綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察9

綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為51％～73[1]，吞咽障礙可造成營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、吸人性肺炎及窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生活質(zhì)量[2]。為改善腦卒中導(dǎo)致吞咽障礙患者的預(yù)后，本研究對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者采用低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療配合吞咽功能訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療，取得了顯著的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料2006年9月至2008年9月在我院腦病科住院的腦卒中合并吞咽障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診；②意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥；③無嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語，可配合治療[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者；②完全性失語者；③連續(xù)治療不到1個(gè)療程的患者。分組方法：隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例，男性16例，女性l4例，年齡50～69歲，平均59.5歲；腦梗死20例，腦出血10例。對(duì)照組30例，男性18例，女性12例，年齡51～72歲，平均61.5歲，腦梗死22例，腦出血8例，治療前并發(fā)吸人性肺炎6例，開始康復(fù)介入的時(shí)間最短為2d，最長為6個(gè)月。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組患者均進(jìn)行腦血管病常規(guī)藥物治療。1.2治療方法1.2.1電刺激治療：采用低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，選用雙向方波，波寬700ms，波幅0~25mA，固定頻率范圍30~80Hz，刺激強(qiáng)度7～10mA，小電極，連續(xù)性收縮，并根據(jù)吞咽障礙的不同類型，采用不同的電極放置位置，電極放置好后打開電源，同時(shí)或交替增加兩個(gè)通道，要求患者連續(xù)反饋，患者首先會(huì)感覺刺痛，強(qiáng)度增加時(shí)刺激會(huì)更強(qiáng)，隨后有輕度的燒灼感，然后是抓撓感，表明運(yùn)動(dòng)收縮達(dá)到恰當(dāng)水平，保持該水平的刺激，囑患者做吞咽動(dòng)作，每次治療60min，每日1～2次，10~14d為1個(gè)療程，根據(jù)患者的吞咽功能情況可邊刺激治療邊給予經(jīng)口進(jìn)食吞咽訓(xùn)練。1.2.2吞咽訓(xùn)練：①口腔周圍肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：口唇閉鎖訓(xùn)練：讓患者面對(duì)鏡子或獨(dú)立緊閉口唇訓(xùn)練，也可讓患者口含壓舌板或系線的大扣子進(jìn)行口唇閉鎖訓(xùn)練；其他訓(xùn)練包括口唇突出、口唇旁拉、嘴角上翹和抗阻鼓塞等；下頜開合訓(xùn)練；舌部的前伸、后縮、側(cè)方和舌背抬高的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；用指尖扣擊或冰快擊打唇周，短暫的周圍肌肉牽拉和抗阻力運(yùn)動(dòng)。②寒冷刺激法與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激前腭弓、后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，然后囑患者做吞咽動(dòng)作；也可進(jìn)行吞小冰塊，每次吞5～6塊；如患者流涎過多，可對(duì)患側(cè)頸部唾液腺進(jìn)行冷按摩。③屏氣—發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓動(dòng)作，屏氣，然后突然松手，呼氣發(fā)聲。④門德爾松手法：患者取坐位，頸向前屈，軀干向后，全身放松，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)患者咽喉上提時(shí)治療師用手指握住其甲狀軟骨部，并保持?jǐn)?shù)秒。教會(huì)患者對(duì)著鏡子，將自己的手放在甲狀軟骨上感覺吞咽時(shí)的喉向上運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次20min；⑤要求患者每天發(fā)生2000多次吞咽動(dòng)作，如強(qiáng)力吞咽、快速吞咽、單次收縮吞咽等，通過每天大量的訓(xùn)練使電刺激的效應(yīng)得以強(qiáng)化。1.2.3攝食訓(xùn)練：經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練后，開始攝食訓(xùn)練。①攝食姿勢(shì)：一般讓患者采取軀干30度仰臥位，頭部前屈。②食物形態(tài)：采用最易于口腔內(nèi)移送和吞咽、不易誤咽的食物，如米糊酸奶、雞蛋羹等；③一口量：一般先從小量（約3～4ml）開始，然后酌情增加至20ml以上；并注意掌握進(jìn)食的速度。以上吞咽功能訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練每日2次，每次20min，并建立攝食記錄單，以觀察和掌握患者每日的進(jìn)食情況，及時(shí)調(diào)整食物的性狀和種類[4.5]。1.3療效評(píng)定按中國康復(fù)診療常規(guī)中的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[1]，分別在治療前、每個(gè)療程結(jié)束時(shí)或出院前對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。1.3.1吞咽功能評(píng)定：①洼田氏飲水試驗(yàn)，患者于坐位時(shí)飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀況及時(shí)間，結(jié)果分為I～V級(jí)。②藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。1.3.2臨床療效評(píng)定：①治愈：飲水嗆咳、吞咽障礙癥狀消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；②有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)，③無效：吞咽障礙改善不明顯或無變化，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)計(jì)量進(jìn)行檢驗(yàn)X2。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果治療后，2組患者吞咽功能與治療前比較均有提高，飲水試驗(yàn)評(píng)分，觀察組<3分的患者明顯多于對(duì)照組。臨床療效比較，觀察組治愈、顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組。見表1。表12組治療前后飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分級(jí)臨床療效比較組別例數(shù)飲水試驗(yàn)評(píng)分＜3分療效評(píng)定治療前治療后治愈顯效好轉(zhuǎn)無效總有效率（%)觀察組3032712115293對(duì)照組3081576611631）1)與對(duì)照組比較P＜0.05。3討論腦卒中所致的吞咽障礙主要由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性延髓麻痹，臨床以假性延髓麻痹更為常見。正常吞咽過程分為認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期5個(gè)階段。假性延髓麻痹的吞咽障礙主要發(fā)生于口腔期，表現(xiàn)為咀嚼、食塊形成、食塊移送困難，而腦干部延髓吞咽中樞病灶引起的延髓麻痹，障礙主要發(fā)生在咽期，特征是吞咽反射的誘發(fā)極弱，甚至消失，導(dǎo)致誤咽[6]。本文中的觀察組患者在低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者在吞咽過程中出現(xiàn)的不同問題，根據(jù)神經(jīng)可塑性的理論，依患者在吞咽過程中出現(xiàn)的不同問題，采取相應(yīng)的多次反復(fù)吞咽功能強(qiáng)化訓(xùn)練，促進(jìn)大腦半球功能重組，重新建立失去的運(yùn)動(dòng)功能在攝食訓(xùn)練中，強(qiáng)調(diào)建立攝食記錄單的重要性，以觀察和掌握進(jìn)食的情況，突出了吞咽功能及攝食訓(xùn)練的重要作用。在低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療中，針對(duì)吞咽障礙的不同表現(xiàn)，采用的不同的電極放置形式，由于神經(jīng)肌肉對(duì)三角波極其敏感，通過外部電流作用，神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生一個(gè)與自然激發(fā)所引起的動(dòng)作電流完全一致的神經(jīng)沖動(dòng)，激活咽部、舌肌、口輪匝肌及面頰部肌肉，使這些肌群正常收縮，強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性，從而獲得運(yùn)動(dòng)效果，被動(dòng)誘發(fā)喉部肌肉，促進(jìn)吞咽反射弧重建，改善吞咽功能。如果讓患者在電刺激作用下進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，配合食物效果更佳，能有效提高軟腭和咽部的敏感性，提高攝食一吞咽的注意力，使電刺激的功能效果得以強(qiáng)化。吞咽功能訓(xùn)練是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌肌的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)正常模式的形成，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，從而最大限度地恢復(fù)吞咽功能；冰刺激咽后壁使咽部肌肉收縮，促進(jìn)口腔及咽后壁的感覺功能恢復(fù)和腺體分泌減少[7]。本文中的觀察組患者采用低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療配合系統(tǒng)的有針對(duì)性的攝食吞咽訓(xùn)練，療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療配合吞咽訓(xùn)練，可提高療效，能夠不同程度地改善攝食吞咽障礙的癥狀，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，有效減少并發(fā)癥，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生存質(zhì)量。其中2例無效的患者存在認(rèn)知期的攝食吞咽障礙，訓(xùn)練很難取得滿意效果。綜上所述，綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中吞咽障礙患者療效顯著，能明顯改善患者的吞咽功能，且方法簡便易行，值得推廣。另外，對(duì)于吞咽障礙的治療，采取小組工作模式的綜合治療應(yīng)該是最佳選擇，吞咽評(píng)價(jià)及治療小組包括康復(fù)醫(yī)師、OT、ST、護(hù)士及家屬等成員的共同參與。【參考文獻(xiàn)】1朱庸連.神經(jīng)康復(fù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2001．2大西幸子，孫啟良．?dāng)z食一吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)．趙峻譯．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000．3中華神經(jīng)病學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)．中華神經(jīng)科雜志.1996，29(6)：379—380．4馬艷平，張俊玲，宋慧等．綜合性吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11(6)：492．5李勝利．神經(jīng)源性吞咽困難的評(píng)定和治療.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，1998，4(4)：