多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制(簡)

什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。當(dāng)前1頁，總共53頁。泛耐藥菌（PDR）是指對除多粘菌素外的所有臨床上可獲得抗菌藥物均耐藥。比如泛耐藥不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、炭青霉烯、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類均等耐藥。

當(dāng)前2頁，總共53頁。衛(wèi)生部要求加強(qiáng)監(jiān)測的多重耐藥菌株

1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐萬古腸球菌）3)ESBLs（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌）(如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等)4)耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB））（碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南等)5)多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和腸桿菌科細(xì)菌。當(dāng)前3頁，總共53頁。多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；我國細(xì)菌耐藥形勢異常嚴(yán)峻當(dāng)前4頁，總共53頁。我國細(xì)菌耐藥形勢異常嚴(yán)峻醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。當(dāng)前5頁，總共53頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選當(dāng)前6頁，總共53頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播當(dāng)前7頁，總共53頁。預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？當(dāng)前8頁，總共53頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（）重點要點一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度當(dāng)前9頁，總共53頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（）重點要點二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作當(dāng)前10頁，總共53頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（）重點要點三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力當(dāng)前11頁，總共53頁。當(dāng)前12頁，總共53頁。超級細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌當(dāng)前13頁，總共53頁。痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備當(dāng)前14頁，總共53頁。呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染傷口的定植和感染皮膚的定植感染部位當(dāng)前15頁，總共53頁。多耐藥菌感染防控要點

當(dāng)前16頁，總共53頁。耐藥菌傳播途徑接觸傳播：最主要的傳播途徑,直接、間接、物體表面空氣傳播(研究較少)飛沫傳播

(傳播距離1m)蟲媒傳播？通過交通工具包括旅游遠(yuǎn)距離傳播綜合途徑當(dāng)前17頁，總共53頁。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）：洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。當(dāng)前18頁，總共53頁?？刂漆t(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)的方法

洗手當(dāng)前19頁，總共53頁。手消液擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!當(dāng)前20頁，總共53頁?？剖医ㄖ季謽?biāo)準(zhǔn)

配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。醫(yī)院感染重點科室和重點部位必須采用非手接觸式水龍頭開關(guān)，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手消毒裝置（洗手液和快速手消毒劑）1套。當(dāng)前21頁，總共53頁。手衛(wèi)生設(shè)施：重癥監(jiān)護(hù)病房等重點部門應(yīng)配備非手動式洗手設(shè)備醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%手衛(wèi)生依從性：100%手衛(wèi)生方法正確率：100%當(dāng)前22頁，總共53頁。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征WHO推薦的手衛(wèi)生5個關(guān)鍵時刻

“二前三后”

接觸患者前清潔或無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者物品后當(dāng)前23頁，總共53頁。

接觸隔離當(dāng)前24頁，總共53頁。接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。當(dāng)前25頁，總共53頁。接觸隔離的要求個人防護(hù)用品：手套、隔離衣、口罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表面……當(dāng)前26頁，總共53頁。何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。當(dāng)前27頁，總共53頁。何時開始隔離？何時解除隔離？患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2-3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。當(dāng)前28頁，總共53頁。何時開始隔離？何時解除隔離？隔離標(biāo)志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；藍(lán)色為接觸傳播的隔離。當(dāng)前29頁，總共53頁。監(jiān)測程序

臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似、定植或感染患者采集相應(yīng)感染部位標(biāo)本并立即送檢住院醫(yī)師填寫多重耐藥病人登記表，下接觸隔離醫(yī)囑通知護(hù)士長（護(hù)士）病人一覽表及床頭卡上有隔離標(biāo)識執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及實施相應(yīng)消毒隔離措施責(zé)任護(hù)士填寫該病人多重耐藥登記表。醫(yī)生根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用抗菌藥物，必要時請相關(guān)科室會診若需到其他科室診療，工作人員陪同，并告知有關(guān)科室采取相應(yīng)隔離預(yù)防措施。

當(dāng)前30頁，總共53頁。發(fā)生耐藥后醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施醫(yī)務(wù)人員接觸患者前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生或手消毒感染患者的診療器械保持清潔，使用后及時消毒穿戴必要的防護(hù)用品，使用后棄置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，并貼有警示標(biāo)識；護(hù)目鏡清洗、消毒移置隔離病室，同種病原體感染可收治一室；當(dāng)前31頁，總共53頁?；颊咭挥[表中有標(biāo)示實施分組診療護(hù)理實施床旁換藥使用后器械置于雙層包裝袋內(nèi)，并貼有警示標(biāo)識，放入密閉容器內(nèi)由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理；患者周圍環(huán)境、物品保持清潔、及時消毒限制患者的活動范圍臨床癥狀減輕或消失，應(yīng)及時送檢相應(yīng)標(biāo)本連續(xù)二—三次陰性解除隔離終末消毒病室及患者使用的器具物品當(dāng)前32頁，總共53頁。洗必泰洗浴當(dāng)前33頁，總共53頁。洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生率減少抗生素的使用當(dāng)前34頁，總共53頁。盡量使用鎖骨下靜脈當(dāng)前35頁，總共53頁。最大無菌屏障當(dāng)前36頁，總共53頁。覆蓋透氣透明無菌貼膜填寫更換時間、操作人姓名當(dāng)前37頁，總共53頁。保持三通鎖閉的清潔

污染清潔當(dāng)前38頁，總共53頁。VAP預(yù)防措施的證據(jù)據(jù)統(tǒng)計：仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率：仰臥23％半臥5％39預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度當(dāng)前39頁，總共53頁?？咕幬锕芾懋?dāng)前40頁，總共53頁。加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于80％。嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。當(dāng)前41頁，總共53頁。加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。當(dāng)前42頁，總共53頁。降階梯治療是基于以下的原理，即對于危重病患者最好的治療方案是應(yīng)用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應(yīng)當(dāng)盡快使用對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導(dǎo)致的高病死率。當(dāng)前43頁，總共53頁。短時間內(nèi)（即24至72小時）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌敏感性，就可能對治療方案進(jìn)行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時甚至可以停用抗生素。同時，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抗生素療程不必要的延長，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。當(dāng)前44頁，總共53頁。耐藥菌株抗生素選擇

當(dāng)前45頁，總共53頁。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

首選萬古霉素敏感性較高的抗生素：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素等（本院）耐藥率較高的抗生素：青霉素、苯唑青霉素、阿奇霉素、克林霉素等（本院）當(dāng)前46頁，總共53頁。治療萬古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物

可選用利奈唑胺。當(dāng)前47頁，總共53頁。治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌(如：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等)：可選用加酶抑制劑：哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等

碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等（本院）耐藥率較高的抗生素：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、氨芐西林、頭孢曲松等（本院）當(dāng)前48頁，總共53頁。碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢

研究表明,在治療高度懷疑為ESBL+G-細(xì)菌感染時,