外科黃疸的學(xué)習(xí)材料

外科黃疸的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共80頁(yè)內(nèi)容1.黃疸的基本概念3.黃疸的分類與發(fā)生機(jī)制2.膽紅素在肝臟中的代謝4.黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查5.黃疸的其他診斷檢查

6.黃疸的治療第2頁(yè)/共80頁(yè)毛細(xì)膽管肝血竇Herring管和膽管細(xì)胞第3頁(yè)/共80頁(yè)

指由于膽紅素代謝障礙,使血清中膽紅素含量增高,并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征黃疸Jaundice注意：皮膚黃染受人種膚色影響第4頁(yè)/共80頁(yè)膽紅素的來(lái)源衰老紅細(xì)胞

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶第5頁(yè)/共80頁(yè)膽紅素的正常來(lái)源

每日生成膽紅素約200~250mg80~90%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞而來(lái)

10~20%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素，shuntbilirubin）

-骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)

-過(guò)氧化氫酶

-過(guò)氧化物酶

-細(xì)胞色素

-肌紅蛋白第6頁(yè)/共80頁(yè)膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Alb膽紅素第7頁(yè)/共80頁(yè)膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官第8頁(yè)/共80頁(yè)兩種膽紅素的比較

非結(jié)合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結(jié)合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合

不易與重氮試劑反應(yīng)

易與重氮試劑反應(yīng)第9頁(yè)/共80頁(yè)結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×膽紅素在腸管中的變化第10頁(yè)/共80頁(yè)黃疸的分類：依發(fā)生部位部位機(jī)制原因肝前性

膽紅素生成過(guò)多溶血性肝性處理膽紅素能力下降肝細(xì)胞性肝后性膽紅素排泄障礙梗阻性第11頁(yè)/共80頁(yè)黃疸分類：依黃疸性質(zhì)

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸混合性黃疸

第12頁(yè)/共80頁(yè)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸阻塞性黃疸黃疸分類：性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系肝細(xì)胞肝內(nèi)、外肝前第13頁(yè)/共80頁(yè)黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過(guò)多性黃疸非結(jié)合膽紅素?cái)z入肝細(xì)胞發(fā)生障礙性黃疸肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙性黃疸結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸第14頁(yè)/共80頁(yè)黃疸分類：依膽紅素類型

主要為非結(jié)合膽紅素增高癥生成過(guò)多

-溶血

-無(wú)效的紅細(xì)胞生成肝細(xì)胞的攝取功能受損

-Gilbert綜合征（I型）

-某些藥物（如膽囊造影劑）膽紅素的結(jié)合功能受損（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低）

-Gilbert綜合征（Ⅱ型）

-Crigler-Najjar綜合征

-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟（新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸）

-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制

-暫時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥

-母乳性黃疸

第15頁(yè)/共80頁(yè)非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高

-病毒性肝炎結(jié)合膽紅素增高肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷）

-家族性或遺傳性

-慢性特發(fā)性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、Rotor

綜合征）

-良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥

-妊娠期膽汁淤積性黃疸

-獲得性異常

-病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥

-藥物性肝內(nèi)膽汗淤積癥肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）黃疸分類：依膽紅素類型（Ⅱ）第16頁(yè)/共80頁(yè)衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來(lái)源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

黃疸的分類肝細(xì)胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性第17頁(yè)/共80頁(yè)非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原第18頁(yè)/共80頁(yè)非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)尿液

尿膽紅素尿膽原糞便

糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素第19頁(yè)/共80頁(yè)非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原炎癥、腫瘤、結(jié)石阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)血液總膽紅素結(jié)合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素第20頁(yè)/共80頁(yè)衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來(lái)源與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正?；驕p少尿膽原正常或減少體循環(huán)尿膽素膽紅素陽(yáng)性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正?；驕p少膽紅素增加尿膽元光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)非酯型膽紅素增加酯型膽紅素排泌障礙膽汁淤積性黃疸逆流入血黃疸肝細(xì)胞破損第21頁(yè)/共80頁(yè)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝內(nèi)膽汁淤積第22頁(yè)/共80頁(yè)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制第23頁(yè)/共80頁(yè)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制第24頁(yè)/共80頁(yè)第25頁(yè)/共80頁(yè)各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發(fā)燒、疲乏、食欲減退結(jié)石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深第26頁(yè)/共80頁(yè)膚色飲食、藥物病程體征的影響因素第27頁(yè)/共80頁(yè)黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法血清膽紅素的測(cè)定血清肝酶譜的檢測(cè)血、尿常規(guī)的檢查有無(wú)黃疸確定類型確定類型第28頁(yè)/共80頁(yè)血清膽紅素的測(cè)定結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素重氮試劑偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素＝第29頁(yè)/共80頁(yè)膽紅素測(cè)定的意義

實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來(lái)鑒別診斷黃疸?類型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝細(xì)胞型17.1-17120%-50%

阻塞性>171>50%第30頁(yè)/共80頁(yè)血清肝酶譜的檢測(cè)反映肝細(xì)胞損害反映膽汁淤積肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)第31頁(yè)/共80頁(yè)血液常規(guī)檢驗(yàn)（Routine

BloodTest）球型紅細(xì)胞鐮刀型紅細(xì)胞瘧原蟲血細(xì)胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規(guī)檢驗(yàn)有助于溶血性黃疸的診斷第32頁(yè)/共80頁(yè)尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷第33頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)診斷病例（Case）醫(yī)生如何運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)他們進(jìn)行診斷？王某某，男，２６歲，出差2月回家，突感乏力，發(fā)燒，在家休息，3日后出現(xiàn)皮膚黃染來(lái)院就診。李某某，女，６５歲，右上腹疼痛近1月，近日發(fā)熱，疼痛加劇，皮膚黃染伴瘙癢，被家人送來(lái)急診。周某之子，男，３天，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，精神不振，轉(zhuǎn)兒科治療。張某，女，32歲，為美容吃大量水果（廣柑），發(fā)現(xiàn)皮膚漸漸變黃，來(lái)美容科就診。第34頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的選擇肝功能試驗(yàn)血液常規(guī)檢查尿液成份分析第35頁(yè)/共80頁(yè)黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白第36頁(yè)/共80頁(yè)影像學(xué)檢查ImagingTest

B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

第37頁(yè)/共80頁(yè)肝穿刺活檢LiverBiopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變

第38頁(yè)/共80頁(yè)肝損害病毒藥物溶血膽汁淤積肝硬化膽結(jié)石腫瘤黃疸病因診斷機(jī)制圖血常規(guī)、溶血特檢肝功能檢查肝炎病毒標(biāo)志物

肝纖譜腫瘤標(biāo)志物第39頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（共同特征）

血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過(guò)85.5μmol/L，非結(jié)合膽紅素在75%以上外周血紅細(xì)胞顯著減少尿膽原呈強(qiáng)陽(yáng)性尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損傷，也可呈陽(yáng)性血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞第40頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（特殊異常）

血紅蛋白尿或尿潛血陽(yáng)性含鐵血黃素尿紅細(xì)胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽(yáng)性（自身免疫性溶血性貧血）酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）第41頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝細(xì)胞性黃疸肝功能試驗(yàn)血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高，以結(jié)合膽紅素為主反映肝細(xì)胞功能的試驗(yàn)表現(xiàn)異常尿二膽試驗(yàn)?zāi)蚰懠t素陽(yáng)性尿膽原一般呈陽(yáng)性特殊異常肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+）自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌）第42頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性非溶血性黃疸血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者：Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征等血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征溴磺酞鈉（BSP）試驗(yàn)有潴留尿膽紅素陽(yáng)性Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影其他肝功能正常

第43頁(yè)/共80頁(yè)圖Dubin-Johnson綜合征KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223廣泛細(xì)胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積腹腔鏡下“黑肝”（“blackLiver”）第44頁(yè)/共80頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高。尿膽原，完全阻塞性黃疸時(shí)為陰性；不完全阻塞性黃疸時(shí)常減少血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高

第45頁(yè)/共80頁(yè)超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾病？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤膽汁淤積的診斷步驟第46頁(yè)/共80頁(yè)

黃疸病人的診療路徑病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小膽管不擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽道梗阻無(wú)膽道梗阻無(wú)否第47頁(yè)/共80頁(yè)診斷和鑒別診斷（1）病史年齡性別飲食和營(yíng)養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境家庭史用藥史

輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

第48頁(yè)/共80頁(yè)診斷和鑒別診斷（2）體格檢查

-黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度

-肝臟

-膽囊腫大

-脾腫大灰色或白色糞便尿液顏色皮膚黃色瘤淋巴結(jié)腫大腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）心動(dòng)過(guò)緩（阻塞性黃疸）第49頁(yè)/共80頁(yè)診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時(shí)間BSP試驗(yàn)血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查第50頁(yè)/共80頁(yè)梗阻性黃疸的主要特點(diǎn)病史

-腹痛

-發(fā)熱，寒戰(zhàn)

-膽道手術(shù)史

-年齡較大體檢

-高熱

-腹部壓痛

-腹部觸及包塊

-腹部疤痕實(shí)驗(yàn)室檢查

-血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出

-凝血酶原時(shí)間正常或應(yīng)用維生素K后正常

-血清淀粉酶增高第51頁(yè)/共80頁(yè)膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn)病史

-厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀

-已知感染接觸史

-接受血制品，靜脈吸毒

-接觸已知肝毒素

-家族性黃疸史體檢

-腹水

-肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、

Kayser-Fleischer環(huán)）

-撲翼樣震顫、腦病實(shí)驗(yàn)室檢查

-血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出

-凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常

-血液化驗(yàn)提示特定肝病第52頁(yè)/共80頁(yè)淤膽型肝炎

（毛細(xì)膽管炎型肝炎）

較長(zhǎng)期（≥2～4個(gè)月）肝內(nèi)梗阻性黃疸皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT↑

第53頁(yè)/共80頁(yè)表兩型Gilbert綜合征比較I型Ⅱ型最早發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)期常在30歲內(nèi)生后不久，或10歲內(nèi)慢性黃疸家族史約20%-30%約60%癥狀可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良體征輕度黃疸，偶有輕度肝大顯著黃疸常規(guī)肝功能試驗(yàn)正常正常膽囊造影正常正常肝組織檢查通常正常，有時(shí)可見輕度結(jié)構(gòu)改變正常病程良好，血清膽紅素濃度可間歇波動(dòng)良好，血清膽紅素濃度無(wú)明顯波動(dòng)體內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素形成在正常范圍減少肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性在正常范圍降低第54頁(yè)/共80頁(yè)表先天性非溶血性疸鑒別表Gilbert綜合征Dubin-Johnson綜合征Rotor綜合征黃疸家族史多有較少常有遺傳常染色體顯性常染色體隱性常染色體顯性黃疸起病年齡多在15~20歲出現(xiàn)常在30歲以內(nèi)常在20歲以內(nèi)黃疸發(fā)作隱潛，不知不覺波動(dòng)，無(wú)癥狀性黃疸隱潛，不知不覺波動(dòng)，偶可為癥狀性黃疸隱潛，不知不覺動(dòng)，無(wú)癥狀性黃疸癥狀常無(wú)癥狀屢有消化道癥狀常無(wú)癥狀肝腫大無(wú)或輕度腫大常有常有血清總膽工素多在85μmol/L以上50-170μmol/L50-120μmol/L尿膽紅素陰性陽(yáng)性陽(yáng)性尿中糞卟啉總量正?；蚵栽雒黠@增多尿中糞卟啉I型明顯增加占總量90%以上輕度增加尿中糞卟啉Ⅲ型減少輕度增加BSP試驗(yàn)正常45min后出現(xiàn)第二個(gè)高峰明顯潴留ICP試驗(yàn)正常正常明顯潴留口服膽囊造影正常不顯影正常肝活體組織檢查正常有異常色素沉著正常第55頁(yè)/共80頁(yè)總結(jié)發(fā)病機(jī)制

形成機(jī)制：3個(gè)原因（溶血、肝損、阻塞）

鑒別方法：3個(gè)方面（體征、化驗(yàn)、影像）實(shí)驗(yàn)室檢查

膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度

血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向

血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸第56頁(yè)/共80頁(yè)識(shí)黃魔直膽色素特占強(qiáng)間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃第57頁(yè)/共80頁(yè)

臥床或適當(dāng)休息適當(dāng)保肝，輸液低脂、低糖、清淡易消化飲食補(bǔ)充脂溶性維生素等勤洗澡和換衣服被子和衣服不要過(guò)厚一般對(duì)癥治療第58頁(yè)/共80頁(yè)退黃藥物：中藥

茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過(guò)改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對(duì)于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……第59頁(yè)/共80頁(yè)

誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥第60頁(yè)/共80頁(yè)

在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源性膽汁酸鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽汁酸鹽競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對(duì)肝細(xì)胞的損害減少可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用治療劑量一般為每日13～15mg/kg保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA)第61頁(yè)/共80頁(yè)

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用肝病時(shí)內(nèi)源性S