老髖部骨折圍手術期的評估與處理演示文稿

老年髖部骨折圍手術期的評估與處理演示文稿當前1頁，總共51頁。（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術期的評估與處理當前2頁，總共51頁。概況在美國每年發(fā)生率超過25萬例，總花費超過80億美元。中國預計每年超過100萬例。70%以上為老年人，由輕微暴力造成常合并多種并發(fā)癥。20%的患者會在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折，10-15%出院后必需長期護理，25-35%出院后日常生活不能自理。當前3頁，總共51頁。

治療的難點

高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。復位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。機體代償功能差，體能及肢體功能康復緩慢。骨折愈合時間長，負重時間晚。再骨折發(fā)生率高。當前4頁，總共51頁。目前治療趨勢早期手術和早期活動是影響病人恢復到骨折前功能水平的重要因素。圍術期評估與處理極為重要，手術時機和方式的選擇應該是個性化的。老年髖部首次骨折

預防再次骨折的最佳時機治療骨質(zhì)疏松的最好楔機當前5頁，總共51頁。一、圍術期的評估二、治療選擇當前6頁，總共51頁。診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷）手術指證明確術前充分評估：

全身情況（手術耐受性）局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度疼痛評分及超前鎮(zhèn)痛病人及家屬的要求手術時機手術方式麻醉方式術中可能出現(xiàn)的情況及對策手術效果及肢體功能恢復的預測術后并發(fā)癥預防及處理一、圍術期的評估當前7頁，總共51頁。手術耐受性的評估

心血管系統(tǒng)評估呼吸系統(tǒng)評估腎臟功能評估肝臟功能評估糖皮質(zhì)激素替代治療的評估營養(yǎng)狀況的評估精神狀態(tài)和傷前功能的評估實驗室評估當前8頁，總共51頁。主要影響心血管系統(tǒng)因素不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥近期有急性心肌梗死（6個月內(nèi)）不穩(wěn)定或嚴重的心絞痛代償失調(diào)充血性心力衰竭嚴重的心臟瓣膜疾病顯著的心律不齊高階段房室傳導阻滯1、心血管系統(tǒng)評估當前9頁，總共51頁。次要影響心血管系統(tǒng)因素輕度心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級）充血性心力衰竭史或代償期糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）腎功能不全異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導阻滯)中風史高血壓病1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術耐受性評估當前10頁，總共51頁。心臟病手術風險Goldman指數(shù)（CRIS)評分風險因素得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓11近6個月內(nèi)的心肌梗死10心電圖任何導聯(lián)上>5次/分鐘室性期前收縮7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7年齡>70歲5急診手術4胸腔、腹腔或主動脈手術3顯著的主動脈狹窄3健康情況差3Ⅰ級：0-5分，危險系數(shù)小于1%Ⅱ級：6-12分，危險系數(shù)為7%Ⅲ級：13-25分，危險系數(shù)為13%Ⅳ級：≥26分，危險系數(shù)為78%CRIS的分級與危險因素K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2＜60mmHgPaCO2﹥50mmHg

（以上各指標均為3分）1、心血管系統(tǒng)評估當前11頁，總共51頁。心血管系統(tǒng)基本要求心功能臨床表現(xiàn)正常心電圖正常心電圖或動態(tài)心電圖或超聲心動圖有異常，應給予積極處理和預防。例如：下例情況需要安裝心臟臨時起搏器①左束支完全傳導阻滯左前支傳導阻滯②右束支完全傳導阻滯+左后支傳導阻滯

BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L心臟瓣膜置換者，術前2-3天停用抗凝藥（華法林）｛1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術耐受性評估當前12頁，總共51頁。呼吸系統(tǒng)評估肺心病（發(fā)作期）支氣管哮喘（發(fā)作期）肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)濕羅音、肺紋理改變的胸片血氣胸基本要求臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音胸片無肺紋理改變，無血氣胸改變

PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%

若有問題，應做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無CO2儲留2、呼吸系統(tǒng)評估手術耐受性評估當前13頁，總共51頁。腎臟功能評估手術耐受性評估測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求輕、中度損害者：有較好的手術耐受性重度損害者：在有效透析療法的保護下仍有相當?shù)哪褪苄裕蚨景Y綜合癥：心包炎和嚴重腦病、高鉀癥、嚴重代酸、無尿伴容量負荷過重）3、腎臟功能評估當前14頁，總共51頁。4、肝臟功能評估必須要有麻醉師來進行評估麻醉藥對肝臟的損害有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血）高膽紅素血癥易導致圍手術期低血壓及腎功衰。黃疸患者術后腎衰發(fā)生率為8.4%，術后并發(fā)腎功衰時死亡率高達64.1%基本要求臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀

ALT和AST正?；蜉p度增高（一般不超過2倍）膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L)

ALP≥30-35g/LPT≤14秒或延長時間不超過3秒秒)手術耐受性評估當前15頁，總共51頁。5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估

HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時間少于3周治療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復。

HPA軸抑制的病人無法對創(chuàng)傷、手術、感染等做出哼唱反應。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、低血壓等癥狀可能會突然發(fā)生。手術耐受性評估長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術前2天氫化可的松100mg/d，手術當日300mg，若病情穩(wěn)定，術中術后根據(jù)應急反應決定激素用量和停藥時間。（2天維持劑量）老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po×1-2w基本要求當前16頁，總共51頁。6、營養(yǎng)狀況的評估營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達20%，這與發(fā)病率和死亡率相關，常常被醫(yī)生忽略。白蛋白水平低于30g/L，一年內(nèi)死亡的風險明顯增加。研究表明：手術前后補充白蛋白是有益的。病人在傷后6個月時可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀態(tài)，又縮短住院時間?；疽驢b≥10-12g/LALP≥30-35g/L手術耐受性評估當前17頁，總共51頁。

7、精神狀態(tài)和功能的評估

精神狀態(tài)是預測傷后死亡率和功能康復結(jié)果的良好指標。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)?？焖倬駹顟B(tài)評估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶3個單詞，這是比時間和方向感定位更敏感的評價方法。受傷前的功能評估是預測傷后功能康復結(jié)果的重要指標。需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以及其自身在社交活動中積極程度。研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個月發(fā)生死亡的幾率達50%。手術耐受性評估當前18頁，總共51頁。腦卒中偏癱病人腦血管意外：腦血流不低于75%；上、下肢自主運動；心血管及糖尿病并發(fā)癥良好控制后手術相對安全帕金森氏病、老年性癡呆術后有加重可能當前19頁，總共51頁。8、實驗室評估術前實驗室評估有利于病人的評價。術前常規(guī)檢查范圍存在一些爭議。但應包括：①全血圖+凝血全套②生化1+4③大小便常規(guī)④胸片、心電圖

⑤骨密度測定（健側(cè)肢體）

[⑥血氣分析+肺功能檢查。]手術耐受性評估當前20頁，總共51頁。二、治療選擇：（一）藥物治療（二）手術治療當前21頁，總共51頁。（一）圍骨折期的藥物治療

當前22頁，總共51頁。1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害（1）制動后骨量快速丟失（2）骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延遲（3）骨質(zhì)疏松易致其骨折再發(fā)的風險增高當前23頁，總共51頁。（1）制動后骨丟失急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”

急性制動引起鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣急性制動后骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導致骨丟失KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35當前24頁，總共51頁。M.M.PETERSENetal.Bone,1997;20(5):491-495骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個月6個月*******P=0.0002**P=0.003骨密度降低百分比（％）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50股骨頸脛骨ＢＲ（1）制動后骨丟失當前25頁，總共51頁。1、TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-402、JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8圍手術期制動后急性骨吸收ＢＲ尿鈣變化11周+10.11% 2周+43.53%

尿C-Tx2

15天-6.07% 45天+20.47%尿羥脯氨酸11周+22.57% 2周+53.73%（1）制動后骨丟失當前26頁，總共51頁。骨質(zhì)疏松性骨折愈合的病理特點不同？骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)傷性骨折（2）骨折愈合時間延遲當前27頁，總共51頁。動物模型的建立

大鼠去卵巢法骨質(zhì)疏松動物模型的建立

骨質(zhì)疏松性骨折動物模型的建立

HaoYJBone41(2007)631-638當前28頁，總共51頁。創(chuàng)傷性骨折組骨質(zhì)疏松性骨折組術后1周術后4周術后8周術后12周HaoYJBone41(2007)631-638當前29頁，總共51頁。骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響血腫機化延遲纖維骨痂形成少骨質(zhì)疏松性骨折組創(chuàng)傷性骨折組骨折術后1周×400HaoYJBone41(2007)631-638當前30頁，總共51頁。骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折組骨折術后12周×40創(chuàng)傷性骨折組12周骨質(zhì)疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纖維骨痂連接12周創(chuàng)傷性骨折組骨折愈合，髓腔已再通HaoYJBone41(2007)631-638當前31頁，總共51頁。骨質(zhì)疏松組創(chuàng)傷組4周8周12周Micro-CT檢測骨折愈合創(chuàng)傷組：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快，髓腔再通早骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間長，髓腔再通晚HaoYJBone41(2007)631-638當前32頁，總共51頁。軟骨內(nèi)成骨為主軟骨性骨痂生成量增多軟骨內(nèi)成骨速度緩慢破骨細胞骨吸收活躍骨礦物沉積減少骨痂質(zhì)量差骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間明顯延長HaoYJBone41(2007)631-638當前33頁，總共51頁。KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制動引起急性骨量丟失，患者骨密度進一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術后的1年之內(nèi)（3）骨質(zhì)疏松易導致骨折再發(fā)的風險增加當前34頁，總共51頁。抗骨疏松藥是否抑制骨質(zhì)疏松性骨折愈合？抗骨吸收藥骨質(zhì)疏松骨折愈合有無影響？促骨形成藥當前35頁，總共51頁。實驗動物分組及給藥方法1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水0.1ml/只2、骨質(zhì)疏松性骨折模型組，ip雙蒸水0.1ml/只/天3、易維特組，ip易維特10mg/kg-l/d-14、甲狀旁腺激素組，iprh-PTH(1-34)20μg/kg-l·d-15、密蓋息組，每次ip密蓋息15IU/kg-l，隔日l次6、福善美組，10mg/kg-l/d-1福善美蒸餾水溶解，1ml/只灌胃。除密蓋息組，其他各組均為每周治療6次。當前36頁，總共51頁。

BMD測定實驗組大鼠前4周各時間段BMD值與2組無差異，至骨折術后8周時較2組顯著升高當前37頁，總共51頁。4周8周12周4周8周12周易維特組甲狀旁腺激素組4周4周8周8周12周12周密蓋息組福善美組當前38頁，總共51頁。血清BALP檢測

3組、5組、6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應藥物治療后，血清BALP水平呈下降趨勢，4組（甲狀旁腺素組）血清BALP水平呈升高趨勢，4周后明顯高于2組血清BAP水平當前39頁，總共51頁。血清CTX檢測

3組、5組和6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應藥物治療后，CTX水平呈下降趨勢，

4組(PTH組)

CTX水平無明顯變化當前40頁，總共51頁?？构鞘杷伤幬锱c骨質(zhì)疏松性骨折早期愈合促進炎癥細胞聚集毛細血管增生明顯較多纖維骨痂充填斷端血腫機化增快當前41頁，總共51頁。骨量增加新生骨小梁明顯增粗，連續(xù)性好，排列較緊密有序軟骨內(nèi)骨化過程加快減緩新生骨的吸收過程骨吸收與骨形成平衡，促進骨改建抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合當前42頁，總共51頁。抗骨吸收藥物無明顯抑制骨折愈合促骨形成藥物促進骨折愈合抗骨疏松藥對骨折愈合影響的小結(jié)當前43頁，總共51頁?？焖俳獬峭茨孓D(zhuǎn)急性骨丟失對骨折愈合無不良影響減少骨折再發(fā)風險2、圍骨折期藥物治療目標當前44頁，總共51頁。圍骨折期應重視綜合治療鎮(zhèn)痛藥加強營養(yǎng)補充鈣、活性維生素D抗骨質(zhì)疏松治療