nppv失敗病例分析

nppv失敗病例分析第1頁(yè)/共29頁(yè)2006-12007-3第2頁(yè)/共29頁(yè)2006-82007-10第3頁(yè)/共29頁(yè)病史半月前，無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，活動(dòng)耐力明顯下降，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)氣短，咳嗽、咳痰加重入院前1天，受涼后發(fā)熱，體溫最高39.3℃入院查體：T37.3℃，P96次/分，R23次/分，BP144/80mmHg，神清，口唇紫紺，雙下肺可聞少量濕羅音血?dú)夥治觯簆H:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg第4頁(yè)/共29頁(yè)入院后4小時(shí)入綜合科給予鼻導(dǎo)管吸氧及抗感染NPPV：IPAP10cmH20,EPAP4cmH2O,氧流量4L/MIN1小時(shí)查血?dú)夥治觯簆H:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg調(diào)節(jié)IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN持續(xù)昏睡狀態(tài)，逐漸上調(diào)IPAP至22cmH20第5頁(yè)/共29頁(yè)無創(chuàng)通氣后20小時(shí)淺昏迷，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧飽和度進(jìn)行下降至80％，氧流量調(diào)至10L/MIN第6頁(yè)/共29頁(yè)無創(chuàng)通氣后24小時(shí)血氧飽和度進(jìn)行下降至67％，明顯發(fā)紺，吸痰血氧飽和度39％，心率40次/分，心外按壓，氣管插管簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，腎上腺素、阿托品等分次靜推數(shù)分鐘后血壓心率回升，仍無自主呼吸氣管插管:吸出大量黃痰第7頁(yè)/共29頁(yè)2008-5-3第8頁(yè)/共29頁(yè)為何失??？？？第9頁(yè)/共29頁(yè)失敗原因之一：病種選擇不當(dāng)NPPV應(yīng)用指征與范圍早期應(yīng)用AECOPD,心源性肺水腫，免疫力低下，部分術(shù)后病人序貫通氣AECOPD，拔管后預(yù)防呼吸衰竭其他：輔助氣管鏡，DNI（DONOTINTUBATE）第10頁(yè)/共29頁(yè)失敗原因之二：病情選擇不當(dāng)間質(zhì)肺疾病：II型呼吸衰竭NPPV前：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHgNPPV1小時(shí)：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHgNPPV20小時(shí)：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg第11頁(yè)/共29頁(yè)對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級(jí)別：D級(jí)]第12頁(yè)/共29頁(yè)失敗原因之三：對(duì)禁忌證認(rèn)識(shí)不夠意識(shí)不好氣道保護(hù)能力差氣道分泌物多且排除障礙嚴(yán)重器官功能障礙嚴(yán)重腹脹面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)……第13頁(yè)/共29頁(yè)失敗原因之四：參數(shù)設(shè)置不當(dāng)NPPVIPAP:10cmH20,EPAP4cmH2OIPAP:14cmH20,EPAP4cmH2OIPAP:22cmH20AECOPD:PS12.9±3.7cmH2O,PEEP4.3±1.2cmH2OCPE/ARDS:CPAP/EPAP5-12cmH2O第14頁(yè)/共29頁(yè)失敗原因之五：插管時(shí)機(jī)不當(dāng)NPPV20小時(shí)淺昏迷ABG：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧飽和度進(jìn)行下降至80％，氧流量調(diào)至10L/MINNPPV24小時(shí)血氧飽和度39％，心率40次/分，CPR第15頁(yè)/共29頁(yè)明確病因至關(guān)重要:早期明確病原可改善預(yù)后200例非艾滋病免疫抑制患者,明確診斷延遲>5天將導(dǎo)致較高病死率(OR3.4)Chest,2002,122:253–261ClinPulmMed2004;11:175–182NPPV失敗原因之六：不能明確病原學(xué)第16頁(yè)/共29頁(yè)NPPV失敗原因總結(jié)指征把握不當(dāng)行NPPV治療指征無創(chuàng)-有創(chuàng)切換指征第17頁(yè)/共29頁(yè)病例2男性，81歲，COPD史入院前3天摔倒，左2-5肋骨折10-30：IPAP10，EPAP4，F(xiàn)iO240%pH7.439，PaCO238，PaO25310-30第18頁(yè)/共29頁(yè)治療經(jīng)過第19頁(yè)/共29頁(yè)10-3111-3第20頁(yè)/共29頁(yè)失敗的原因？第21頁(yè)/共29頁(yè)第22頁(yè)/共29頁(yè)第23頁(yè)/共29頁(yè)NPPV呼吸機(jī)的選擇配件的功能與連接呼吸機(jī)與病人的適應(yīng)性連接溫濕化問題并發(fā)癥的防治床邊護(hù)理和監(jiān)護(hù)NPPV失敗原因之七：細(xì)節(jié)問題第24頁(yè)/共29頁(yè)床旁的監(jiān)護(hù)與護(hù)理第2