基底動脈尖綜合征

基底動脈尖綜合征1當前1頁，總共75頁。2

基底動脈尖綜合征(topofthebasilararterysyndrome,TOBS)是一種特殊類型的缺血性腦血管疾病。是腦后循環(huán)缺血的一種。由Caplan（美國著名神經病學家。所著《Caplan腦卒中：臨床實踐》是享譽世界的卒中名著）在1980年提出并命名。

一、概述當前2頁，總共75頁。3基底動脈尖位于以基底動脈頂端為中心的2cm范圍內5條血管開口的部位。5條血管即左右大腦后動脈,左右小腦上動脈和基底動脈頂端開口形成的一個“干”字型結構。一、概述當前3頁，總共75頁。4當前4頁，總共75頁。5一、概述由于該部位結構的特殊，導致了TOBS的臨床表現(xiàn)復雜多樣、早期診斷困難、病情兇險、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風險點！極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛?！斍?頁，總共75頁。6二、血管

眾所周知，基底動脈是腦部后循環(huán)的軸心。它是由兩側椎動脈在腦橋和延髓交界處匯合而成，位于腦橋腹側，貫穿其全程，并發(fā)出正中分支、旁正中分支、短旋支和長旋支。當前6頁，總共75頁。7二、血管后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation),又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈及其分支組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。當前7頁，總共75頁。8基底動脈的終末支為大腦后動脈(PCA），向中腦、丘腦、顳葉內側和枕葉供血。PCA分叉處的近端，基底動脈還發(fā)出小腦上動脈，向橋腦、中腦外側部和小腦上面供血。二、血管當前8頁，總共75頁。9當前9頁，總共75頁。10二、血管基底動脈頂端血管閉塞會出現(xiàn)其供血區(qū)域內的多發(fā)梗死，包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部，往往呈雙側對稱分布?；讋用}向丘腦、中腦供血的深穿支，其動脈分支細，側支循環(huán)差。故TOBS以丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見。當前10頁，總共75頁。11三、病因主要病因：心源性栓塞、動脈-動脈的栓塞。其他原因：血栓形成、動脈炎、椎動脈顱內段及基地動脈的迂曲等諸多原因。當前11頁，總共75頁。12椎動脈顱內段和基底動脈延長、迂曲時，血管內的血流緩慢，最容易受累的是遠端分支的微小血管，可造成供血不足；同時血流緩慢后，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脫落即造成血管阻塞。當前12頁，總共75頁。13四、臨床表現(xiàn)1、“波動性”意識障礙：發(fā)病過程中出現(xiàn)短暫的意識障礙。清醒后可回答問題及配合查體,然后又出現(xiàn)間斷性意識障礙發(fā)作。意識障礙由淺昏迷、嗜睡直至清醒,清醒后淡漠、緘默等等。偶有睡眠倒錯,突然發(fā)生又較快恢復。當前13頁，總共75頁。14

四、臨床表現(xiàn)睡眠障礙的原因可能是中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，同時丘腦旁正中區(qū)缺血梗死會導致睡眠紊亂；另一種可能的原因是基底動脈的近心端較遠心端為寬，栓子通過基底動脈近心端但不易栓塞基底動脈遠端。當前14頁，總共75頁。15

四、臨床表現(xiàn)2、瞳孔異常及眼球運動障礙：眼征是TOBS的重要癥狀之一！其機制為動眼神經核受損（此核相對較大，位于中腦上丘水平。形狀不規(guī)則。分三部分，外側核、正中核及E-W核）或動眼神經根受到壓迫牽拉時引起的眼球運動障礙。當前15頁，總共75頁。16四、臨床表現(xiàn)

動眼神經核或根受損的具體表現(xiàn):

眼球垂直注視麻痹：上丘水平眼球垂直運動中樞病變，會出現(xiàn)眼球垂直注視麻痹（Parinaudsyndrome;也稱為四疊體綜合征）;“一個半綜合征”：（一側腦橋背蓋部受累，患側眼球水平注視時既不能內收又不能外展；對側眼球水平注視時不能內收，可以外展但有水平眼震。）瞳孔異常：可表現(xiàn)為瞳孔形狀不規(guī)則、大小不等、對光反射遲鈍或消失當前16頁，總共75頁。17四、臨床表現(xiàn)3、眩暈常為首發(fā)癥狀之一：

眩暈常為本病的首發(fā)癥狀,因早期神經系統(tǒng)定位體征不典型,加之早期頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時機!這就是臨床風險點……當前17頁，總共75頁。18四、臨床表現(xiàn)4、肢體癱瘓程度輕

四肢輕癱或輕偏癱。基底動脈深穿支和大腦后動脈分支缺血或閉塞,導致大腦腳、丘腦梗死時可產生偏癱。是因為丘腦水腫影響內囊所致,為不完全癱瘓,恢復較快,而偏身感覺障礙持續(xù)時間較長。當前18頁，總共75頁。19四、臨床表現(xiàn)5、視覺障礙:

視物模糊、視野缺損、偏盲、全盲(單側或雙側枕葉梗死)；大腦腳性幻視癥狀(本病的特點之一，患者對幻覺內容大多能夠進行準確地言語表達,形象鮮明。有剖檢材料證實：此幻覺易發(fā)生在中腦梗死，主要影響大腦腳黑質、紅核和中腦導水管旁灰質及小腦上腳等）

當前19頁，總共75頁。20四、臨床表現(xiàn)6記憶障礙:

嚴重的不認識家人,此為顳葉內側受累所致，導致了邊緣系統(tǒng)內側回路中斷。7行為異常：丘腦損害則易出現(xiàn)人格改變、譫妄、睡眠障礙等。

當前20頁，總共75頁。21腦部CT、MRI檢查,顯示累及基底動脈尖部5條血管供血區(qū)的2個以上梗死灶。常見部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等。最大特征為雙側丘腦梗死,病灶位于丘腦中心部位,成蝶形、對稱性分布。五、影像學表現(xiàn)

當前21頁，總共75頁。22當前22頁，總共75頁。23五、影像學表現(xiàn)

眾所周知，幕下病灶,頭部CT不如MRI敏感;對于小腦病灶,MRI更有優(yōu)越性,所以MRI是TOBS最佳檢查手段!當前23頁，總共75頁。24當前24頁，總共75頁。25當前25頁，總共75頁。26當前26頁，總共75頁。27當前27頁，總共75頁。2877歲女性。“突發(fā)昏迷二小時”入院，死亡。當前28頁，總共75頁。2951歲男性?！巴话l(fā)頭暈伴視物模糊”3天入院。DWI提示雙側枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶，明顯好轉出院，目前仍抗凝治療中……當前29頁，總共75頁。30Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型。martin將TOBS分為4型:雙側背側丘腦型(意識障礙和眼肌麻痹)、枕葉顳葉型(視野缺損)、腦干上部型和小腦型。臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為，如何分型對治療沒有太大的意義，當出現(xiàn)以中腦和丘腦癥狀為核心表現(xiàn)時，影像學檢查發(fā)現(xiàn)該供血區(qū)有兩個或兩個以上部位出現(xiàn)梗死灶。應想到TOBS之可能。這是最要緊的！六、分型當前30頁，總共75頁。31七、TOBS的診斷:

急性起病,迅速出現(xiàn)基底動脈頂端所屬5條血管供血區(qū)的局限性腦功能缺失征象,影像學檢查見該供血區(qū)有兩個或兩個以上部位出現(xiàn)梗死灶，尤其是雙側對稱分布，加上某些背景因素的存在。當前31頁，總共75頁。32八、治療TOBS的病因與缺血性腦卒中一致,故治療應積極爭取溶栓,輔以抗凝、抗自由基、阻止鈣超載、抗纖、腦保護等多種途徑治療。動脈溶栓,效果最佳,后遺癥少；靜脈溶栓效果次之,后遺癥多;

未能溶栓者常預后不良。當前32頁，總共75頁。33八、治療1、一般治療（1）對所有留置導管的護理；（2）體溫控制；（3）監(jiān)測血糖濃度；（4）清潔呼吸道以避免肺部感染。當前33頁，總共75頁。34八、治療2、血流動力學處理血流動力學處理應以最大限度地減輕缺血性損傷為目標。通常情況下，腦自動調節(jié)功能維持腦血流量保持在55mL/100g/min的平均水平。生理條件下，當腦灌注壓在一定范圍內波動時，機體可以通過腦的小動脈和毛細血管平滑肌的代償性擴張或收縮來維持腦血流的相對穩(wěn)定，從而保證腦代謝的需要。這種現(xiàn)象稱為腦血流的自動調節(jié)(cerebralautoregulation,CA)。當前34頁，總共75頁。35八、治療CA的調控機制至今并不完全清楚。目前有4種學說解釋CA功能的生理機制：1、肌源性學說：1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學者承認并應用。此學說認為，血管內壓力增加時，血管平滑肌收縮，CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應；2、代謝學說：認為CBF的減少能刺激腦釋放出一些致舒張物質，CBF增加。而代謝產物減少時，CBF隨之減少；3、神經源性學說：認為腦血管周圍分布的植物神經纖維在CA中起一定的作用；4、內皮細胞源性學說：晚近有研究者認為在CA的調節(jié)中某些內皮因素發(fā)揮著重要作用，如NO等。當前35頁，總共75頁。36八、治療

正常Bayliss效應的上限為MAP100-130mmHg,下限為50-80mmHg，當MAP在這個范圍內波動時，腦血流會維持不變。但MAP一旦超過Bayliss上限，腦血流會線性升高，出現(xiàn)腦的過度灌注，腦腫脹。一旦MAP低于Bayliss下限時，腦血流則呈線性下降，出現(xiàn)腦缺血癥狀。當前36頁，總共75頁。37當前37頁，總共75頁。38八、治療

由上述可知，TOBS早期不需要對高血壓進行處理，除非患者有終末器官受損的征象，如高血壓腦病、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭或急性腎功能衰竭等；

但是在準備溶栓治療時，應考慮對血壓進行控制。當前38頁，總共75頁。39中華神經科雜志2015.04發(fā)表的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的推薦意見

：(1)準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。八、治療當前39頁，總共75頁。40(3)卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。八、治療當前40頁，總共75頁。41八、治療3、呼吸系統(tǒng)處理由于腦干缺血患者經常出現(xiàn)下位腦神經受累和意識水平下降，因此氣道的早期評價和處理至關重要。當前41頁，總共75頁。42八、治療一般來說，意識水平下降（Glasgow昏迷量表評分＜8分），應考慮機械通氣。應盡可能避免使用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥以避免影響神經功能的評價。當前42頁，總共75頁。434、溶栓治療

動脈內溶栓治療實際上，TOBS目前還缺乏來自大樣本、隨機臨床試驗的資料。但是從近期發(fā)表的一些報道看，平均治療時間為8－48h，總體病死率從46％－75％降至26％－60％。八、治療當前43頁，總共75頁。44八、治療《中國指南2014》指出：“后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經驗，但也應盡早進行,避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))”。

當前44頁，總共75頁。45八、治療國家衛(wèi)計委腦防委在正式發(fā)布的《腦卒中防治系列指導規(guī)范》中指出：前循環(huán)：動脈溶栓在發(fā)病6小時內，機械取栓及血管成形術在發(fā)病8小時內；后循環(huán)：動脈溶栓可延長至發(fā)病24小時內，進展性卒中機械取栓可在影像學指導下，酌情延長治療時間…當前45頁，總共75頁。46八、治療

靜脈溶栓治療《中國指南2014》指出：目前有關PCI溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究。國外2011有文獻報告：與前循環(huán)梗死相比，后循環(huán)梗死患者靜脈溶栓后其顱內出血風險偏低。基底動脈閉塞的溶栓治療時間窗更長，對梗死后再出血也更有耐受力。國內有小樣本研究報告：認為后循環(huán)梗死可以有6h甚至更長的時間窗以獲得更多的靜脈溶栓機會?！斍?6頁，總共75頁。47八、治療

動靜脈聯(lián)合溶栓：靜脈溶栓的優(yōu)勢是簡單易行，給藥迅速；動脈溶栓的優(yōu)勢是在病變局部可達到更高的血藥濃度，提高閉塞血管的再通率；因此在臨床上可以把兩種方式結合應用，一方面不延長溶栓治療的時間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。2015.07.06《規(guī)范》當前47頁，總共75頁。48當進行靜脈溶栓或動脈溶栓時，應遵循下述總體指導方針：（1）發(fā)病后3－12h并且呈波動性病程的患者應考慮動脈溶栓治療；（2）盡管有過溶栓后即刻使用抗凝治療的成功報道，但考慮到出血并發(fā)癥的風險，推薦在溶栓后最初24h內避免全身抗凝治療。八、治療當前48頁，總共75頁。49八、治療5、其他治療抗凝治療:缺血性腦卒中急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。國外資料認為：抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消。心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。

《中國指南2014》

當前49頁，總共75頁。50八、治療《中國指南2014》推薦意見：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))…

當前50頁，總共75頁。51八、治療抗血小板治療：

(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d(I級推薦，A級證據(jù))，急性期后可改為預防劑量(50～325mg／d)；(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))；(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。當前51頁，總共75頁。52八、治療氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達莫在急性基底動脈閉塞治療中的作用還不清楚。《中國指南2014》當前52頁，總共75頁。53八、治療降纖治療：藥物種類較多，應用多年，但至今說法不一?！吨袊改?014》推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；當前53頁，總共75頁。54八、治療腦保護：是指應用某些藥物和技術措施，對腦缺血缺氧病理生理過程中各關鍵環(huán)節(jié)逐項、早期采取針對性措施。延長神經元的存活時間，促進腦可逆性損害的恢復。當前54頁，總共75頁。55腦缺血缺氧的病理生理

(一)代謝障礙

正常腦細胞內貯存的糖原、氧和ATP極少，腦組織一旦停止血供氧供時，在6-7秒內可利用氧即消耗殆盡，5分鐘內腦內ATP耗盡。腦細胞內的能量匱乏是腦缺血缺氧損傷的始動因素，并由此引起一系列改變：當前55頁，總共75頁。56腦缺血缺氧的病理生理細胞膜泵功能障礙，不能維持細胞內外離子自體穩(wěn)定。K+逸出細胞外；Na+、Cl-和Ca2+進入細胞內，細胞內滲透壓增高，細胞水腫。當前56頁，總共75頁。57缺血缺氧達一定時限，特別是再灌注損傷,多種內源性損傷因子將導致血腦屏障（BBB）受損，腦的毛細血管滲透性增加,引起血管源性水腫（往往在起病后1--3小時出現(xiàn)，24小時達高峰,持續(xù)72小時左右甚至更長）。由于腦是一細胞密集型單位,最終均為混合性水腫。腦缺血缺氧的病理生理當前57頁，總共75頁。58腦缺血缺氧的病理生理這時，突觸前囊泡貯存的谷氨酸（GLu），天門冬氨酸（ASP）等興奮性神經遞質（EAA）大量釋放。EAA既可直接引起神經元毒性，又能激活EAA的四種亞受體，進一步加重腦損害。當前58頁，總共75頁。59腦缺血缺氧的病理生理(二)細胞內Ca2+超載與遲發(fā)性神經元死亡（Dlayedneuronaldeath,DND）細胞內Ca2+超載是缺血、缺氧再灌注造成DND的主要原因之一。是細胞死亡的最后共同途徑（finalcommonpathway）,也是所謂腦缺血缺氧“級聯(lián)反應”的觸發(fā)點。所以，Ca2+內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞是細胞死亡的重要機制和關鍵因素之一。當前59頁，總共75頁。60腦缺血缺氧的病理生理(三)腦缺血缺氧與自由基自由基廣泛存在于生物體內，生理情況下處在生成和清除平衡狀態(tài)，不損害機體而具有毒物降解作用。生物體內的自由基有超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）和羥自由基（OH）等。當前60頁，總共75頁。61腦缺血缺氧的病理生理自由基失平衡是腦缺血缺氧損傷過程中的最基本特征之一。再灌注后，體內產生自由基過多并清除不足,就會造成自由基的堆積，從而攻擊生物膜,產生大量的脂質過氧化物及其降解產物（MDA）等。不僅影響細胞的正常生理活動,而且造成細胞的結構和功能受損。尤其是O2-過多可造成血管內皮細胞損傷,血腦屏障遭到破壞,產生血管源性腦水腫。當前61頁，總共75頁。62腦缺血缺氧的病理生理(四)腦缺血缺氧時乳酸蓄積的作用再灌注后,葡萄糖不能充分氧化,無氧酵解作用增強,造成腦組織內的乳酸蓄積,不但直接加重神經元的結構損害,也損害腦血管的內皮細胞,使之出現(xiàn)腫脹,導致血管狹窄。乳酸性酸中毒還會降低紅細胞的變形性,使血粘度增加,參與血管痙攣機制等等。是一個值得重視的問題。當前62頁，總共75頁。63腦缺血缺氧的病理生理(五)腦缺血缺氧后腦微循環(huán)障礙腦缺血缺氧發(fā)生后,腦微循環(huán)可被破壞，腦微血管發(fā)生阻塞。即使大血管恢復血供，也無血流通過,稱“無再流”（no-reflow）現(xiàn)象。研究認為，毛細血管內皮損害是其主要原因。當前63頁，總共75頁。64腦缺血缺氧的病理生理(六)細胞凋亡與缺血缺氧腦損傷細胞凋亡是不同于壞死的一種細胞死亡形式，是細胞在基因啟動指導下的主動性死亡。兩者在病理形態(tài)、生化改變、檢測方法、發(fā)生機制和意義各不相同。研究提示它可能與遲發(fā)性神經元丟失有關?！珡哪壳暗馁Y料看，凋亡在缺血缺氧腦損傷中出現(xiàn)的機制仍屬推測性的，缺乏直接證據(jù)。

當前64頁，總共75頁。65腦缺血缺氧的病理生理

由上述可知，近20多年來國內外學者針對腦缺血缺氧損傷的各種病理生理、生化途徑進行了大量的研究。焦點集中在細胞、分子水平的病理機制上。

然而迄今為止，尚未能透徹其全貌。人工維持有效的呼吸、循環(huán)，最后因腦死亡而搶救失敗的病例不勝枚舉。當前65頁，總共75頁。66八、治療有上述可知，腦保護的關鍵環(huán)節(jié)為：改善CBF；降低腦代謝率；矯正乳酸的蓄集；抑制及清除自由基；穩(wěn)定Ca2+內環(huán)境；控制腦水腫；改善腦的微循環(huán)。…當前66頁，總共75頁。67八、治療首先是病因治療:原發(fā)病的程度決定了腦損害的預后。頭位,15°～30°有利于顱內靜脈回流，呼吸更接近生理狀態(tài)。研究表明,頭位每增高10°,ICP平均下降0.13kPa。當前67頁，總共75頁。68八、治療低溫療法:低溫是近年來研究較多且效果肯定的一種腦保護措施，其保護機制十分廣泛。主要有降低腦代謝率