外科護(hù)理學(xué)-急性胰腺炎病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)—急性胰腺炎病人的護(hù)理第1頁/共80頁教學(xué)目標(biāo)了解：急性胰腺炎的病理生理；胰腺和壺腹部癌；

熟悉：急性胰腺炎病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則。

掌握：急性胰腺炎病人的護(hù)理評(píng)估、常見護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施及健康教育。第2頁/共80頁胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）

第3頁/共80頁（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape&constitution）胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞第4頁/共80頁胰體橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）第5頁/共80頁（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長(zhǎng)軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。第6頁/共80頁胰管的解剖關(guān)系示意圖第7頁/共80頁（三）胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶為主）內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

第8頁/共80頁病因（EtiologicalFactors）第9頁/共80頁

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國(guó)AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”第10頁/共80頁2．酗酒和暴飲暴食：我國(guó)占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

第11頁/共80頁3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶

4.血液循環(huán)障礙

5.外傷及手術(shù)、檢查：

胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。

5.其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性

物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊

娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。

第12頁/共80頁

基本病理改變：胰酶的“自體消化”

（self-digestionofpancreaticenzyme）

并發(fā)癥：

l

休克

l

MSOF

l

化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、

胰周膿腫（parapancreaticabscess）等

l

胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）、

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）

病理（pathophysiology）第13頁/共80頁病理分型1輕型急性胰腺炎（水腫型）2重型急性胰腺炎（出血壞死型）3暴發(fā)性胰腺炎（猝死型）第14頁/共80頁

1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)第15頁/共80頁

2.惡心和嘔吐（nauseaandvomiting）：

早期：反射性

晚期：溢出性、持續(xù)性

吐后疼痛不緩解

臨床表現(xiàn)第16頁/共80頁

3．腹脹（abdominaldistention）：

原因：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻

（paralyticileus）。

●

腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆

第17頁/共80頁嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥第18頁/共80頁

4．腹膜炎體征：

◆全腹壓痛（tenderness）、

反跳痛（reboundtenderness）、

肌緊張（musculartension），

以中上腹或左上腹為甚

◆移動(dòng)性濁音（shiftingdullness）（＋）

5、腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失

6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等

第19頁/共80頁

7．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：

—

休克：AP早期主要死因

—

肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高

—

腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于肺衰

8、皮下出血：

—Cullen征、Gray-Turner征（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）

9．其它：

—

發(fā)熱

—

黃疸

—

消化道應(yīng)激性潰瘍、呼衰、胰性腦病第20頁/共80頁Gray-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)第21頁/共80頁

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L（Somogyi法）

有診斷價(jià)值。

輔助檢查●對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定和動(dòng)態(tài)觀察,需遵循此特點(diǎn)●淀粉酶高低并不能反映AP的嚴(yán)重程度

第22頁/共80頁

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

3.其它檢查

血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

輔助檢查第23頁/共80頁

（二）影像學(xué)：

B-US、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重

輔助檢查第24頁/共80頁

1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、

血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率

低

2.出血壞死性：除以上征象加重外

臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫

妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍

周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L,

血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑臨床分型第25頁/共80頁處理原則第26頁/共80頁

(一)非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者

措施：

1．禁食、胃腸減壓（NPOandgastrointestinal

decompression）：一般2～3W.

目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)

第27頁/共80頁3.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等抑制胰酶活性：抑肽酶5．營(yíng)養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN6.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌7.中藥柴芩承氣湯8.

腹腔灌洗9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等

第28頁/共80頁（二）手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：—

胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

—

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

—

三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流

第29頁/共80頁第30頁/共80頁第31頁/共80頁經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)第32頁/共80頁第33頁/共80頁第34頁/共80頁（三）常見并發(fā)癥的處理

1.出血（Bleeding）：

應(yīng)激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物；

胃出血：冰鹽水＋縮血管藥胃內(nèi)灌注。

腹腔內(nèi)血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術(shù)止血。

2.胰瘺（pancreaticfistula）：3～6月不能

自愈者，需手術(shù)治療。

3.腸瘺（intestinalfistula）：

一般先采取非手術(shù)治療：引流、持續(xù)灌洗。

經(jīng)久不愈者，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。

第35頁/共80頁護(hù)理評(píng)估(一)術(shù)前評(píng)估1.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會(huì)支持狀況第36頁/共80頁護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等2.傷口及引流情況3.營(yíng)養(yǎng)狀況4.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等第37頁/共80頁【護(hù)理診斷/問題】1疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2組織灌流不足與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降、菌群失調(diào)、細(xì)菌移位有關(guān)5知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)。6潛在并發(fā)癥休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。第38頁/共80頁護(hù)理措施第39頁/共80頁

1．一般護(hù)理

l

絕對(duì)臥床休息

l

禁食、胃腸減壓：

—講明目的、重要性

—告知過早進(jìn)食的危害性

—觀察引流物性狀、量

—據(jù)病情和醫(yī)囑進(jìn)食

2.疼痛護(hù)理

第40頁/共80頁3.病情觀察：

l

意識(shí)、生命體征（必要時(shí)CVP）、腹部體征

l

呼吸狀況：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)、血?dú)夥治?/p>

l

24小時(shí)出入量：必要時(shí)小時(shí)尿量、尿比重

l

出血征象

l

血糖、尿糖

l

血電解質(zhì)：尤鈣

l

生化檢查：肝、腎功（白蛋白、肌酐等）

l

血常規(guī)：WBC、RBC、紅細(xì)胞壓積

第41頁/共80頁

4.維持營(yíng)養(yǎng)需要量：

第一階段：TPN治療2—3W.

第二階段：EN治療3—4W.

第三階段：經(jīng)口進(jìn)食

限制高脂肪飲食

*加強(qiáng)TPN、EN護(hù)理，防止并發(fā)癥

5.控制感染，降低體溫：

注意真菌感染的觀察

第42頁/共80頁

6.管道護(hù)理

腹腔引流管

胃、空腸造瘺管

T型引流管

胃、尿管

氧氣管、氣管插管、氣管切開套管

輸液管：尤TPN管

腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理

第43頁/共80頁★

要求：

—了解各管安置位置、作用

—妥善固定

—保持通暢

—嚴(yán)格無菌操作：定期更換外接引流管和引流瓶，沖洗、灌注液現(xiàn)配現(xiàn)用

—觀察、記錄引流物性狀、顏色、量

—維持沖洗液量和引流液量平衡第44頁/共80頁7.傷口護(hù)理（Woundcare）

—及時(shí)換藥，保持敷料干燥

—胰外漏者，保持負(fù)壓引流通暢

（維持負(fù)壓穩(wěn)定、避免負(fù)壓過大）

保護(hù)瘺口周圍皮膚

8.控制感染

第45頁/共80頁

9.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

休克、MSOF

(multiplesystemorganfailure)

腹腔內(nèi)出血（Intraabdominalbleeding）

胃瘺（gastricfistula）、腸瘺（intestinal

fistula）、膽瘺（biliaryfistula）、胰外漏

（pancreatic

outleakage）

應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）

胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫

第46頁/共80頁

●積極治療膽道疾病●戒酒

●避免暴飲暴食胰腺炎的預(yù)防第47頁/共80頁

●胰腺炎易復(fù)發(fā)特性，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性

●積極治療膽道疾病

●飲食指導(dǎo)：低脂、少量多餐、戒酒

●

易引發(fā)胰腺炎的藥物，強(qiáng)調(diào)勿亂服藥

●

糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

●

1～2月內(nèi)避免過勞或提舉重物

●

需及時(shí)就診的異常征象、定期隨訪

●保持情緒穩(wěn)定

健康教育第48頁/共80頁【健康教育】

（一）幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。（二）積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素。（三）告知病人飲酒與胰腺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性。（四）告訴病人維持低脂肪飲食和少量多餐進(jìn)食方式的意義。第49頁/共80頁（五）告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項(xiàng)。（六）指導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人進(jìn)行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥。（七）注意腹部體征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)就診。（八）出院后4～6周，避免舉重物和過度疲勞。（九）避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。第50頁/共80頁課后思考題：為什么胰腺炎病人止痛不用嗎啡？第51頁/共80頁1、急性水腫性胰腺炎最基本的治療法是A抗生素B.手術(shù)治療C.禁食補(bǔ)液D.糖皮質(zhì)激素E.抑酞酶第52頁/共80頁2、胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)是

A.上腹疼痛

B.進(jìn)行性黃疸C.消化道癥狀

D.乏力和消瘦

E.上腹部腫塊第53頁/共80頁3、外科急腹癥患者在沒有確診之前嚴(yán)格執(zhí)行的四禁不包括

A.禁用嗎啡類止痛劑

B.禁飲食

C.禁服瀉藥

D.禁插胃管

E.禁止灌腸第54頁/共80頁.4、患者男，45歲。因大量飲酒出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛3小時(shí)來院就診，為減少輕疼痛患者的常見體位是A.平臥位B.半臥位C.頭低足高位D.端坐臥位E.彎腰屈膝側(cè)臥位第55頁/共80頁5.患者女，40歲。胰腺癌術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)心慌、出冷汗，測(cè)血糖為3.2mmol/L，護(hù)士正確的處理是A.加快輸液B.輸注血液C.補(bǔ)充葡萄糖D.減慢輸液E.增加胰島素用量第56頁/共80頁6、患者男，37歲。飽餐飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性劇痛并向左肩、腰背部放射，伴惡心、嘔吐10小時(shí)，擬診為急性胰腺炎。為明確診斷最重要的檢查是A.外周血象B.腹腔穿刺C.胰腺B超D.血淀粉酶E.X線胸腹聯(lián)合透視第57頁/共80頁7、患者男，45歲?；技毙砸认傺兹朐骸＝?jīng)非手術(shù)治療病情好轉(zhuǎn)準(zhǔn)備出院。下列好轉(zhuǎn)的陳述中，提示好轉(zhuǎn)對(duì)自身保健原則理解有誤的是A.“我每天飯量要減少，分四五次吃”B.“我要少吃油膩的食物”C.“每天一杯紅酒有助于我康復(fù)”D.“我的飲食節(jié)律必須規(guī)律，食物以蔬菜為主”E.“我應(yīng)檢查一下，有膽道的疾病要盡早治療”第58頁/共80頁8、患者女，56歲，診斷胰頭癌入院。住院行胰頭十二指腸切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)高血糖。出院飲食指導(dǎo)原則正確的是A.低脂、低糖、低蛋白B.高脂、低糖、高蛋白C.高脂、低糖、低蛋白D.低脂、低糖、高維生素E.低脂、高糖、高維生第59頁/共80頁謝謝ThankYou第60頁/共80頁第十四節(jié)

胰腺癌病人的護(hù)理

第61頁/共80頁

胰腺癌是消化道一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%~3%。包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺襄腺癌，胰頭癌約占70-80%胰腺癌概念第62頁/共80頁

胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為