病原體：

I型：常見(jiàn)，多感染成人。

單純皰疹病毒

II型：多見(jiàn)于新生兒和青少年。HSV為一個(gè)DNA病毒，其引發(fā)病變多侵犯顳葉、額葉和邊緣葉腦組織。HSE是最常見(jiàn)一個(gè)非流行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第37頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----單純皰疹病毒性腦炎治療：標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)抗病毒，對(duì)癥支持治療。1、對(duì)癥支持治療：（見(jiàn)前述）。2、抗病毒：首選阿昔洛韋，慣用15～30mg/(kg.d)，成人慣用500mg/次，1次/8h，靜脈滴注，1～2h內(nèi)滴完，連用10～21日，病情嚴(yán)重者可延長(zhǎng)。3、腎上腺糖皮質(zhì)激素：早期、大量和短程給藥。地塞米松，10~20mg/d，1次/日，靜滴，連用10～14天。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第38頁(yè)結(jié)核性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第39頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----結(jié)核性腦膜炎治療：TBM治療是綜合性。其中抗TB治療是整體治療中心步驟。1、抗癆藥品治療標(biāo)準(zhǔn)為早期、聯(lián)合、足量、長(zhǎng)久、頓服。一線(xiàn)藥品包含：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。總療程為1.5～2年。治療期間監(jiān)測(cè)肝臟酶學(xué)水平。2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：注意指征掌握。3、對(duì)癥支持治療：（見(jiàn)前述）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第40頁(yè)隱球菌性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第41頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----隱球菌性腦膜炎治療：1、對(duì)癥支持治療（見(jiàn)前述）。2、抗真菌藥品治療：強(qiáng)調(diào)合并用藥和多路徑用藥。慣用藥品有兩性霉素B、5－氟胞嘧啶、氟康唑。注意：維生素B1、B6、B12可助長(zhǎng)隱球菌繁殖，故在治療中應(yīng)禁用！中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第42頁(yè)中醫(yī)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第43頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----中醫(yī)治療辨證分型：早期邪犯衛(wèi)氣：辛涼解表、清氣泄熱（銀翹散合白虎湯）中期氣營(yíng)兩燔：清熱解毒、涼營(yíng)開(kāi)竅（清瘟敗毒飲）熱盛動(dòng)風(fēng)：清肝熄風(fēng)、通腑泄熱（羚角鉤藤湯）中后期熱陷營(yíng)血：清營(yíng)解毒、涼血散血（犀角地黃湯）

內(nèi)閉外脫：固脫開(kāi)竅（參附湯合安宮牛黃丸）晚期氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰清熱（青蒿鱉甲湯合生脈散）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第44頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----中醫(yī)治療中醫(yī)應(yīng)急針劑：1、清開(kāi)靈注射液：20～40ml，加入5％葡萄糖液中，靜滴，1次/日。主要作用為清熱解毒、醒腦開(kāi)竅。2、醒腦靜注射液：10～20ml，加入5％葡萄糖液中，靜滴，1次/日。主要作用為醒腦開(kāi)竅。二者組方基礎(chǔ)均為安宮牛黃丸，有何不一樣？3、針刺：人中、內(nèi)關(guān)、十宣放血等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第45頁(yè)臨床診療思維中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第46頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床診療思維西醫(yī)：1、本病表現(xiàn)多樣，病情改變較大較快。臨床上需要對(duì)本類(lèi)疾病保持高度警覺(jué)性。另首先，絕對(duì)不可因?yàn)榈群虿≡瓕W(xué)確診而延誤治療。護(hù)理也是搶救成功關(guān)鍵之一，其重點(diǎn)在于預(yù)防內(nèi)科合并癥和褥瘡。2、本病在病原學(xué)確診前，難以與部分傳染性疾病相判別，切記施行傳染病防護(hù)隔離辦法，直到完全排除傳染病方可撤除。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第47頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----臨床診療思維中醫(yī)：本病臨床改變快，傳變往往無(wú)固定形式，經(jīng)常表現(xiàn)出“衛(wèi)氣同病”、“氣血兩燔”等證候，也不乏起病即已入營(yíng)血份危重證候，臨床上必須靈活掌握，勿拘泥于正常傳變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第48頁(yè)病案舉例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第49頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----病案舉例基本資料：王××，女，33歲，工人。主訴：漸起重復(fù)發(fā)燒、頭痛、嘔吐2月。簡(jiǎn)明病史：2月前無(wú)顯著誘因漸起頭痛，始于右側(cè)顳部，后轉(zhuǎn)至左側(cè)，以前額為甚，呈針刺樣，連續(xù)難以忍受，伴低熱、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診為“病毒性腦膜炎”，經(jīng)抗病毒、脫水降顱壓等治療，頭痛稍有緩解，近半月來(lái)癥狀有加重趨勢(shì)，體溫波動(dòng)于35.7～39.5°C

。起病以來(lái)精神差，睡眠欠佳，二便正常。既往有肺淋巴結(jié)核病史，有喂養(yǎng)鴿子史。否定其它病史。否定藥品、