TIA臨床概念的進展黃一寧

TIA臨床概念的進展黃一寧第1頁/共30頁重視TIA的意義TIA后卒中、心梗、其它血管事件發(fā)生率很高，TIA后早期再發(fā)卒中的危險性更高小卒中、卒中先兆、短暫性卒中、短暫性腦發(fā)作、不穩(wěn)定的腦梗死TIA的提示不是什么時間會發(fā)生卒中，而是容易發(fā)生卒中第2頁/共30頁病因動脈到動脈微栓塞血液動力學心源性微栓塞血管痙攣第3頁/共30頁TIA癥狀和病因關系短于30分鐘長于一小時心源性栓子動脈到動脈栓子第4頁/共30頁我國TIA患者顱內血管狹窄多見62%TIA有顱內外血管狹窄，顱內：顱外3：1HuangYN,etal,Neurology,1997,48:524-525

3年有21%發(fā)生腦卒中，年輕人有血管狹窄者更容易發(fā)生腦卒中癥狀超過1小時者8%有異常，也提示心源性可能第5頁/共30頁左側肢體無力5小時Figure1.AlargeregionofDWIandADCimagingabnormalityintherighttemporallobeinapatientwithalefthemiparesisthatrapidlyresolvedwithin5hoursofonset.Otherslices(notshown)demonstratedfrontalandparietalregionsofabnormality.a,DWIimage;b,ADCimage;andc,baselineT2-weightedimage.

第6頁/共30頁眩暈、左手笨6小時后癥狀消失Figure2.SeveralfociofleftcerebellarDWIandADCabnormalityinapatientpresentingwith6hoursofvertigoandleft-armclumsiness.Otherslices(notshown)alsoshowedfociofrightcerebellarDWIabnormality.Follow-upMRIat3monthsdidnotshowcorrespondinglateischemicchangesonT1-orT2-weightedimages.a,DWIimage;b,ADCimage;c,baselineT2-weightedimage;andd,late(follow-up)T2-weightedimage.第7頁/共30頁左側肢體發(fā)麻無力十分鐘多部位病變第8頁/共30頁ADC容積(mm3)平均ADC強度第9頁/共30頁DWI發(fā)現(xiàn)（發(fā)病3天內檢查）21%異常DWI異常者比無常者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀持續(xù)≥1小時（9.6倍)運動障礙(16倍)失語(25倍)3者均有，均出現(xiàn)核磁異常DWI異常者中有44%已經(jīng)出現(xiàn)常規(guī)核磁（T2,FLAIR)異常RalphA.etal,stroke,2003;34(4):932第10頁/共30頁什么是真正的TIA

？打假第11頁/共30頁時間定義短暫性的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，癥狀和體征在24小時內完全消失?！?4小時SpecialReportfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke:classificationofcerebrovasculardiseasesIII.Stroke.1990;21:637–676.[第12頁/共30頁時間定義歷史1950s首先武斷地定義24小時是組織有無缺血損傷的界限1958年NIH腦血管病分類定義TIA可以持續(xù)一個小時Fisher癥狀可以持續(xù)幾個小時，但多數(shù)持續(xù)5-10分鐘1964年Acheson,Hutchinson提議一小時作為鑒別TIA或腦梗死界限Marchall發(fā)現(xiàn)3/4患者癥狀短于1小時1975年NIH第二版分類定義24小時第13頁/共30頁臨床表現(xiàn)常見類型發(fā)作持續(xù)時間短于5分鐘，平均1分鐘50%TIAs在30分鐘內自然消失*10%在30-60分鐘內恢復60分鐘內仍有癥狀者，僅14%在24小時后恢復*LevyDENeurology1988;5:674-77**LydenPetal;2001:57:2125-2128第14頁/共30頁時間定義的挑戰(zhàn)大多數(shù)TIA在10-60分鐘內癥狀消失80、90年代CT進步顯示大于1小時者常常伴有腦實質損害核磁進展顯示小病灶DWI顯示新病灶，近半數(shù)傳統(tǒng)TIA有持久的改變第15頁/共30頁新定義aTIAisabriefepisodeofneurologicdysfunctioncausedbyfocalbrainorretinalischemia,withclinicalsymptomstypicallylastinglessthanonehour,andwithoutevidenceofacuteinfarction.TIAWorkingGroup

TransientIschemicAttack—ProposalforaNewDefinition，NEJM2002,Volume347:1713-1716

第16頁/共30頁組織定義TIA短暫發(fā)作的神經(jīng)功能缺失，沒有持續(xù)的腦實質改變SaverJL,KidwellCS.Magneticresonanceimagingintransientischemicattacks:clinicalutilityandinsightsintopathophysiology.In:DavisSA,FisherM,WarachS,eds.MagneticResonanceImaginginCerebrovascularDisease.NewYork,NY:CambridgeUniversityPress.Inpress.AlbersGW,CaplanLR,EastonJD,FayadPB,MohrJP,SaverJL,ShermanDG,fortheTIAWorkingGroup.Transientischemicattack:proposalforanewdefinition.NewEnglJMed.2002;347:1713–1716.

第17頁/共30頁第18頁/共30頁美國組織定義TIA的發(fā)病率經(jīng)典定義（10萬）組織定義（10萬）TIA歸類梗死（10萬）2000年美國組織定義TIA2000年美國組織定義卒中中位數(shù)低高643710743257221123512049369660201000880528855491920181第19頁/共30頁TIA需住院治療指征：發(fā)病2周內患者未到?？凭驮\者疑有需急診處理的潛在病因短時間內TIA發(fā)作多于1次第20頁/共30頁TIAs---溶栓50%TIAs在30分鐘內自然消失*

10%在30-60分鐘內恢復60分鐘內仍有癥狀者，僅14%在24小時后恢復兩個排除TIAS的原則癥狀迅速改善選擇性的輕微癥狀NINDSResults***LevyDENeurology1988;5:674-77**LydenPetal;2001:57:2125-2128%第21頁/共30頁藥物治療目的：穩(wěn)定動脈硬化斑塊比以往概念要復雜，不僅僅是阿司匹林！聯(lián)合用藥較好他?。航档蚅DL-C,提高HDLFibrate:提高HDL,降低TG,對卒中預防無效ACEI利尿劑抗血小板藥物第22頁/共30頁他汀治療卒中大系列的研究研究藥物（計量）觀察時間（年）預后（卒中和TIA)治療效果（相對危險性顯著性檢驗4SSimvastatin(20/40mg)5.4Totolstroke-30%NS4SSimvastatin(20/40mg)5.4Stroke+TIA-28%P=0.033CAREPravastatin(40mg)5Stroke-32%P=0.030LIPIDPravastatin(40mg)6Stroke-19%P=0.050LIPIDPravastatin(40mg)6Ischemicstroke-23%HPSSimvastatin(40mg)5Stroke-25%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Ischemicstroke-30%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Fatalstroke-20%NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2Stroke+TIA-0.96NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2TIA-25%P=0.051ASCOTAtorvastatin(10mg)3.3Stroke-27%P=0.0236第23頁/共30頁ACEI第24頁/共30頁Plaquewithstablefibrouscapformation:mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)FibrouscapformationMacrophageaccumulationFormationofnecroticcorePathophysiologyofAtherosclerosis(III)VesselwallCoronaryplaquewithlipidcore第25頁/共30頁"Plaque-ACE"andAtherosclerosisMajorroleinatheroscleroticpathways:EndothelialdysfunctionThrombosisInflammationVasoconstrictionVascularlesionsRemodelingPlaque

rupturePlaque-ACELocalMediatorsVCAMICAMCytokinesEndothelinPAI-1GrowthfactorsProteolysisAngIIBradykininNOClinicalSequelaeAngIIadapt.fromPepineC,CanJCardiol14;supplD(1998)第26頁/共30頁ACEI---StrokeRamipril:primarycomposite