急性下消化道出血處理指南

急性下消化道出血處理指南當前1頁，總共32頁。診療過程中的疑惑

下消化道出血患者：1.是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉劑？2.要不要做腸鏡檢查，什么時機做，怎么準備腸道？3.面對不同病因，如何選擇內鏡下的治療方式？4.……當前2頁，總共32頁。StrateLL,GralnekIM.ACGClinicalGuideline:ManagementofPatientsWithAcuteLowerGastrointestinalBleeding[J].AmJGastroenterol2016,111(5):755當前3頁，總共32頁。Contents概述1病因2臨床表現(xiàn)與診斷3治療（指南解讀）4當前4頁，總共32頁。概述下消化道出血（Lowergastrointestinalbleeding，LGIB）：是回盲部以遠的消化道出血。約占全部消化道出血的20%。急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血:超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性、栗樣大便，可見肉眼可見鮮血。

當前5頁，總共32頁。病因引起下消化道出血的病因很多臨床上以痔、肛裂最常見其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等當前6頁，總共32頁。病因（續(xù)）當前7頁，總共32頁。病因（續(xù)）當前8頁，總共32頁。病因（續(xù)）當前9頁，總共32頁。病因當前10頁，總共32頁。病因Dieulafoy病引起下消化道劇烈出血當前11頁，總共32頁。

下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

便血

出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)

當前12頁，總共32頁。下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？病史詢問和體格檢查判斷出血的原因便后滴血，且與糞便不相混雜，多見于內痔、肛裂；便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等

當前13頁，總共32頁。

如何處理下消化道出血？

解讀急性下消化道出血處理指南

當前14頁，總共32頁。指南的主要內容初步評估結腸鏡檢查與治療早期復發(fā)性出血重復進行結腸鏡非結腸鏡檢查外的其他干預措施預防下消化道出血的復發(fā)當前15頁，總共32頁。初步評估（1）評估及危險分層

進行病史詢問、體格檢查及相關實驗室檢查以評估患者出血的嚴重程度，對出血部位和誘因進行預估，并立即進行血流動力學復蘇（強烈推薦，極低質量）。

當患者出現(xiàn)便血合并血流動力學不穩(wěn)定是可能存在上消化道出血，有必要進行上消化道內鏡檢查。當懷疑上消化道出血程度為中度時可進行鼻飼管進行抽血及灌洗（強烈推薦，低質量）。

當前16頁，總共32頁。預后差的危險因素包括：初步評估時患者存在血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動過速、低血壓及暈厥）、存在活動性持續(xù)性出血（直腸指診見血、反復出現(xiàn)不成形暗紅色血便）存在合并癥、年齡>60歲有憩室或血管擴張病史實驗室檢查存在貧血或肌酐升高（強烈推薦，低質量）。

當前17頁，總共32頁。初步評估（2）血流動力學復蘇（補液+輸血）

對于血流動力學不穩(wěn)定和/或懷疑持續(xù)性出血的患者，需在內鏡檢查及治療前給予靜脈補液以維持正常的血壓和心率（強烈推薦，極低質量）

對于血紅蛋白低于70g/L（存在合并癥，特別是缺血性心臟病的患者閾值應為90g/L）應推遲內鏡檢查，首先給予濃縮紅細胞糾正貧血（有條件推薦，低質量）當前18頁，總共32頁。初步評估（3）抗凝藥物應用的處理意見

對于正在使用抗凝藥物的患者，需進行包括血液科、心內科、神經(jīng)內科和消化內科在內的多學科會診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉劑以平衡出血和血栓形成的風險（強烈推薦，極低質量）在使用抗凝藥物逆轉劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉劑時，若INR值介于1.5~2.5之間可考慮進行內鏡下止血治療。當患者INR>2.5，需考慮在行內鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉劑（有條件推薦，極低質量）。

對于嚴重出血且需要進行內鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小板輸注以維持血小板計數(shù)至少為50x109/L（有條件推薦，極低質量）。

當前19頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療（1）結腸鏡檢查作為診斷工具

幾乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用結腸鏡檢查作為初始診斷工具（強烈推薦，極低質量）。

結腸鏡檢查過程中，進鏡和退鏡時均需仔細檢查結腸粘膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進行觀察。內鏡醫(yī)師需進境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質量）。當前20頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療（2）腸道準備

對于血流動力學穩(wěn)定的患者，需進行充分的腸道準備后行腸鏡檢查，可以在腸鏡檢查3~4小時前予以4~6L聚乙二醇電解質溶液（和爽），當排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準備充分，在未進行腸道準備的情況下不推薦進行腸鏡檢查（強烈推薦，極低質量）。

對于存在持續(xù)性出血，無法耐受口服腸道準備劑的高危患者可考慮行鼻飼管插管以便易化進行腸道準備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風險（有條件推薦，極低質量）。當前21頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療（3）腸鏡檢查的時間

對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動力學復蘇后進行快速的結腸清洗并進行腸道準備，在24h內完成結腸鏡檢查，這對于提高診斷率及擴大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質量）。對于不存在高風險臨床特征的患者、不存在嚴重合并癥的患者以及存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結腸清潔后進行結腸鏡檢查（有條件推薦，極低質量）當前22頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療（4）內鏡下止血治療

時機：

當高危患者在內鏡檢查時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時進行內鏡下止血治療，活動性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強烈推薦，低質量）。

當前23頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療（4）內鏡下止血治療

方式：噴灑止血藥注射藥物電凝止血光凝止血氬氣止血微波止血止血夾止血套扎止血

當前24頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療方式推薦：

憩室出血：建議使用鉗夾術，比熱傳導直接接觸式(電凝)的止血方式更安全，比套扎術更容易操作，特別是出血部位位于右半結腸時（有條件推薦，低質量）。

當前25頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療

腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進行1:10000或1:20000稀釋，用來對活動性出血病灶進行初步控制以改善內鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其他機械性或直接熱傳導性止血保證止血效果（強烈推薦，極低質量）。當前26頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療

息肉切除術后出血：機械性止血或接觸性熱傳導(電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強烈推薦，低質量）。

當前27頁，總共32頁。結腸鏡檢查與治療

擴張的血管出血：推薦進行非接觸式氬離子凝固術（APC）治療（有條件推薦，低質量）。當前28頁，總共32頁。

早期復發(fā)性出血重復進行腸鏡檢查

經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進行腸鏡檢查，必要時行腸鏡下治療（強烈推薦，極低質量）當前29頁，總共32頁。非結腸鏡檢查外的其他干預措施（介入+外科手術）

對于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，但進行積極的血容量復蘇仍有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無法耐受腸道準備，不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查（血管造影、CTA）及治療（有條件推薦，極低質量）。對于持續(xù)性出血的高?；颊咝柽M行外科會診。在其他治療方式無效情況下并且充分考慮了出血部位、嚴重程度以及其他合并癥，調整止血方案后仍無效的情況下可考慮外科手術治療。需注意要對在切除前需對出血部位進行反復精準定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導致術后持續(xù)性出血或出血復發(fā)（有條件推薦，極低質量）。

當前30頁，總共32頁。預防下消化道出血的復發(fā)有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴張的患者，應避免使用非阿司匹林的非甾體類消炎藥（強烈推薦，低質量）。對于以診斷為高危心血管疾病的同時具有下消化道出血的患者，若阿司匹林作為二級預防措施應繼續(xù)使用，但應避免阿司匹林作為一級預防措施使用（強烈推薦，低質量）。對于在進行口服二聯(lián)或非阿司匹林單藥抗血小板治療的患者，非阿司匹林抗血小板單藥需盡快恢復使用，并進