一例多發(fā)膿腫的疑難查房詳解演示文稿

一例多發(fā)膿腫的疑難查房詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共28頁。優(yōu)選一例多發(fā)膿腫的疑難查房當(dāng)前2頁，總共28頁?；静∏椤朐呵闆r患者***，女，64歲，因“發(fā)熱3天伴胸痛氣喘1天”由門診擬中醫(yī)：懸飲病（陰虛肺熱證）；西醫(yī)：1.右側(cè)胸腔積液，2.社區(qū)獲得性肺炎，非重癥”于2016-03-10收住入院?？滔拢嚎人耘甲?，咳痰不顯，氣喘，動則喘甚，右側(cè)胸痛，疼痛評分為3分，身熱微微（38.0℃），汗出不顯，胃納可，夜寐欠安，二便調(diào)。既往體健，否認“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。當(dāng)前3頁，總共28頁?；静∏椤朐簷z查T：38.0℃，P：100次/分，R：23次/分，BP:179/95mmHg。叩診左肺清音，右下肺濁音，聽診左下肺可聞及濕啰音，右上肺可

聞及呼吸音，右下肺未聞及明顯呼吸音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)：16.62*10^9/L，中性粒細胞絕對值15.30*10^9/L。心電圖：心率：117次/分，

1.竇性心動過速；2.ST-T改變；3.電軸左偏-19°。全胸片：右側(cè)胸腔積液當(dāng)前4頁，總共28頁。入院診斷（03-10）：中醫(yī)：懸飲病（陰虛肺熱證）西醫(yī)：1.右側(cè)胸腔積液，2.社區(qū)獲得性肺炎，非重癥補充診斷：1、高血壓（04-10）2、Ⅱ型糖尿?。?4-16）3、心功能不全（心功能Ⅲ級）（04-20）基本病情—診斷當(dāng)前5頁，總共28頁。

患者老年女性，正氣虧虛，肺氣不足，宣發(fā)肅降失調(diào)，通調(diào)水道不利，水濕聚集，飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺熱，飲停胸脅，而成懸飲。懸飲

懸飲者病位在胸脅，臨床表現(xiàn)為“飲后水留在脅下，咳唾引痛”。舌紅苔薄黃，脈數(shù)，皆為陰虛肺熱之象?；静∏椤嗅t(yī)辯證當(dāng)前6頁，總共28頁。舒普深聯(lián)合莫西沙星抗感染氨溴索化痰血必凈清熱解毒中醫(yī)：青蒿鱉甲湯加減胸腔穿刺抽液術(shù)基本病情——入院治療完善各項檢查當(dāng)前7頁，總共28頁。

基本病情——治療2016-03-262016-03-282016-03-29B超定位下行胸腔閉式引流術(shù)，引流管置入深度11cm，引流出中可見血性液體引出。拔管，穿刺處出現(xiàn)一大小約4cm×5cm皮下包塊，穿刺點有暗紅色血液滲出，予冰袋及紗布按壓局部，穿刺處疼痛，評分為6分；患者胸悶氣短，大汗淋漓，四肢濕冷，BP：85/60mmHg。轉(zhuǎn)RICU-1床，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；予胸腔閉式引流術(shù)，置管置13cm，有膿血性液體流出，引流出約400ml液體后胸水引流速度顯著減慢當(dāng)前8頁，總共28頁。修正診斷（05-01）1、右側(cè)膿胸2、II型呼吸衰竭3、感染性休克4、冠心病，高血壓病，心律失常（陣發(fā)性房顫、室早、房早、短陣室速），心功能不全，急性腎損傷，肝功能不全，缺血缺氧性腦病，糖尿病。

基本病情——診斷當(dāng)前9頁，總共28頁。

膿胸

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。當(dāng)前10頁，總共28頁。

病情進展2016-04-012016-04-042016-05-062016-05-20經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助控制通氣（SIMV+壓力控制）；咪達唑侖、右美托嘧啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。全麻下行“右側(cè)胸腔探查+血腫清除+腹腔鏡探查+肝感染灶切開減壓引流術(shù)”，術(shù)后右側(cè)胸腔放置引流2根，右膈下及肝下各放置引流管1根引流液培養(yǎng)：其他酵母菌，葡萄球菌屬，屎腸球菌，鮑曼不動桿菌，綠膿桿菌；對替加環(huán)素、萬古霉素敏感?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清，拔除氣管插管，予持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣（IPAP：22cmH2O，頻率20次/分，PEEP4cmH2O，

FIO2：40%，I:E1:2)。當(dāng)前11頁，總共28頁。病情進展05-2206-1106-17傷口有膿性分泌物，請心胸外科醫(yī)生重新縫針，加強換藥。腋后線傷口約3×3cm2，傷口周邊可及少許發(fā)白壞死組織，大量膿性滲液伴惡臭味，予擠壓傷口，后共引流出約50ml膿液。

腋中線傷口約3×3cm2左右，可見大量黃色膿液滲出，伴隨臭味。外科醫(yī)生建議：雙氧水消毒傷口，患者滲液較前減少。

當(dāng)前12頁，總共28頁。病情進展2016-06-272016-07-02現(xiàn)在傷口滲液較多，外科會診建議：勤翻身，多側(cè)臥位，勤換藥，傷口予活性銀離子濕敷。肩胛下角線下、腋中線傷口，仍有大量膿液滲出，常規(guī)消毒后予黃芩油紗條填充傷口。腋后線傷口漸愈合，覆蓋酒精紗布。肩胛下角線下傷口仍有多量膿液滲出，腋中線傷口，滲出較前減少，常規(guī)消毒后傷口內(nèi)放置皮瓣引流。腋后線傷口，外科換藥。當(dāng)前13頁，總共28頁?，F(xiàn)狀資料神志清楚，精神萎，偶有咳嗽，咯少量白粘痰，無創(chuàng)呼吸機輔助正壓通氣與鼻導(dǎo)管吸氧交替使用，體溫峰值38°C左右，血糖波動在15mmol/L左右，雙手前臂肌力、肌張力2級，雙下肢力、肌張力0級，雙足下垂。治療：枸櫞酸莫沙比利分散片（新絡(luò)納）

促進胃腸動力

米諾環(huán)素膠囊（美滿霉素）

抗綠膿桿菌

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF、中長鏈脂肪乳注射液、白蛋白營養(yǎng)支持

胞磷膽堿注射液

改善腦部血液循環(huán)

左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦注射液

抗感染

當(dāng)前14頁，總共28頁。Barthel指數(shù)評分：0分Braden評分：9分跌倒（墜床）危險因素評分：13分導(dǎo)管滑脫危險因素評分：11分VTE危險因素評分：14分相關(guān)量表評分當(dāng)前15頁，總共28頁。疑難問題針對患者傷口現(xiàn)狀，討論可行的護理措施。當(dāng)前16頁，總共28頁。原則：控制感染清創(chuàng)引流——去除細菌生物膜，管理滲液局部治療：1、局部抗菌劑抗生素：消毒劑：0.1％苯氧乙醇、1％醋酸液殺菌劑：1%磺胺嘧啶銀軟膏2、抑菌、抗菌敷料3、中藥換藥：早期用九一丹+紅油膏（提腐去膿）后期用養(yǎng)陰生肌散+紅油膏（收口）全身治療：營養(yǎng)支持、使用抗生素注意：感染傷口嚴禁封閉！傷口的處理當(dāng)前17頁，總共28頁。傷口局部使用殺菌敷料

——含銀敷料銀是一種殺菌劑，能有效對抗細菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。能夠提供濕性愈合環(huán)境；保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；釋放銀離子殺菌,控制感染；促進肉芽組織生長；溶解壞死組織；吸收滲液。當(dāng)前18頁，總共28頁。Ag的廣譜殺菌金黃色葡萄球菌銅綠假單孢桿菌溶血性鏈球菌腸球菌大腸埃希氏菌白色念珠菌多重耐藥性鮑曼氏不動桿菌MRSAVRE沙雷氏菌厭氧性腸道鏈球菌梭形桿菌陰溝桿菌當(dāng)前19頁，總共28頁。傷口引流防止深部化膿性感染，引流物有鹽鹽水紗條、凡士林紗條、橡皮片、橡膠管。引流物一般在術(shù)后24～48h內(nèi)取出。填塞紗條從傷口底部開始，創(chuàng)底要填平，傷口保持開放，使成漏斗狀，紗條不要過多、過緊或過松。當(dāng)前20頁，總共28頁。疑難問題該患者的功能鍛煉該如何進行？當(dāng)前21頁，總共28頁。

正確的臥姿

患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。當(dāng)前22頁，總共28頁。健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；軀干應(yīng)垂直于床面。

正確的臥姿當(dāng)前23頁，總共28頁。枕頭勿太高。在患側(cè)肩部、臀部下面放置薄枕或軟墊，將其稍稍墊高。患側(cè)上肢放于體側(cè)，一定要處于伸肘伸腕的體位，手指可以自然放置?？稍诨紓?cè)下肢外側(cè)放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到改善為度。

注意，如果被子太重也會壓迫患足，造成足尖外旋，可使用支撐物將被子撐起。

正確的臥姿當(dāng)前24頁，總共28頁。

活動四肢關(guān)節(jié)

適用對象：患者自己不能活動肢體，或者由于肌肉

痙攣、萎縮而限制了肢體的活動時。