nppv失敗病例分析

nppv失敗病例分析第1頁/共29頁2006-12007-3第2頁/共29頁2006-82007-10第3頁/共29頁病史半月前，無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣短，活動耐力明顯下降，輕微活動即出現(xiàn)氣短，咳嗽、咳痰加重入院前1天，受涼后發(fā)熱，體溫最高39.3℃入院查體：T37.3℃，P96次/分，R23次/分，BP144/80mmHg，神清，口唇紫紺，雙下肺可聞少量濕羅音血氣分析：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg第4頁/共29頁入院后4小時入綜合科給予鼻導管吸氧及抗感染NPPV：IPAP10cmH20,EPAP4cmH2O,氧流量4L/MIN1小時查血氣分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg調節(jié)IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN持續(xù)昏睡狀態(tài)，逐漸上調IPAP至22cmH20第5頁/共29頁無創(chuàng)通氣后20小時淺昏迷，復查血氣分析：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧飽和度進行下降至80％，氧流量調至10L/MIN第6頁/共29頁無創(chuàng)通氣后24小時血氧飽和度進行下降至67％，明顯發(fā)紺，吸痰血氧飽和度39％，心率40次/分，心外按壓，氣管插管簡易呼吸器輔助通氣，腎上腺素、阿托品等分次靜推數(shù)分鐘后血壓心率回升，仍無自主呼吸氣管插管:吸出大量黃痰第7頁/共29頁2008-5-3第8頁/共29頁為何失?。?？？第9頁/共29頁失敗原因之一：病種選擇不當NPPV應用指征與范圍早期應用AECOPD,心源性肺水腫，免疫力低下，部分術后病人序貫通氣AECOPD，拔管后預防呼吸衰竭其他：輔助氣管鏡，DNI（DONOTINTUBATE）第10頁/共29頁失敗原因之二：病情選擇不當間質肺疾?。篒I型呼吸衰竭NPPV前：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHgNPPV1小時：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHgNPPV20小時：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg第11頁/共29頁對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難的AECOPD患者，推薦應用NPPV。[推薦級別：A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV。[推薦級別：C級]對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]第12頁/共29頁失敗原因之三：對禁忌證認識不夠意識不好氣道保護能力差氣道分泌物多且排除障礙嚴重器官功能障礙嚴重腹脹面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術……第13頁/共29頁失敗原因之四：參數(shù)設置不當NPPVIPAP:10cmH20,EPAP4cmH2OIPAP:14cmH20,EPAP4cmH2OIPAP:22cmH20AECOPD:PS12.9±3.7cmH2O,PEEP4.3±1.2cmH2OCPE/ARDS:CPAP/EPAP5-12cmH2O第14頁/共29頁失敗原因之五：插管時機不當NPPV20小時淺昏迷ABG：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧飽和度進行下降至80％，氧流量調至10L/MINNPPV24小時血氧飽和度39％，心率40次/分，CPR第15頁/共29頁明確病因至關重要:早期明確病原可改善預后200例非艾滋病免疫抑制患者,明確診斷延遲>5天將導致較高病死率(OR3.4)Chest,2002,122:253–261ClinPulmMed2004;11:175–182NPPV失敗原因之六：不能明確病原學第16頁/共29頁NPPV失敗原因總結指征把握不當行NPPV治療指征無創(chuàng)-有創(chuàng)切換指征第17頁/共29頁病例2男性，81歲，COPD史入院前3天摔倒，左2-5肋骨折10-30：IPAP10，EPAP4，F(xiàn)iO240%pH7.439，PaCO238，PaO25310-30第18頁/共29頁治療經(jīng)過第19頁/共29頁10-3111-3第20頁/共29頁失敗的原因？第21頁/共29頁第22頁/共29頁第23頁/共29頁NPPV呼吸機的選擇配件的功能與連接呼吸機與病人的適應性連接溫濕化問題并發(fā)癥的防治床邊護理和監(jiān)護NPPV失敗原因之七：細節(jié)問題第24頁/共29頁床旁的監(jiān)護與護理第2